ในช่วงหลายปีที่มีการตราพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) คำว่า "แผนมาตรฐาน" ถูกนำมาใช้อย่างกว้างขวาง แต่ใช้เพื่ออธิบายถึงสองแง่มุมที่แตกต่างกันมากของข้อบังคับของกฎหมายซึ่งอาจสร้างความสับสนให้กับผู้บริโภค โดยทั่วไปบริบทจะช่วยให้คุณกำหนดได้ว่าจะอ้างอิงคำจำกัดความใดตราบเท่าที่คุณเข้าใจแผนเปรียบเทียบทั้งสองประเภท
แผนเกณฑ์มาตรฐานหมายถึง:
- แผนเงินที่มีต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสองในการแลกเปลี่ยนในแต่ละพื้นที่ในตลาดประกันภัยส่วนบุคคลหรือ
- แผนที่แต่ละรัฐใช้เพื่อกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นภายในรัฐนั้นสำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย
นี่เป็นแนวคิดสองแนวคิดที่แตกต่างกันมาก แต่ทั้งสองมีชื่อเดียวกันซึ่งอาจทำให้เกิดความสับสนได้ มาดูวิธีการทำงานของแผนเปรียบเทียบแต่ละประเภท
รูปภาพ Towfiqu Photography / Getty
แผนเงินต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสองใน Exchange
สำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมของ ACA (เครดิตภาษีพรีเมี่ยม) จำนวนเงินอุดหนุนจะขึ้นอยู่กับการเก็บรักษาเบี้ยประกันภัยหลังการอุดหนุนของแผนเงินที่มีต้นทุนต่ำสุดเป็นอันดับสองในอัตราร้อยละที่กำหนดไว้ล่วงหน้าของรายได้ของผู้ลงทะเบียน แผนต้นทุนต่ำสุดอันดับสองเรียกว่าแผนมาตรฐาน
แผนเปรียบเทียบจะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่และจากหนึ่งปีไปอีกปีหนึ่งเนื่องจากสถานะของการเปรียบเทียบถูกกำหนดโดยราคาทั้งหมดเมื่อเทียบกับแผนเงินอื่น ๆ ที่มีอยู่ในพื้นที่นั้น ดังนั้นภายในรัฐอาจมีแผนมาตรฐานที่แตกต่างกันหลายแผนหากรัฐมีตลาดประกันที่แข็งแกร่งซึ่งแตกต่างกันไปในแต่ละท้องที่หรืออาจมีแผนเดียวที่ถือจุดมาตรฐานทั่วทั้งรัฐหากรัฐมี บริษัท ประกันรายเดียว หรือ บริษัท ประกันหลายรายที่มีการกำหนดราคาที่สอดคล้องกันทั่วทั้งรัฐ
ในระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดสำหรับความครอบคลุมของแต่ละตลาด (1 พฤศจิกายนถึง 15 ธันวาคมในรัฐส่วนใหญ่) ผู้บริโภคสามารถดูได้ว่าค่าใช้จ่ายของแผนเปรียบเทียบจะเป็นเท่าใดในปีหน้า นอกจากนี้ยังจะดูจำนวนเงินที่ผู้ลงทะเบียนจะได้รับเงินอุดหนุนพิเศษโดยพิจารณาจากค่าใช้จ่ายของแผนเปรียบเทียบสำหรับผู้ลงทะเบียนรายนั้นค่าใช้จ่ายของแผนจริงที่ต้องการซื้อและรายได้ของพวกเขา (และเปอร์เซ็นต์ที่เกี่ยวข้อง ของรายได้ที่พวกเขาคาดว่าจะจ่ายสำหรับแผนเปรียบเทียบ - การแลกเปลี่ยนจะคำนวณทั้งหมดให้คุณ)
บริษัท ประกันรายอื่นสามารถเสนอแผนมาตรฐานได้ตั้งแต่ปีหนึ่งถึงปีถัดไปเนื่องจาก บริษัท ประกันเปลี่ยนแปลงราคาในแต่ละปี จากนั้นราคาจะถูกกำหนดสำหรับปีดังนั้นแผนมาตรฐานในพื้นที่ที่กำหนดจะไม่เปลี่ยนแปลงจนกว่าจะถึงปีหน้าเว้นแต่ บริษัท ประกันจะออกจากตลาดในช่วงกลางปี (ซึ่งเป็นเรื่องที่หายาก แต่ก็เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวดังที่เราเห็นในบางส่วนของ CO-OP ของ ACA ในปี 2558 และ 2559) แต่ในปีถัดไปการจัดอันดับของ บริษัท ประกันในระดับราคาสามารถสลับไปมาได้เนื่องจาก บริษัท ประกันบางรายขึ้นอัตรามากกว่ารายอื่นและบางรายลดอัตราจากหนึ่งปีไปเป็นปีถัดไป
