การเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือจะเกิดขึ้นหลังจากที่คุณชำระค่าลดหย่อนการประกันภัยแบบเหรียญหรือการชำระเงินร่วมกันและ บริษัท ประกันภัยของคุณได้จ่ายเงินทุกอย่างที่จำเป็นต้องจ่ายให้กับค่ารักษาพยาบาลของคุณ หากยังมียอดค้างชำระในใบเรียกเก็บเงินนั้นและแพทย์หรือโรงพยาบาลคาดว่าคุณจะต้องชำระยอดนั้นคุณจะถูกเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ
มานพพิมพ์สิทธิ์ / EyeEm / Getty Imagesการเรียกเก็บเงินตามกฎหมายหรือไม่?
บางครั้งก็ถูกกฎหมายและบางครั้งก็ไม่เป็นเช่นนั้น ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และกฎหมายประกันภัยของรัฐของคุณ
ผิดกฎหมาย
โดยทั่วไปการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลผิดกฎหมาย:
- เมื่อคุณมี Medicare และคุณกำลังใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ยอมรับการมอบหมายของ Medicare
- เมื่อคุณมี Medicaid และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของคุณมีข้อตกลงกับ Medicaid
- เมื่อแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณมีสัญญากับแผนสุขภาพของคุณและเรียกเก็บเงินจากคุณมากกว่าที่สัญญาอนุญาต
ในแต่ละกรณีข้อตกลงระหว่างผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและ Medicare, Medicaid หรือ บริษัท ประกันภัยของคุณมีข้อที่ห้ามไม่ให้มีการเรียกเก็บเงินตามยอดดุล
ตัวอย่างเช่นเมื่อโรงพยาบาลลงทะเบียนกับ Medicare เพื่อดูผู้ป่วย Medicare ต้องตกลงที่จะยอมรับอัตราที่ต่อรองของ Medicare ซึ่งรวมถึงการหักลดหย่อนและ / หรือการชำระเงินประกันเหรียญของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน นี้เรียกว่ายอมรับการมอบหมายงาน Medicare.
กฎหมาย
โดยปกติการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลจะถูกต้องตามกฎหมาย:
- เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพนั้นไม่มีความสัมพันธ์หรือสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ (รวมถึง Medicare หรือ Medicaid)
- เมื่อคุณได้รับบริการที่ไม่ครอบคลุมในนโยบายการประกันสุขภาพแม้ว่าคุณจะได้รับบริการเหล่านั้นจากผู้ให้บริการที่มีสัญญากับแผนสุขภาพของคุณก็ตาม
กรณีแรก (ผู้ให้บริการที่ไม่มีความสัมพันธ์กับผู้ประกันตน) เป็นเรื่องปกติหากคุณขอการดูแลนอกเครือข่ายแผนประกันสุขภาพของคุณ ขึ้นอยู่กับว่าแผนของคุณมีโครงสร้างอย่างไรแผนอาจครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนนอกเครือข่ายในนามของคุณ แต่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของผู้รับประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน พวกเขาสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือแม้ว่าจะมีจำนวนมากกว่าโคเพย์นอกเครือข่ายหรือหักลดหย่อนตามแผนของคุณก็ตาม (แผนสุขภาพบางอย่างโดยเฉพาะ HMOs และ EPO ไม่ครอบคลุมบริการนอกเครือข่ายที่ไม่ฉุกเฉินเลยซึ่งหมายความว่าแผนเหล่านี้จะไม่ครอบคลุมแม้แต่บางส่วนของการเรียกเก็บเงินหากคุณเลือกที่จะไปนอกเครือข่ายของแผน)
การเข้ารับบริการที่ไม่ครอบคลุมอาจเกิดขึ้นได้เช่นหากคุณได้รับขั้นตอนการทำเครื่องสำอางที่ไม่ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์ ในกรณีนี้คุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดและผู้ประกันตนของคุณจะไม่ต้องการให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ตัดส่วนใดส่วนหนึ่งของใบเรียกเก็บเงิน - การเรียกร้องจะถูกปฏิเสธ
