หน้าที่และประเภทของผู้จัดการกรณีและปัญหา

รูปภาพ Tetra Images / Getty

บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้มอบหมายให้คุณเป็นผู้จัดการกรณีหรือไม่? คุณถูกผู้จัดการเคสในโรงพยาบาลหรือ บริษัท สุขภาพที่บ้านมองเห็นหรือไม่? คุณเป็นพยาบาลที่ต้องการเป็นผู้จัดการเคสหรือไม่?

หากคุณไม่แน่ใจว่าตัวจัดการเคสทำอะไรทำไมคุณถึงต้องมีหรือไม่ว่าคุณต้องการจะเป็นหนึ่งหรือไม่นี่คือข้อมูลบางส่วนที่สามารถช่วยได้

หน้าที่ความรับผิดชอบ

ขั้นแรกคุณควรทราบว่าตัวจัดการเคสทำอะไรขึ้นอยู่กับการตั้งค่าที่พวกเขาทำงาน ตัวอย่างเช่นผู้จัดการรายกรณีที่ทำงานให้กับ บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านจะให้บริการที่แตกต่างจากผู้จัดการกรณีที่ บริษัท ประกันสุขภาพ บริษัท ประกันค่าสินไหมทดแทนของคนงานหรือโรงพยาบาล

อย่างไรก็ตามมีบางสิ่งที่สอดคล้องกันในบทบาทการจัดการเคสทั้งหมด

การจัดการรายกรณีเกี่ยวข้องกับการประเมินความต้องการของลูกค้าและการเชื่อมโยงลูกค้ารายนั้นกับบริการและทรัพยากรที่มีอยู่ ด้วยเหตุนี้ผู้จัดการกรณีจึงทำงานเป็นผู้อำนวยความสะดวกแทนที่จะเป็นผู้ให้บริการลูกค้า

โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเงื่อนไขทางการแพทย์เรื้อรังการจัดการรายกรณีอาจส่งผลให้ผลลัพธ์ของผู้ป่วยดีขึ้นการปฏิบัติตามคำแนะนำทางการแพทย์ที่ดีขึ้นและการจัดการตนเองของผู้ป่วยที่ดีขึ้นแม้ว่าจะมีข้อ จำกัด สำหรับผลกระทบที่การจัดการรายกรณีจะมีได้ นี่คือตัวอย่างบางส่วนของสิ่งที่ผู้จัดการกรณีดำเนินการในการตั้งค่าต่างๆ

ผู้จัดการกรณีโรงพยาบาล

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลมักจะเป็นพยาบาลที่ทำทั้งการทบทวนการใช้ประโยชน์และการวางแผนจำหน่าย การทบทวนการใช้ประโยชน์เกี่ยวข้องกับการตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์และได้รับในสภาพแวดล้อมที่ถูกต้อง

การวางแผนการจำหน่ายเป็นกระบวนการในการทำนายความต้องการทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องของผู้ป่วยหลังจากออกจากโรงพยาบาลและวางแผนเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้น ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลเป็นผู้เชี่ยวชาญในการจัดระเบียบความต้องการการดูแลที่ซับซ้อนตามช่วงเวลาและผู้ให้บริการ

บทบาทสำคัญประการหนึ่งของผู้จัดการกรณีโรงพยาบาลคือการประเมินแผนประกันสุขภาพของผู้ป่วยและทำงานร่วมกับผู้ประกันตนและผู้ให้บริการหลายรายเพื่อให้แน่ใจว่าได้รับการดูแลที่ดีที่สุดโดยมีภาระทางการเงินน้อยที่สุด

ตัวอย่างเช่นเป็นผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลที่ตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันสุขภาพของผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วย

ผู้จัดการเคสจะตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ประกันตนมีข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นในการอนุมัติการจ่ายเงินสำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและดำเนินการเพื่อป้องกันการปฏิเสธการเคลมประกัน โดยทั่วไปผู้จัดการเคสของโรงพยาบาลจะติดต่อกับผู้จัดการเคสของ บริษัท ประกันสุขภาพทุกวันหรือทุกสองสามวัน

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลยังเป็นผู้ที่จัดให้ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมบ้านจากพยาบาลที่มาเยี่ยมหลังจากออกจากโรงพยาบาลหรือได้รับการฟื้นฟูโรคหลอดเลือดสมองอย่างเข้มข้นจากสถานพักฟื้นผู้ป่วยใน ผู้จัดการรายกรณีจะช่วยผู้ป่วยเลือก บริษัท สุขภาพที่บ้านที่อยู่ในเครือข่ายและจะรับเป็นผู้ป่วย