แต่ประเด็นที่ต้องทำความเข้าใจก็คือเงินช่วยเหลือพิเศษของคุณขึ้นอยู่กับจำนวนเงินที่คุณต้องใช้ในการซื้อแผนเปรียบเทียบ คุณสามารถใช้เงินช่วยเหลือดังกล่าวเพื่อซื้อแผนระดับโลหะใดก็ได้ในการแลกเปลี่ยน คุณไม่จำเป็นต้องซื้อแผนเปรียบเทียบ แต่เงินช่วยเหลือพิเศษของคุณจะเป็นจำนวนเงินเท่ากันไม่ว่าคุณจะเลือกแผนใด (จำนวนเบี้ยประกันภัยหลังการอุดหนุนของคุณจะแตกต่างกันมากขึ้นอยู่กับแผนที่คุณเลือก)
สำหรับปี 2020 เบี้ยมาตรฐานเฉลี่ยใน 38 รัฐที่ใช้ HealthCare.gov ต่ำกว่าเบี้ยมาตรฐานเฉลี่ยของปี 2019 ถึง 4% มีความแตกต่างกันอย่างมากจากรัฐหนึ่งไปยังอีกรัฐหนึ่ง แต่ราคาของแผนเปรียบเทียบเฉลี่ยโดยรวมลดลง ตั้งแต่ปี 2019 ถึงปี 2020 เนื่องจากจำนวนเงินอุดหนุนพรีเมียมเชื่อมโยงกับเบี้ยมาตรฐานนั่นหมายความว่าเงินอุดหนุนพรีเมียมโดยเฉลี่ยจะน้อยกว่าในปี 2020 เมื่อเทียบกับปี 2019 (อีกครั้งโดยมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญจากรัฐหนึ่งไปยังอีกรัฐหนึ่งทั้งในแง่ของจำนวนเงินอุดหนุนจริงตาม รวมถึงการเปลี่ยนแปลงจากปี 2019 ถึงปี 2020)
มาตรฐานของรัฐสำหรับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น
แผนเกณฑ์มาตรฐานประเภทอื่นคือแผนอ้างอิงในแต่ละรัฐเพื่อพิจารณาว่าแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยในรัฐครอบคลุมผลประโยชน์ใดบ้าง แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในปี 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องครอบคลุมสิทธิประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ 10 ประการของ ACA (มีความครอบคลุมสำหรับทันตกรรม / การมองเห็นในเด็ก แต่ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นอีกเก้าประการจะต้องรวมอยู่ใน ACA ทั้งหมด - แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยที่เป็นไปตามข้อกำหนด) และในขณะที่แผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น แต่ก็ไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์ (รายปีหรือตลอดชีพ) สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นใด ๆ ที่พวกเขาครอบคลุมได้
ดังนั้นสิ่งสำคัญคือต้องชี้แจงว่าอะไรเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ ACA กำหนดพวกเขาด้วยเส้นขีดที่กว้างโดยเจตนาโดยรักษาโครงร่างของประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญสิบประการให้กับสัญลักษณ์แสดงหัวข้อย่อยที่พอดีกับครึ่งหน้า กฎหมายยังระบุด้วยว่ากรมอนามัยและบริการมนุษย์ (HHS) จะได้รับมอบหมายให้ดูแลให้ความคุ้มครอง "เท่ากับขอบเขตของผลประโยชน์ที่ให้ไว้ภายใต้แผนนายจ้างทั่วไป"
จากนั้นรัฐบาลได้ฝากไว้ถึง HHS เพื่อจัดเรียงรายละเอียดในทางกลับกัน HHS มอบหมายให้แต่ละรัฐกำหนดแผนมาตรฐานที่จะใช้เป็นแผนอ้างอิงสำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ในรัฐนั้น ในปี 2012 HHS ได้เผยแพร่รายการคำถามที่พบบ่อยเกี่ยวกับแผนเกณฑ์มาตรฐานเพื่อช่วยให้รัฐปฏิบัติตามกระบวนการและมีการเผยแพร่คำแนะนำเพิ่มเติมในปี 2015 รัฐต่างๆได้รับอนุญาตให้เลือกแผนมาตรฐานของพวกเขาจากหนึ่งในสี่ตัวเลือกต่อไปนี้ (กำหนด "ใหญ่ที่สุด" ขึ้นอยู่กับการลงทะเบียน):