เนื่องจากการประกันสุขภาพอยู่ภายใต้การควบคุมของแต่ละรัฐกฎหมายของรัฐอาจมีผลต่อการเรียกเก็บเงินตามกฎหมายหรือไม่และเมื่อใด บางรัฐมีกฎหมายเฉพาะเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินคงเหลือโดยทั่วไปในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีทางเลือกอื่นที่สมเหตุสมผลซึ่งจะไม่ส่งผลให้มีการเรียกเก็บเงินคงเหลือ
กองทุนเครือจักรภพมีแหล่งข้อมูลมากมายที่มีรายละเอียดเกี่ยวกับกฎหมายของรัฐเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินแบบ "เซอร์ไพรส์" ซึ่งเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือเมื่อผู้ป่วยเห็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจในสถานที่ในเครือข่าย
และตามที่อธิบายไว้ด้านล่างกฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับใหม่จะห้ามการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือในปี 2022 เพื่อปกป้องผู้คนจากยอดเงินคงเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉินและเมื่อผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดำเนินการให้บริการในสถานที่ในเครือข่าย
ยอดคงเหลือในการเรียกเก็บเงินทำงานอย่างไร
เมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์โรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของผู้ประกันตนของคุณ (หรือหากคุณมี Medicare จากผู้ให้บริการที่เลือกไม่รับ Medicare โดยสิ้นเชิงซึ่งหาได้ยาก แต่มีผลบังคับใช้ ในบางกรณี) ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้ตามต้องการ
เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณไม่ได้ต่อรองอัตราใด ๆ กับผู้ให้บริการรายนั้นจึงไม่ได้ผูกพันตามสัญญากับแผนสุขภาพของคุณ
Medicare จำกัด การเรียกเก็บเงิน
หากคุณมี Medicare และแพทย์ของคุณเป็นผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วม แต่ไม่ได้เลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงคุณอาจถูกเรียกเก็บเงินมากกว่าจำนวน Medicare ที่อนุญาตสำหรับบริการที่คุณได้รับถึง 15% (บางรัฐกำหนดขีด จำกัด ล่าง)
สูงสุด 15% นี้เรียกว่าการ จำกัด การเรียกเก็บเงินและเป็นข้อ จำกัด ในการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือในบางกรณี หากแพทย์ของคุณเลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงพวกเขาจะไม่สามารถเรียกเก็บเงินจาก Medicare ได้เลยและคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการเยี่ยมชมของคุณ
หาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณตกลงที่จะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของการดูแลนอกเครือข่ายของคุณแผนสุขภาพจะไม่จ่ายเปอร์เซ็นต์ของสิ่งที่เรียกเก็บเงินจริง. แต่จะจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ของสิ่งที่กล่าวควรถูกเรียกเก็บเงินหรือที่เรียกว่าเป็นจำนวนที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียม
ตามที่คุณอาจคาดเดาจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมมักจะต่ำกว่าจำนวนเงินที่คุณเรียกเก็บจริง ยอดเงินคงเหลือมาจากช่องว่างระหว่างสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณบอกว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมและสิ่งที่แพทย์หรือโรงพยาบาลเรียกเก็บจริง
ตัวอย่าง
มาดูตัวอย่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่มีการประกันเหรียญ 20% สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลในเครือข่ายและการประกันภัยเหรียญ 40% สำหรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนอกเครือข่าย