นอกจากนี้ผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลอาจเจรจาผลประโยชน์ความคุ้มครองระหว่างผู้ประกันสุขภาพผู้ให้บริการและผู้ป่วย

ตัวอย่างเช่นสมมติว่าผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระดูกเรื้อรังมีสุขภาพแข็งแรงพอที่จะกลับบ้านและได้รับยาปฏิชีวนะกลับบ้านในช่วงสามสัปดาห์ถัดไป อย่างไรก็ตามนโยบายการประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมยาหรืออุปกรณ์ทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับการดูแลตามบ้าน

ผู้จัดการกรณีอาจลงเอยด้วยการเจรจากับร้านขายยา บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้าน บริษัท ประกันสุขภาพและผู้ป่วย ในบางกรณีผู้ป่วยอาจต้องจ่ายค่าใช้จ่ายบางส่วน แต่จะน้อยกว่าค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล ด้วยการเจรจากับทุกฝ่ายผู้จัดการกรณีสามารถช่วยลดต้นทุนลงได้

ผู้จัดการกรณีสุขภาพที่บ้าน

ผู้จัดการรายกรณีการดูแลสุขภาพที่บ้านแตกต่างจากผู้จัดการกรณีของโรงพยาบาลตรงที่ผู้จัดการมักจะให้การดูแลโดยตรง นอกจากนี้ผู้จัดการกรณีจะประสานงานบริการของสมาชิกคนอื่น ๆ ในทีมดูแลสุขภาพและผู้ดูแลสื่อสารกับ บริษัท ประกันสุขภาพสื่อสารกับแพทย์ของผู้ป่วยและดูแลพยาบาลที่มาเยี่ยมและผู้ช่วยด้านสุขภาพที่บ้านคนอื่น ๆ ที่ให้การสนับสนุน

ด้วยข้อมูลจากผู้ป่วยและครอบครัวผู้จัดการกรณีการดูแลสุขภาพที่บ้านจะพัฒนาแผนการดูแลผู้ป่วยและนำเสนอต่อแพทย์ของผู้ป่วยเพื่อขออนุมัติขั้นสุดท้าย ผู้จัดการกรณีจะประสานงานการดำเนินการตามแผนกับลูกค้าและผู้ให้บริการและปรับแต่งแผนเมื่อจำเป็น

ในขณะที่ผู้จัดการกรณีสุขภาพที่บ้านมักเป็นพยาบาล แต่หลายคนไม่ได้เป็นเช่นนั้น ดังนั้นจึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องพิจารณาว่า บริษัท สุขภาพที่บ้านที่คุณว่าจ้างให้บริการพยาบาลหรือความช่วยเหลือขั้นพื้นฐานที่บ้านหรือไม่

ผู้จัดการคดีประกันสุขภาพ

ผู้จัดการเคสของ บริษัท ประกันสุขภาพจะได้รับข้อมูลจากผู้จัดการเคสของโรงพยาบาล บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านสำนักงานแพทย์นักสังคมสงเคราะห์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ผู้จัดการกรณีอาจไปเยี่ยมผู้ป่วยในโรงพยาบาลทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผู้ประกันตนและสถานที่

เป้าหมายของการจัดการกรณีประกันสุขภาพคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์การดูแลที่มีคุณภาพและการดูแลนั้นได้รับการส่งมอบอย่างมีประสิทธิภาพและประหยัดที่สุด ผู้จัดการเคสยังคาดการณ์ความต้องการด้านการดูแลสุขภาพในอนาคตของผู้ป่วยและพยายามวางกลไกเพื่อตอบสนองความต้องการเหล่านั้นอย่างมีประสิทธิภาพที่สุด

ใน บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งงานอาจมุ่งเน้นไปที่โรคเรื้อรังที่เฉพาะเจาะจง ตัวอย่างเช่นหากทำงานร่วมกับผู้ติดเชื้อเอชไอวีผู้จัดการเคสจะตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้รับยารายเดือนอย่างถูกต้องได้รับการปฏิบัติที่เหมาะสมที่สุดมีกำหนดการตรวจเลือดเป็นประจำและมีการบันทึกผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนใด ๆ เพื่อให้ประสานงานกับผู้ให้บริการได้

ภายในบริบทนี้ข้อบกพร่องใด ๆ ในการจัดการรายกรณีอาจส่งผลกระทบโดยตรงและอาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