- หนึ่งในสามแผนของกลุ่มย่อยที่ใหญ่ที่สุดในรัฐ
- หนึ่งในสามแผนผลประโยชน์ด้านสุขภาพของพนักงานที่ใหญ่ที่สุด (ครอบคลุมถึงพนักงานของรัฐ)
- หนึ่งในสามแผนผลประโยชน์ด้านสุขภาพของพนักงานที่ใหญ่ที่สุดของรัฐบาลกลาง (ตัวเลือก FEHBP ที่มอบให้กับพนักงานของรัฐบาลกลาง)
- แผน HMO ที่ไม่ใช่ Medicaid ที่ใหญ่ที่สุดที่นำเสนอในตลาดการค้าของรัฐ
แนวคิดก็คือว่าตัวเลือกใด ๆ เหล่านี้จะให้ความคุ้มครองที่มั่นคงและแข็งแกร่งและไม่น่าจะเป็นการให้ความคุ้มครองแบบ "เปลือยกระดูก" เนื่องจากมีการเสนอให้คนงานของรัฐหรือได้รับการคัดเลือกจากธุรกิจจำนวนมากเพื่อประกันพนักงานของตน
สำหรับปี 2557 ถึง 2559 แผนเปรียบเทียบเป็นแผนที่เสนอในปี 2555 (เนื่องจากเป็นช่วงที่รัฐกำลังกำหนดแผนมาตรฐานของตน) บางส่วนต้องได้รับการเสริมเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาครอบคลุม EHB ทั้งหมดเนื่องจากแผนยังไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับ ACA ในปี 2555 สำหรับปี 2560 ถึงปี 2562 แผนมาตรฐานเป็นแผนที่เสนอในปี 2557
ตั้งแต่ปี 2020 ภายใต้กฎระเบียบที่รวมอยู่ในพารามิเตอร์ผลประโยชน์และการชำระเงินปี 2019 CMS กำลังให้รัฐมีความยืดหยุ่นมากขึ้นในการออกแบบแผนมาตรฐาน EHB ของตนรัฐสามารถเลือกที่จะนำแผนเกณฑ์มาตรฐานของรัฐอื่นมาใช้เป็นของตนเองหรือรวมส่วนต่างๆเข้าด้วยกัน เกณฑ์มาตรฐานของรัฐมีแผนที่จะสร้างแผนมาตรฐานไฮบริดของตนเอง นอกจากนี้ตอนนี้รัฐต่างๆสามารถเลือกหรือออกแบบแผนมาตรฐานใหม่ได้ทุกปีแทนที่จะต้องใช้แผนมาตรฐานที่สรุปไว้สำหรับปี 2017 อิลลินอยส์ได้แก้ไขแผนเกณฑ์มาตรฐานสำหรับปี 2020 ภายใต้กฎใหม่และเซาท์ดาโคตาจะทำเช่นนั้น 2564 ในขณะนี้รัฐอื่น ๆ ได้เลือกที่จะใช้แผนมาตรฐานที่ใช้สำหรับปี 2560-2562 ต่อไป
เกือบทั้งหมดของรัฐใช้แผนกลุ่มย่อยเป็นเกณฑ์มาตรฐาน
แผนตลาดส่วนบุคคลและแผนกลุ่มย่อยที่เสนอในรัฐต้องมีความครอบคลุมที่ "เท่าเทียมกันมาก" กับผลประโยชน์ที่เสนอโดยแผนมาตรฐานที่รัฐเลือก มีความต่อเนื่องจากสถานะหนึ่งไปยังอีกสถานะหนึ่งเนื่องจาก ACA กำหนดพารามิเตอร์ทั่วไปสำหรับ EHB แต่ความแตกต่างในแผนมาตรฐานของรัฐคือสาเหตุที่คุณจะเห็นบริการบางอย่างเช่นการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งครอบคลุมแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐโดยพิจารณาจากเอกสารที่บังคับใช้ในรัฐหรือความแตกต่างจากแผนมาตรฐานของรัฐหนึ่งไปสู่อีกรัฐหนึ่ง
คำจาก Verywell
เมื่อคุณได้ยินใครบางคนพูดถึงแผนเปรียบเทียบที่เกี่ยวข้องกับ ACA บริบทจะช่วยให้คุณสามารถกำหนดประเภทของแผนเปรียบเทียบที่กำลังกล่าวถึง
พวกเขากำลังพูดถึงแผนเงินที่มีต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสองที่นำเสนอในแต่ละตลาดในการแลกเปลี่ยนหรือเกี่ยวกับแผนการที่รัฐหนึ่ง ๆ ได้เลือกไว้เพื่อใช้เป็นชุดสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานที่มีแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อยที่สอดคล้องกับ ACA ทั้งหมด รัฐเป็นฐาน? เมื่อคุณแน่ใจแล้วรายละเอียดข้างต้นจะช่วยให้คุณเข้าใจการสนทนา