ในสถานการณ์นี้เราจะสมมติว่าบุคคลนั้นมียอดหักลดหย่อนในเครือข่าย 1,000 ดอลลาร์และหักลดหย่อนนอกเครือข่าย 2,000 ดอลลาร์ในช่วงต้นปี (ดังนั้นตัวอย่างจึงดูเฉพาะการประกันภัยเหรียญ)
และเราจะสมมติว่าแผนด้านสุขภาพมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 6,000 เหรียญสำหรับการดูแลในเครือข่าย แต่ไม่มีการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย:
การเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือจะเกิดขึ้นเมื่อใด
ในสหรัฐอเมริกาการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลมักเกิดขึ้นเมื่อคุณได้รับการดูแลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณหรือไม่ยอมรับอัตรา Medicare หรือ Medicaid เป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
หากคุณมี Medicare และแพทย์ของคุณได้เลือกที่จะไม่ใช้ Medicare โดยสิ้นเชิงคุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายบิลทั้งหมดด้วยตัวคุณเอง แต่ถ้าแพทย์ของคุณไม่ได้เลือกไม่รับ แต่ไม่ยอมรับการมอบหมายงานกับ Medicare (กล่าวคือไม่ยอมรับจำนวนเงินที่ Medicare จ่ายเป็นเงินเต็มจำนวน) คุณอาจถูกเรียกเก็บเงินได้ถึง 15% มากกว่าค่าใช้จ่ายที่อนุญาตของ Medicare นอกเหนือจากการชำระค่าประกันแบบหักลดหย่อนและ / หรือเหรียญ
เซอร์ไพรส์การเรียกเก็บเงิน
การได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเกิดขึ้นโดยไม่คาดคิดแม้ว่าคุณจะพยายามอยู่ในเครือข่ายก็ตาม สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้ในสถานการณ์ฉุกเฉิน - เมื่อคุณอาจไม่รู้ว่าคุณได้รับการรักษาที่ไหนหรือไม่มีเวลาไปสถานที่ในเครือข่ายหรือเมื่อคุณได้รับการปฏิบัติจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ทำงานใน - สิ่งอำนวยความสะดวกเครือข่าย
ตัวอย่างเช่นคุณไปโรงพยาบาลในเครือข่าย แต่นักรังสีวิทยาที่อ่านรังสีเอกซ์ของคุณไม่อยู่ในเครือข่าย ใบเรียกเก็บเงินจากโรงพยาบาลสะท้อนถึงอัตราในเครือข่ายและไม่อยู่ภายใต้การเรียกเก็บเงินที่สมดุล แต่นักรังสีวิทยาไม่มีสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณดังนั้นเขาจึงสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้ทุกอย่างที่ต้องการและมีอิสระในการเรียกเก็บเงิน (ขึ้นอยู่กับ กฎของรัฐและของรัฐบาลกลางต่างๆอธิบายไว้ด้านล่าง)
สถานการณ์ที่คล้ายกันเกิดขึ้นกับ:
- วิสัญญีแพทย์
- พยาธิวิทยา (แพทย์ห้องปฏิบัติการ)
- Neonatologists (แพทย์สำหรับทารกแรกเกิด)
- Intensivists (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วย ICU)
- Hospitalists (แพทย์ที่เชี่ยวชาญในผู้ป่วยในโรงพยาบาล)
- นักรังสีวิทยา (แพทย์ที่ตีความรังสีเอกซ์และการสแกน)
- แพทย์ ER
- บริการรถพยาบาลเพื่อพาคุณไปโรงพยาบาลโดยเฉพาะบริการรถพยาบาลทางอากาศซึ่งการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือเป็นเรื่องปกติที่น่ากลัว
- ผู้จำหน่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (บริษัท ที่ให้บริการไม้ค้ำยันรถเข็นวีลแชร์ ฯลฯ ที่ผู้คนต้องการหลังจากขั้นตอนทางการแพทย์)
นอกจากนี้ยังสามารถเกิดขึ้นได้กับบริการที่ได้รับจากผู้ให้บริการที่เลือกโดยบุคคลอื่นเช่นเมื่อคุณมีการตรวจ Pap smear หรือการตรวจชิ้นเนื้อในที่ทำงานของแพทย์หรือการเจาะเลือดโดยพยาบาลประจำบ้านของคุณ หากแพทย์หรือพยาบาลของคุณส่งตัวอย่างไปยังห้องปฏิบัติการนอกเครือข่ายห้องปฏิบัติการนั้นจะสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณได้