การเป็นผู้จัดการเคส

การจัดการรายกรณีมักทำโดยพยาบาล แต่ก็ไม่เสมอไป ผู้เชี่ยวชาญประเภทอื่นอาจให้บริการจัดการเคสทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการตั้งค่า ตัวอย่างเช่นผู้ที่ให้บริการจัดการกรณีในสถานบำบัดการใช้สารเสพติดอาจมีพื้นฐานในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการใช้สารเสพติด ไม่ใช่เรื่องแปลกที่นักสังคมสงเคราะห์ทางการแพทย์จะจัดการรายกรณี

ผู้จัดการรายกรณีของโรงพยาบาลต้องมีใบอนุญาตหรือใบรับรองในสาขาวิชาด้านสุขภาพหรือบริการมนุษย์ (เช่นการพยาบาลหรืองานสังคมสงเคราะห์) และมีประสบการณ์ภาคสนาม 12 ถึง 24 เดือนก่อนที่จะได้รับการรับรองอย่างเป็นทางการ

หากคุณต้องการเป็นผู้จัดการรายกรณีคุณจะต้องเข้าใจข้อกำหนดด้านการศึกษาใบอนุญาตและการรับรองในรัฐของคุณและสำหรับองค์กรเฉพาะที่คุณต้องการทำงาน (เช่น บริษัท ประกันโรงพยาบาลการดูแลสุขภาพที่บ้าน บริษัท ฯลฯ ) ในกรณีส่วนใหญ่คุณจะต้องมีพื้นฐานในสาขาเช่นการพยาบาลหรืองานสังคมสงเคราะห์ แต่ข้อมูลเฉพาะจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับงานที่คุณกำลังมองหา

วิชาชีพพื้นฐานเหล่านั้นมีข้อกำหนดการออกใบอนุญาตของตนเองดูแลโดยคณะกรรมการทางการแพทย์ของรัฐและหน่วยงานกำกับดูแล เนื่องจากการออกใบอนุญาตทางการแพทย์เป็นแบบรัฐต่อรัฐสิ่งนี้อาจซับซ้อนขึ้นหากองค์กรที่จ้างผู้จัดการกรณีมีลูกค้าในหลายรัฐ ตัวอย่างเช่นผู้จัดการกรณีพยาบาลต้องรักษาใบอนุญาตการพยาบาลของตนในทุกสถานะที่ให้บริการ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขอบเขตขององค์กรที่จ้างผู้จัดการเคสพยาบาลซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการได้รับใบอนุญาตหลายรัฐหรือมีส่วนร่วมในข้อตกลงแบบหลายรัฐซึ่งรัฐยอมรับใบอนุญาตการพยาบาลที่รัฐอื่นให้ไว้

นอกเหนือจากการศึกษาพื้นฐานและใบอนุญาตวิชาชีพแล้วรัฐและนายจ้างส่วนใหญ่จะต้องได้รับการรับรองในการจัดการรายกรณี ตัวอย่างเช่นคุณอาจต้องได้รับการรับรอง CCM (Certified Case Manager) จาก Commission for Case Manager Certification หรือใบรับรอง ACM (Accredited Case Manager) จาก American Case Management Association

หากคุณเป็นนักสังคมสงเคราะห์การรับรองของคุณอาจเป็น Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) หรือ Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM) ซึ่งสามารถขอรับได้จาก National Association of Social Workers (โปรดทราบว่า Commission for Case Manager Certification และ National Association of Social Workers มีข้อตกลงการทำงานร่วมกันที่อนุญาตให้นักสังคมสงเคราะห์สามารถสอบใบรับรอง CCMC ได้โดยไม่มีค่าธรรมเนียมเพิ่มเติม)

คุณจะต้องเข้าใจอย่างชัดเจนเกี่ยวกับข้อกำหนดด้านการศึกษาประสบการณ์ใบอนุญาตและการรับรองสำหรับงานที่คุณกำลังมองหาเนื่องจากจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐและจากงานหนึ่งไปอีกงานหนึ่ง

ตาม PayScale ผู้จัดการเคสพยาบาลโดยเฉลี่ยในสหรัฐอเมริกามีรายได้ $ 72,655 / ปี แต่สำหรับผู้จัดการเคสที่ไม่ใช่พยาบาลเงินเดือนเฉลี่ยมักจะต่ำกว่าโดยรายได้เฉลี่ยโดยรวมของผู้จัดการเคสทางการแพทย์อยู่ที่ ประมาณ $ 50,550 ณ ปลายปี 2020