ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพคืออะไร?

ผู้ให้บริการทางการแพทย์ ได้แก่ แพทย์และพยาบาล แต่ยังรวมถึงร้านขายยาโรงพยาบาลห้องปฏิบัติการคลินิกและหน่วยงานอื่น ๆ อีกมากมาย

รูปภาพ Kemal Yildirim / Getty

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพคือบุคคลหรือ บริษัท ที่ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสำหรับคุณ กล่าวอีกนัยหนึ่งผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณดูแลคุณ

บางครั้งคำว่า "ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ" ถูกใช้เพื่ออ้างถึงแผนประกันสุขภาพอย่างไม่ถูกต้อง แต่การประกันสุขภาพแตกต่างจากการดูแลสุขภาพ แผนประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณสำหรับบริการที่พวกเขามอบให้กับคุณโดยถือว่าบริการนั้นครอบคลุมและคุณได้ปฏิบัติตามหน้าที่รับผิดชอบในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของคุณ

เก็ตตี้อิมเมจ

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพคือใคร?

ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณอาจคุ้นเคยมากที่สุดคือแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) หรือผู้เชี่ยวชาญที่คุณเห็นเมื่อคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์เฉพาะบางอย่าง แต่มีผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภท บริการด้านการดูแลสุขภาพทุกประเภทที่คุณอาจต้องการนั้นจัดหาโดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพบางประเภท

นี่คือตัวอย่างบางส่วนที่ไม่ใช่แพทย์ของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ:

• นักกายภาพบำบัดที่ช่วยให้คุณหายจากอาการบาดเจ็บที่หัวเข่า
• บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านที่ให้บริการพยาบาลที่มาเยี่ยมคุณ
• บริษัท อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งให้ออกซิเจนในบ้านหรือรถเข็นของคุณ
• ร้านขายยาของคุณ
• ห้องปฏิบัติการที่รวบรวมและประมวลผลการตรวจเลือดของคุณ
• สิ่งอำนวยความสะดวกในการถ่ายภาพที่สแกนแมมโมแกรมรังสีเอกซ์และการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI)
• นักบำบัดการพูดที่ทำงานร่วมกับคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณสามารถกลืนอาหารได้อย่างปลอดภัยหลังเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
• คลินิกศัลยกรรมผู้ป่วยนอกที่คุณทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ใหญ่
• ห้องปฏิบัติการพิเศษที่ตรวจดีเอ็นเอของคุณ
• ศูนย์ดูแลเร่งด่วนหรือคลินิกแบบวอล์กอินในศูนย์การค้าใกล้บ้านคุณ
• โรงพยาบาลที่คุณรับการดูแลผู้ป่วยใน (หรือในบางกรณีผู้ป่วยนอก)

ทำไมจึงมีความสำคัญ

นอกเหนือจากความชอบส่วนตัวของคุณเกี่ยวกับผู้ให้บริการที่คุณอยากดูแลคุณแล้วการเลือกผู้ให้บริการของคุณก็สำคัญด้วยเหตุผลด้านการเงินและการประกันภัย

แผนสุขภาพส่วนใหญ่มีเครือข่ายผู้ให้บริการเครือข่ายเหล่านี้เป็นกลุ่มของผู้ให้บริการที่ตกลงที่จะให้บริการแก่สมาชิกของแผนสุขภาพในราคาส่วนลดและเป็นไปตามมาตรฐานคุณภาพที่ บริษัท ประกันของคุณกำหนด แผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายแทนที่จะใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ในความเป็นจริงองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) และองค์กรผู้ให้บริการ แต่เพียงผู้เดียว (EPO) มักจะไม่จ่ายเงินสำหรับบริการที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่อยู่นอกเครือข่ายยกเว้นในกรณีที่ต้องการลดหย่อน

องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) และแผนสุขภาพของจุดบริการ (POS) ในระดับที่น้อยกว่ามักจะจ่ายค่าดูแลโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามพวกเขาสร้างแรงจูงใจให้คุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขาโดยเรียกเก็บเงินค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมและ / หรือการประกันภัยเหรียญที่สูงขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