สถานการณ์การเรียกเก็บเงินสำหรับยอดดุลที่ "ประหลาดใจ" เหล่านี้สร้างความโกรธแค้นให้กับผู้ป่วยโดยเฉพาะซึ่งมักเชื่อว่าตราบใดที่พวกเขาเลือกสถานพยาบาลในเครือข่ายการดูแลทั้งหมดของพวกเขาจะอยู่ภายใต้เงื่อนไขในแผนสุขภาพของพวกเขา
เพื่อแก้ไขสถานการณ์นี้หลายรัฐได้ออกกฎการคุ้มครองผู้บริโภคที่ จำกัด การเรียกเก็บเงินตามยอดดุลที่น่าประหลาดใจสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าโดยทั่วไปกฎของรัฐจะใช้กับแผนสุขภาพที่รัฐควบคุมเท่านั้น แผนประกันตนเองซึ่งเป็นสิ่งที่นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ใช้อยู่ภายใต้การควบคุมของกฎหมายของรัฐบาลกลางภายใต้ ERISA และไม่อยู่ภายใต้กฎหมายของรัฐ (กฎของรัฐบาลกลางที่อธิบายไว้ด้านล่างมีผลบังคับใช้ในปี 2565 เพื่อจัดการกับการเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจ ทั่วประเทศทั้งแผนสุขภาพที่กำกับดูแลโดยรัฐและรัฐบาลกลาง)
ตัวอย่างเช่น:
- รัฐแอริโซนาออกกฎหมาย Senate Bill 1441 ในปี 2017 โดยใช้เวลาในปี 2019 และอนุญาตให้ผู้ป่วยที่ได้รับบิลยอดเงินแปลกใจ (จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ให้บริการในสถานที่ในเครือข่าย) จำนวน 1,000 ดอลลาร์ขึ้นไปเพื่อขออนุญาโตตุลาการ กระบวนการอนุญาโตตุลาการช่วยแก้ไขปัญหาระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์และ บริษัท ประกันภัยดังนั้นผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบต่อการเรียกเก็บเงินคงเหลือ
- นิวยอร์กได้ป้องกันผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจตั้งแต่ปี 2015
- แคลิฟอร์เนียประกาศใช้ AB72 ในปี 2559 ใช้กับแผนการที่ออกหรือต่ออายุในหรือหลังวันที่ 1 กรกฎาคม 2017 และป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยต้องจ่ายค่าบริการนอกเครือข่ายสำหรับการดูแลที่ได้รับในสถานบริการในเครือข่าย
- ฟลอริดาออกกฎหมาย HB221 ในปี 2559 กฎหมายคุ้มครองผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจในสถานการณ์ฉุกเฉินและในสถานการณ์ที่ผู้ป่วยต้องการการดูแลในสถานที่ในเครือข่ายจากนั้นได้รับการรักษาโดยไม่มีตัวเลือกอื่นโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายภายใน สิ่งอำนวยความสะดวก.
- มอนทาน่าได้ออกใบเรียกเก็บเงินหลายชุดเพื่อป้องกันผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการรถพยาบาลทางอากาศ
- รัฐเทนเนสซีออกกฎหมาย SB1869 ในปี 2018 กฎหมายกำหนดให้สถานพยาบาลต้องเปิดเผยต่อผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษรและก่อนการรักษาหากผู้ให้บริการทางการแพทย์รายใดในสถานพยาบาลไม่อยู่นอกเครือข่ายพร้อมกับการประกันผู้ป่วย และ บริษัท ประกันนอกเครือข่ายที่ทำงานในสถานที่ที่อยู่ในเครือข่ายกับการประกันของผู้ป่วยจะไม่สามารถเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยได้เว้นแต่จะได้ให้ข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการขาดการประกันในเครือข่ายสำหรับบริการของพวกเขา
- โคโลราโดเท็กซัสเนวาดาและวอชิงตันผ่านกฎหมายในปี 2019 เพื่อปกป้องผู้ป่วยจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ (ในบางกรณีเป็นการปรับปรุงกฎหมายที่มีอยู่)
หลายปีที่ผ่านมารัฐต่างๆได้ดำเนินการเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ แต่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นกฎของรัฐเหล่านี้ไม่ได้ปกป้องผู้ที่มีแผนสุขภาพที่นายจ้างเป็นผู้ประกันตนเองซึ่งครอบคลุมคนส่วนใหญ่ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง ความครอบคลุม
