คำจำกัดความของความจำเป็นทางการแพทย์ในการประกันสุขภาพ

แผนประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่พวกเขากำหนดหรือกำหนดว่าจำเป็นทางการแพทย์ Medicare เช่นกำหนดจำเป็นทางการแพทย์เป็น:“ บริการหรือวัสดุสิ้นเปลืองที่จำเป็นในการวินิจฉัยหรือรักษาสภาพทางการแพทย์ของคุณและเป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติทางการแพทย์ที่ยอมรับ” ความจำเป็นทางการแพทย์หมายถึงการตัดสินใจโดยแผนสุขภาพของคุณว่าการรักษาการทดสอบหรือขั้นตอนของคุณเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับคุณ สุขภาพหรือเพื่อรักษาปัญหาทางการแพทย์ที่ได้รับการวินิจฉัย

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่จ่ายค่าบริการด้านการรักษาพยาบาลที่พวกเขาเห็นว่าไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือขั้นตอนการทำเครื่องสำอางเช่นการฉีดยา (เช่นโบท็อกซ์) เพื่อลดริ้วรอยบนใบหน้าหรือการผ่าตัดดึงหน้าท้อง แต่โดยทั่วไปแล้วขั้นตอน "เครื่องสำอาง" ที่ทำเพื่อวัตถุประสงค์ในการบูรณะจะอยู่ภายใต้การประกันสุขภาพเช่นการสร้างเต้านมใหม่หลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านมการทำศัลยกรรมหลังการบาดเจ็บหรือการซ่อมแซมข้อบกพร่องที่มีมา แต่กำเนิดเช่นเพดานโหว่ บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจะไม่ครอบคลุม ขั้นตอนที่พวกเขาพิจารณาว่าเป็นการทดลองหรือไม่ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผล

เกณฑ์กำหนดความจำเป็นทางการแพทย์

Medicare และ บริษัท ประกันเอกชนมีเกณฑ์ที่แตกต่างกันในการพิจารณาว่าขั้นตอนที่กำหนดมีความจำเป็นทางการแพทย์ตามสถานการณ์ของผู้ป่วยหรือไม่ Medicare ใช้การกำหนดความครอบคลุมแห่งชาติและแผน Medicare ส่วนตัว (เช่น Medicare Advantage) ใช้การกำหนดความครอบคลุมในท้องถิ่นเพื่อให้แน่ใจว่าเป็นไปตามเกณฑ์สำหรับความจำเป็นทางการแพทย์

บริษัท ประกันเอกชนที่เสนอแผนที่ไม่ใช่ Medicare สามารถกำหนดเกณฑ์ของตนเองได้ (ซึ่งอาจหรือไม่อาจสะท้อนถึงเกณฑ์ของ Medicare) แม้ว่าพวกเขาจะต้องให้ความคุ้มครองที่เป็นไปตามข้อบังคับผลประโยชน์ของรัฐและรัฐบาลกลาง สำหรับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นรวมถึงความคุ้มครองสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งกำหนดโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (แต่รัฐกำหนดแผนมาตรฐานที่แน่นอนจะต้องเป็นไปตามเพื่อให้เป็นไปตามที่จำเป็น ข้อกำหนดด้านผลประโยชน์ด้านสุขภาพ)

การใช้กัญชาทางการแพทย์

การใช้กัญชาเพื่อเหตุผลทางการแพทย์เป็นกรณี 'ความจำเป็นทางการแพทย์' ที่โดดเด่น กัญชาเป็นพืชที่มีสารออกฤทธิ์ซึ่งมีรายงานอย่างกว้างขวางโดยผู้ป่วยว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมความเจ็บปวดในสภาวะต่างๆโดยปกติแล้วจะมีลักษณะทางระบบประสาทซึ่งยาแก้ปวดทั่วไปได้ผลไม่ดี

กัญชาทางการแพทย์กลายเป็นสิ่งที่ถูกกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐเป็นครั้งแรกด้วยข้อเสนอที่ 215 ของรัฐแคลิฟอร์เนียในปี 2539 ในช่วงกลางปี ​​2020 การใช้กัญชาทางการแพทย์เป็นสิ่งที่ถูกกฎหมายใน 33 รัฐและ District of Columbia รวมถึงกวมเปอร์โตริโก และหมู่เกาะเวอร์จินของสหรัฐอเมริกา

อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นยา Schedule I ภายใต้กฎหมาย Controlled Substance Act กัญชาถือเป็นสิ่งผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง ยาตามกำหนดเวลาได้รับการกำหนดโดยสำนักงานบังคับใช้ยาว่า "ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับในปัจจุบันและมีศักยภาพสูงในการใช้ในทางที่ผิด" ที่น่าสนใจคือโคเคนและเมทแอมเฟตามีนจัดอยู่ในประเภทยาตามตาราง IIต่ำกว่าในระบบของ DEA สำหรับการจำแนกประเภท "การใช้ทางการแพทย์ที่ยอมรับได้และการใช้ยาในทางที่ผิดหรือศักยภาพในการพึ่งพา"

กัญชายังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาส่วนหนึ่งเป็นเพราะการจัดประเภทตามตาราง 1 ทำให้องค์การอาหารและยาทำการทดลองอย่างเพียงพอเพื่อตรวจสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพได้ยากในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมามีการเสนอซ้ำหลายครั้งเพื่อเปลี่ยนแปลง กำหนดการจำแนกประเภท 1 สำหรับกัญชา และแม้ว่าปัจจุบัน DEA จะปฏิเสธที่จะเปลี่ยนประเภทของกัญชา แต่หน่วยงานได้ปรับลดระดับบางอย่างลงได้รับการอนุมัติจาก FDAผลิตภัณฑ์ CBD (ที่มีเนื้อหา THC ต่ำกว่า 0.1%) ตั้งแต่ตารางที่ 1 ถึงตารางที่ 5 ในปี 2561

DEA ยังตกลงในปี 2559 ที่จะเพิ่มจำนวนสถานที่ที่ได้รับการอนุมัติจาก DEA ซึ่งปลูกกัญชาเพื่อวัตถุประสงค์ในการวิจัยยังคงมีสถานที่ดังกล่าวเพียงแห่งเดียว (ที่มหาวิทยาลัยมิสซิสซิปปี) แต่ DEA ตั้งข้อสังเกตในปี 2562 ว่าพวกเขากำลัง "กำลังดำเนินการ ในโครงการลงทะเบียนผู้ปลูกกัญชาเพิ่มเติมสำหรับการวิจัยที่ได้รับอนุญาตจากรัฐบาลกลางและจะทำงานร่วมกับหน่วยงานของรัฐบาลกลางอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องเพื่อเร่งขั้นตอนต่อไปที่จำเป็น "

อย่างไรก็ตามในขณะนี้เนื่องจากการจัดประเภทของกัญชาเป็นยาตามตาราง I (โดย "ไม่มีการใช้ทางการแพทย์ที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบัน") ความผิดกฎหมายภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลางและการไม่ได้รับการอนุมัติจาก FDA แผนประกันสุขภาพจึงไม่ครอบคลุมกัญชาทางการแพทย์ ไม่ว่ากฎหมายของรัฐจะเห็นว่าถูกกฎหมายหรือไม่และไม่ว่าแพทย์จะเห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ แต่องค์การอาหารและยาบางแห่งได้รับการอนุมัติสังเคราะห์THC สามารถรวมอยู่ในรายการยาที่ครอบคลุมของแผนประกันสุขภาพ

การอนุญาตก่อนการอ้างอิงและกฎของเครือข่าย: ตรวจสอบกับแผนสุขภาพของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องจำไว้ว่าสิ่งที่คุณหรือแพทย์กำหนดว่าจำเป็นทางการแพทย์อาจไม่สอดคล้องกับกฎความครอบคลุมของแผนสุขภาพของคุณ ก่อนที่คุณจะมีขั้นตอนใด ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขั้นตอนที่อาจมีราคาแพงให้ตรวจสอบคู่มือสิทธิประโยชน์ของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าครอบคลุม หากคุณไม่แน่ใจให้โทรติดต่อตัวแทนฝ่ายบริการลูกค้าของแผนสุขภาพของคุณ

สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจกฎใด ๆ ที่แผนสุขภาพของคุณอาจมีเกี่ยวกับการอนุญาตล่วงหน้า แผนของคุณอาจกำหนดให้คุณและแพทย์ของคุณต้องได้รับการอนุมัติจากแผนสุขภาพก่อนที่จะดำเนินการตามขั้นตอนที่ไม่ฉุกเฉินแม้ว่าจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์และอยู่ในความคุ้มครองของแผนก็ตามมิฉะนั้นแผนอาจปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ได้

และขึ้นอยู่กับกฎของแผนสุขภาพของคุณคุณอาจต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณและ / หรือรับการรักษาจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ภายในเครือข่ายของแผนสุขภาพ หากคุณไม่ปฏิบัติตามกฎที่คุณวางแผนไว้พวกเขาสามารถปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ได้แม้ว่าการรักษาจะเป็นสิ่งที่จำเป็นทางการแพทย์ก็ตาม

เข้าใจสิทธิของคุณในการอุทธรณ์

แผนสุขภาพมีกระบวนการอุทธรณ์ (ทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) ที่อนุญาตให้ผู้ป่วยและแพทย์ของพวกเขาอุทธรณ์ได้เมื่อคำขออนุญาตล่วงหน้าถูกปฏิเสธหรือการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธแม้ว่าจะไม่มีการรับประกันว่าการอุทธรณ์จะประสบความสำเร็จ ACA รับประกันสิทธิ์ของคุณในการตรวจสอบภายนอกหากการอุทธรณ์ของคุณไม่ประสบความสำเร็จผ่านกระบวนการตรวจสอบภายในของ บริษัท ประกันสุขภาพโดยสมมติว่าคุณไม่มีแผนสุขภาพสำหรับคุณยาย