หากคุณชอบแพทย์หรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ แต่พวกเขาไม่ได้อยู่ในเครือข่ายกับแผนสุขภาพของคุณคุณมีทางเลือก ในช่วงหน้าต่างการลงทะเบียนถัดไปที่เปิดอยู่คุณสามารถเปลี่ยนไปใช้แผนสุขภาพที่รวมไว้ในเครือข่ายได้ (อาจจะพูดง่ายกว่าทำขึ้นอยู่กับตัวเลือกที่มีให้คุณหากคุณลงทะเบียนในความคุ้มครองที่นายจ้างให้ไว้ตัวเลือกของคุณจะถูก จำกัด โดยตัวเลือกที่นายจ้างมีให้หากคุณซื้อความคุ้มครองของคุณเองใน ตลาดรายบุคคล / ครอบครัวทางเลือกของคุณจะถูก จำกัด โดยตัวเลือกแผนและประเภทความคุ้มครองที่ บริษัท ประกันมีให้ในพื้นที่ของคุณ)

นอกจากนี้คุณยังสามารถอุทธรณ์แผนสุขภาพของคุณเพื่อขอให้ครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายนี้ราวกับว่าเป็นการดูแลในเครือข่าย แผนสุขภาพของคุณอาจยินดีที่จะทำเช่นนี้หากคุณอยู่ระหว่างการรักษาที่ซับซ้อนซึ่งได้รับการดูแลหรือจัดการโดยผู้ให้บริการรายนี้หรือหากผู้ให้บริการของคุณเป็นทางเลือกเดียวในท้องถิ่นในการให้การรักษาที่คุณต้องการ

อีกเหตุผลหนึ่งที่แผนของคุณอาจอนุญาตคือหากคุณสามารถแสดงแผนได้ว่าเหตุใดผู้ให้บริการของคุณจึงเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าสำหรับบริการนี้มากกว่าผู้ให้บริการในเครือข่าย

ตัวอย่างเช่นคุณมีข้อมูลคุณภาพที่แสดงว่าศัลยแพทย์คนนี้มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดน้อยกว่าศัลยแพทย์ในเครือข่ายหรือไม่? คุณสามารถแสดงให้เห็นได้หรือไม่ว่าศัลยแพทย์คนนี้มีประสบการณ์ในการทำหัตถการที่หายากและซับซ้อนของคุณมากกว่าอย่างเห็นได้ชัด?

หากศัลยแพทย์ในเครือข่ายทำตามขั้นตอนที่คุณต้องการเพียงหกครั้ง แต่ศัลยแพทย์นอกเครือข่ายของคุณทำสัปดาห์ละสองครั้งเป็นเวลาสิบปีคุณมีโอกาสที่จะโน้มน้าวผู้รับประกันภัยของคุณ หากคุณสามารถโน้มน้าวแผนสุขภาพของคุณได้ว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายนี้อาจช่วยประหยัดเงินได้ในระยะยาวคุณอาจชนะการอุทธรณ์ของคุณได้

วิธีหลีกเลี่ยงการเรียกเก็บเงินจากยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจ

ค่ายอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ไม่ได้พูดอะไรในเรื่องนี้ (เช่นพวกเขาถูกส่งโดยรถพยาบาลไปยังแผนกฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดซึ่งไม่ได้อยู่ในเครือข่ายกับประกันของพวกเขา แผน) หรือเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาในสถานบริการในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาหรือบริการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย

ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับการผ่าตัดหัวเข่าที่โรงพยาบาลในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณและพบในภายหลังว่าผู้จัดหาอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานซึ่งโรงพยาบาลใช้ในการจัดหาไม้ค้ำยันและไม้ค้ำยันของคุณไม่ได้ทำสัญญากับแผนประกันของคุณ

ดังนั้นนอกเหนือจากการที่คุณต้องจ่ายเงินนอกเครือข่ายให้ได้สูงสุดตามแผนสุขภาพของคุณแล้วคุณยังอาจต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับอุปกรณ์พยุงเข่าและไม้ค้ำยันวอล์คเกอร์หรือวีลแชร์ที่คุณลงเอยด้วย ศัลยกรรม.

ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับกลุ่มผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการดูแลทางการแพทย์มากเท่าไหร่คุณก็สามารถเตรียมตัวได้ดีขึ้นอย่างน้อยก็ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน รัฐจำนวนมากขึ้นได้ผ่านกฎหมายเพื่อ จำกัด ความเสี่ยงของผู้ป่วยในการเรียกเก็บเงินที่สมดุลในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการบางรายในสถานที่ที่กำหนดไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายประกันที่ทำสัญญากับสถานบริการ

และกฎระเบียบของรัฐบาลกลางมีผลบังคับใช้ในปี 2018 ซึ่งมีผลบังคับใช้กับแผนสุขภาพที่ซื้อในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพซึ่งให้ความคุ้มครองเล็กน้อยเมื่อผู้ป่วยต้องเสียเงินในการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ

แผนการแลกเปลี่ยนจำเป็นต้องใช้ค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายจากผู้ให้บริการเสริม (เช่นผู้ให้บริการที่เป็นส่วนเสริมของผู้ให้บริการหลักที่ดำเนินการตามขั้นตอน) ต่อค่าใช้จ่ายในเครือข่ายของผู้ป่วยในค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายเว้นแต่ผู้ประกันตน แจ้งให้ผู้ป่วยทราบอย่างเพียงพอเพื่อแจ้งให้ทราบว่าพวกเขาจะต้องเผชิญกับค่าบริการนอกเครือข่าย

แต่ผู้ป่วยยังคงต้องรับผิดชอบในการชำระค่าบริการนอกเครือข่ายและกฎระเบียบไม่จำเป็นต้องมีค่าใช้จ่ายใด ๆ สำหรับค่าใช้จ่ายเหล่านั้น

ตัวอย่างเช่นพิจารณาแผนโดยหักค่าใช้จ่ายในเครือข่าย 5,000 ดอลลาร์และวงเงิน 7,000 ดอลลาร์สำหรับค่าใช้จ่ายในเครือข่าย ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเล็กน้อยซึ่งมีค่าใช้จ่าย $ 4,000 หลังจากส่วนลดที่เจรจากับเครือข่ายของ บริษัท ประกัน แต่รวมถึงการเรียกเก็บเงินเพิ่มเติม 1,500 ดอลลาร์จากวิสัญญีแพทย์นอกเครือข่าย

ผู้ป่วยจะต้องจ่ายเงินค่าวิสัญญีแพทย์ แต่เงินจำนวน 5,500 ดอลลาร์จะถูกนำไปใช้ในวงเงินที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสำหรับปีนี้ซึ่งหมายความว่าเขาจะต้องใช้จ่ายอีก 1,500 ดอลลาร์เท่านั้นก่อนที่ประกันของเขาจะเริ่มจ่ายเงินทั้งหมดที่เขาได้รับความคุ้มครอง ค่าใช้จ่ายในเครือข่ายเต็มจำนวน

สิ่งนี้ให้ความคุ้มครองในระดับหนึ่ง แต่ก็ไม่ได้ไปไกลเท่าที่ผู้สนับสนุนผู้บริโภคเสนอในแง่ของการปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ บางรัฐได้จัดการปัญหาด้วยตัวเอง แต่ในหลาย ๆ รัฐการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจยังคงเป็นเรื่องปกติและแผนกลุ่มผู้ประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎของรัฐบาลกลางมากกว่ากฎของรัฐ คนส่วนใหญ่ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างจะได้รับการลงทะเบียนในแผนประกันตนเองและกฎระเบียบของรัฐจะไม่ใช้กับแผนเหล่านี้

ดังนั้นโดยทั่วไปยิ่งคุณถามคำถามล่วงหน้ามากเท่าไหร่คุณก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น สอบถามเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในเครือข่ายประกันภัยของผู้ให้บริการที่อาจปฏิบัติต่อคุณไม่ว่าทางตรงหรือทางอ้อมเช่นเดียวกับกรณีที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานนักรังสีวิทยาและห้องปฏิบัติการ

สอบถามโรงพยาบาลหรือคลินิกว่ามีตัวเลือกผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือไม่ในแต่ละกรณีและระบุความปรารถนาของคุณที่จะใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายโปรดทราบว่า "ผู้ให้บริการ" ทำได้ดีกว่าแพทย์ที่ดูแลการดูแลของคุณ