มีการสนับสนุนสองฝ่ายอย่างกว้างขวางสำหรับแนวคิดที่ว่าผู้ป่วยไม่ควรต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่ไม่คาดคิดเพียงเพราะพวกเขาต้องการการดูแลฉุกเฉินหรือได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ได้ตั้งใจแม้ว่าพวกเขาจะตั้งใจเลือกผู้ป่วยใน สถานพยาบาลเครือข่าย อย่างไรก็ตามมีความไม่เห็นด้วยในแง่ของวิธีการจัดการกับสถานการณ์เหล่านี้ - ผู้ประกันตนควรจะต้องจ่ายเงินเพิ่มขึ้นหรือไม่หรือผู้ให้บริการนอกเครือข่ายจะต้องยอมรับการชำระเงินที่ต่ำกว่า? ความไม่ลงรอยกันนี้ทำให้เกิดความพยายามหลายครั้งในการออกกฎหมายของรัฐบาลกลางเพื่อจัดการกับการเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจ
แต่พระราชบัญญัติการจัดสรรแบบรวมบัญชีปี 2021 ซึ่งมีผลบังคับใช้ในเดือนธันวาคม 2020 รวมถึงบทบัญญัติกว้าง ๆ เพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจในปี 2565 กฎหมายมีผลบังคับใช้กับทั้งแผนประกันตนเองและแบบประกันเต็มรวมถึงแผนปู่ย่าตายายที่นายจ้างสนับสนุน แผนและแผนการตลาดของแต่ละบุคคล
ช่วยปกป้องผู้บริโภคจากค่าใช้จ่ายในการเรียกเก็บเงินที่น่าประหลาดใจในสถานการณ์และสถานการณ์ฉุกเฉินเกือบทั้งหมดเมื่อผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเสนอบริการที่สิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย แต่มีข้อยกเว้นที่น่าสังเกตสำหรับค่าบริการรถพยาบาลภาคพื้นดิน สิ่งนี้ยังคงเป็นข้อกังวลเนื่องจากรถพยาบาลภาคพื้นดินเป็นหนึ่งในผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่มีแนวโน้มที่จะสร้างความสมดุลให้กับผู้ป่วยที่เรียกเก็บเงินและมีแนวโน้มน้อยที่สุดที่จะอยู่ในเครือข่ายและโดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยจะไม่ได้พูดในสิ่งที่ผู้ให้บริการรถพยาบาลเข้ามาช่วยเหลือในสถานการณ์ฉุกเฉิน แต่นอกเหนือจากรถพยาบาลภาคพื้นดินแล้วผู้ป่วยจะไม่ต้องเสียค่าปรับสมดุลในปี 2565 อีกต่อไป
การเรียกเก็บเงินที่สมดุลในสถานการณ์อื่น ๆ (เช่นผู้ป่วยเพียงแค่เลือกใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย) จะได้รับอนุญาตต่อไป
โดยปกติการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลมักไม่เกิดขึ้นกับผู้ให้บริการในเครือข่ายหรือผู้ให้บริการที่ยอมรับการมอบหมายของ Medicare นั่นเป็นเพราะหากพวกเขาสร้างยอดเงินให้คุณพวกเขากำลังละเมิดข้อกำหนดในสัญญากับ บริษัท ประกันหรือ Medicare ของคุณ พวกเขาอาจสูญเสียสัญญาเผชิญกับค่าปรับได้รับโทษที่รุนแรงและอาจถูกฟ้องร้องทางอาญาในบางกรณี
ข้อยกเว้นนี้เกิดขึ้นเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย แต่คุณได้รับบริการที่ประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุม เนื่องจาก บริษัท ประกันไม่ได้เจรจาต่อรองอัตราค่าบริการจึงไม่ครอบคลุมคุณจึงไม่ได้รับความคุ้มครองจากส่วนลดที่ผู้ประกันตนตกลงไว้ ผู้ให้บริการสามารถเรียกเก็บเงินตามที่ต้องการและคุณต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมด
หากคุณได้รับบิลยอดคงเหลือที่ไม่คาดคิด
การรับใบเรียกเก็บเงินเป็นประสบการณ์ที่เครียดโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณไม่คาดหวัง คุณได้จ่ายค่าประกันแบบหักลดหย่อนและประกันเหรียญแล้วคุณจะได้รับใบเรียกเก็บเงินเพิ่มเติมจำนวนมากคุณจะทำอย่างไรต่อไป?
ขั้นแรกคุณจะต้องพยายามพิจารณาว่ายอดเงินคงเหลือนั้นถูกกฎหมายหรือไม่ หากผู้ให้บริการทางการแพทย์อยู่ในเครือข่ายกับ บริษัท ประกันของคุณหรือคุณมี Medicare หรือ Medicaid และผู้ให้บริการของคุณยอมรับความคุ้มครองดังกล่าวอาจเป็นไปได้ว่าการเรียกเก็บเงินคงเหลือนั้นผิดพลาด (หรือในบางกรณีที่เกิดขึ้นได้ยากคือการฉ้อโกงโดยสิ้นเชิง)
หากคุณคิดว่าการเรียกเก็บเงินคงเหลือเป็นข้อผิดพลาดโปรดติดต่อสำนักงานเรียกเก็บเงินของผู้ให้บริการทางการแพทย์และถามคำถาม บันทึกสิ่งที่พวกเขาบอกคุณเพื่อให้คุณสามารถอุทธรณ์ไปยังแผนกประกันภัยของรัฐของคุณได้หากจำเป็น
หากสำนักงานของผู้ให้บริการทางการแพทย์ชี้แจงว่ายอดเงินคงเหลือไม่ใช่ข้อผิดพลาดและคุณเป็นหนี้จริงให้พิจารณาสถานการณ์ - คุณทำผิดพลาดและเลือกแพทย์นอกเครือข่ายหรือไม่? หรือคุณไปที่สถานที่ในเครือข่ายแล้วจบลงโดยไม่คาดคิดด้วยการได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของ บริษัท ประกันของคุณ?
หากคุณไปที่สถานที่ในเครือข่าย แต่ได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ทำงานที่นั่นโดยไม่ได้ตั้งใจโปรดติดต่อแผนกประกันภัยของรัฐของคุณเพื่อดูว่ามีการคุ้มครองผู้บริโภคในสถานะของคุณหรือไม่สำหรับสถานการณ์เช่นนั้น ( ตามที่ระบุไว้ข้างต้นการคุ้มครองของรัฐบาลกลางจะมีขึ้นในปี 2565)
รัฐของคุณอาจมีกฎที่กำหนดให้สถานที่และ / หรือผู้ให้บริการต้องแจ้งให้คุณทราบถึงค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายที่อาจเกิดขึ้นก่อนที่คุณจะได้รับการรักษา
หากไม่เป็นเช่นนั้นคุณอาจไม่สามารถหลีกเลี่ยงการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือได้ แต่คุณยังสามารถลดได้ ในทำนองเดียวกันหากคุณเลือกที่จะไปที่ผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่ายก็ไม่มีทางใดที่จะทำให้คุณต้องจ่ายบิลยอดคงเหลือ แต่คุณอาจจ่ายน้อยกว่าที่เป็นอยู่ เรียกเก็บเงิน.
เจรจากับสำนักการแพทย์
หากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินที่ถูกต้องตามกฎหมายคุณสามารถขอให้สำนักงานแพทย์ลดค่าใช้จ่ายบางส่วนให้คุณได้ พวกเขาอาจยินดีที่จะยอมรับแผนการชำระเงินและไม่ส่งใบเรียกเก็บเงินของคุณไปยังคอลเลกชันตราบใดที่คุณยังคงชำระเงิน
หรือพวกเขาอาจยินดีที่จะลดค่าใช้จ่ายทั้งหมดของคุณหากคุณตกลงที่จะจ่ายเงินล่วงหน้าจำนวนหนึ่ง ให้ความเคารพและสุภาพ แต่อธิบายว่าการเรียกเก็บเงินทำให้คุณไม่ทันระวังและหากมันทำให้คุณลำบากทางการเงินอย่างมากให้อธิบายด้วย
สำนักงานแพทย์ค่อนข้างจะได้รับเงินส่วนหนึ่งเป็นอย่างน้อยแทนที่จะต้องรอในขณะที่ใบเรียกเก็บเงินถูกส่งไปยังคอลเลกชันดังนั้นยิ่งคุณติดต่อพวกเขาเร็วเท่าไหร่ก็ยิ่งดีเท่านั้น
เจรจากับ บริษัท ประกันภัยของคุณ
คุณยังสามารถเจรจากับ บริษัท ประกันของคุณ หากผู้รับประกันภัยของคุณได้ชำระเงินนอกเครือข่ายตามค่าบริการที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมแล้วคุณจะมีปัญหาในการยื่นอุทธรณ์อย่างเป็นทางการเนื่องจาก บริษัท ประกันไม่ได้ปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณอย่างแท้จริง. จ่ายค่าสินไหมทดแทนของคุณ แต่ในอัตรานอกเครือข่าย
ให้ส่งคำขอให้พิจารณาใหม่แทน คุณต้องการให้ บริษัท ประกันภัยของคุณ พิจารณาการตัดสินใจใหม่ที่จะครอบคลุมสิ่งนี้เป็นการดูแลนอกเครือข่ายและให้ครอบคลุมเป็นการดูแลในเครือข่ายแทน คุณจะมีโชคมากขึ้นกับแนวทางนี้หากคุณมีเหตุผลทางการแพทย์หรือลอจิสติกส์ที่น่าสนใจในการเลือกผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
หากคุณรู้สึกว่าคุณได้รับการปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรมจาก บริษัท ประกันของคุณให้ปฏิบัติตามขั้นตอนการแก้ปัญหาการร้องเรียนภายในของแผนสุขภาพของคุณ
คุณสามารถรับข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการแก้ไขข้อร้องเรียนของผู้รับประกันภัยได้ในคู่มือสิทธิประโยชน์หรือจากแผนกทรัพยากรบุคคลของคุณ หากวิธีนี้ไม่สามารถแก้ไขปัญหาได้คุณสามารถร้องเรียนกับแผนกประกันภัยของรัฐของคุณได้ ค้นหาข้อมูลติดต่อกรมการประกันภัยของคุณโดยคลิกที่รัฐของคุณบนแผนที่นี้
หากแผนสุขภาพของคุณได้รับเงินทุนด้วยตนเองหมายความว่านายจ้างของคุณเป็นหน่วยงานที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลจริงแม้ว่า บริษัท ประกันอาจเป็นผู้ดูแลแผนดังกล่าวแผนสุขภาพของคุณจะไม่ตกอยู่ภายใต้เขตอำนาจศาลของกรมประกันของรัฐของคุณ
แผนการจัดหาเงินทุนด้วยตนเองจะอยู่ภายใต้การควบคุมของ Department of Labor’s Employee Benefit Services Administration รับข้อมูลเพิ่มเติมจากหน้าเว็บความช่วยเหลือผู้บริโภคของ EBSA หรือโทรติดต่อที่ปรึกษาสิทธิประโยชน์ของ EBSA ที่หมายเลข 1-866-444-3272
หากคุณรู้ว่าคุณจะถูกเรียกเก็บเงินตามกฎหมาย
หากคุณทราบล่วงหน้าว่าคุณจะใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายหรือผู้ให้บริการที่ไม่ยอมรับการมอบหมายงานของ Medicare คุณมีทางเลือกบางอย่าง อย่างไรก็ตามไม่มีวิธีใดที่ง่ายและทุกอย่างต้องมีการเจรจาต่อรอง
สอบถามค่าใช้จ่ายโดยประมาณของผู้ให้บริการ จากนั้นถาม บริษัท ประกันของคุณว่าพวกเขาคิดว่าค่าบริการที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการนี้เป็นอย่างไร การได้รับคำตอบสำหรับเรื่องนี้อาจเป็นเรื่องยาก แต่จงอดทนรอ
เมื่อคุณได้ประมาณการว่าผู้ให้บริการของคุณจะเรียกเก็บเงินเท่าใดและ บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเงินจำนวนเท่าใดคุณจะทราบว่าตัวเลขนั้นอยู่ห่างกันเพียงใดและความเสี่ยงทางการเงินของคุณคือเท่าใด ด้วยข้อมูลนี้คุณสามารถลดช่องว่างได้ มีเพียงสองวิธีในการดำเนินการนี้: ให้ผู้ให้บริการของคุณเรียกเก็บเงินน้อยลงหรือให้ บริษัท ประกันของคุณจ่ายเงินมากขึ้น
ถามผู้ให้บริการว่าเขาจะยอมรับอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมของ บริษัท ประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนหรือไม่ หากเป็นเช่นนั้นให้รับข้อตกลงเป็นลายลักษณ์อักษรรวมทั้งข้อตกลงการเรียกเก็บเงินที่ไม่มียอดคงเหลือ
หากผู้ให้บริการของคุณไม่ยอมรับอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนให้เริ่มดำเนินการกับ บริษัท ประกันของคุณ ขอให้ บริษัท ประกันของคุณเพิ่มจำนวนเงินที่พวกเขาเรียกร้องให้สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับกรณีนี้โดยเฉพาะ
นำเสนอข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อถือโดยชี้ให้เห็นว่าเหตุใดคดีของคุณจึงมีความซับซ้อนยุ่งยากหรือใช้เวลาในการรักษามากกว่ากรณีทั่วไปที่ผู้รับประกันภัยตั้งข้อหาตามสมควร
สัญญากรณีเดียว
อีกทางเลือกหนึ่งคือขอให้ บริษัท ประกันของคุณเจรจาสัญญาแบบกรณีเดียว กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณสำหรับบริการเฉพาะนี้
สัญญาแบบกรณีเดียวมีแนวโน้มที่จะได้รับการอนุมัติมากขึ้นหากผู้ให้บริการนำเสนอบริการเฉพาะทางที่ไม่มีให้บริการจากผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีอยู่ในท้องถิ่นหรือหากผู้ให้บริการสามารถแจ้งกรณีกับ บริษัท ประกันว่าบริการที่พวกเขาให้ จะจบลงด้วยการถูกลงในระยะยาวสำหรับ บริษัท ประกันภัย
บางครั้งพวกเขาสามารถตกลงในสัญญากรณีเดียวสำหรับจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันของคุณมักจะจ่ายให้กับผู้ให้บริการในเครือข่าย บางครั้งพวกเขาจะตกลงทำสัญญาแบบกรณีเดียวในอัตราส่วนลดที่แพทย์ของคุณยอมรับจาก บริษัท ประกันภัยที่เธออยู่ในเครือข่ายอยู่แล้ว
หรือบางครั้งพวกเขาสามารถตกลงในสัญญาแบบกรณีเดียวสำหรับเปอร์เซ็นต์ของค่าบริการที่เรียกเก็บของผู้ให้บริการ ไม่ว่าจะเป็นข้อตกลงใดก็ตามตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีข้อตกลงการเรียกเก็บเงินที่ไม่มียอดดุล
สอบถามอัตราการประกันเหรียญในเครือข่าย
หากตัวเลือกเหล่านี้ทั้งหมดล้มเหลวคุณสามารถขอให้ บริษัท ประกันของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายนี้โดยใช้อัตราการประกันภัยเหรียญในเครือข่ายของคุณ แม้ว่าวิธีนี้จะไม่ป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ แต่อย่างน้อย บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเงินในเปอร์เซ็นต์ที่สูงขึ้นเนื่องจากการประกันเหรียญของคุณสำหรับการดูแลในเครือข่ายนั้นต่ำกว่าการดูแลนอกเครือข่าย
หากคุณดำเนินการตามตัวเลือกนี้มีข้อโต้แย้งที่น่าเชื่อว่าเหตุใด บริษัท ประกันจึงควรปฏิบัติต่อสิ่งนี้เหมือนในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นไม่มีศัลยแพทย์ในเครือข่ายที่มีประสบการณ์ในขั้นตอนการผ่าตัดเฉพาะของคุณหรืออัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนของศัลยแพทย์ในเครือข่ายสูงกว่าศัลยแพทย์นอกเครือข่ายอย่างมีนัยสำคัญ
การป้องกัน
พยายามป้องกันการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลโดยอยู่ในเครือข่ายและตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันภัยของคุณครอบคลุมบริการที่คุณได้รับและคุณปฏิบัติตามข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้าใด ๆ หากคุณมีรังสีเอกซ์ MRI สแกน CT หรือสแกน PET ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทั้งสองสถานที่ถ่ายภาพและนักรังสีวิทยา ใครจะอ่านการสแกนของคุณอยู่ในเครือข่าย
หากคุณกำลังวางแผนที่จะผ่าตัดให้ถามว่าวิสัญญีแพทย์อยู่ในเครือข่ายหรือไม่ หากคุณกำลังจะได้รับการผ่าตัดหัวเข่าให้สอบถามว่าซัพพลายเออร์ที่ให้บริการไม้ค้ำยันและที่ค้ำเข่าอยู่ในเครือข่ายประกันภัยของคุณหรือไม่ ยิ่งคุณถามคำถามมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีโอกาสน้อยที่จะประหลาดใจกับค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิดหลังจากการรักษาพยาบาลของคุณเสร็จสิ้น
