ภาพรวมของการประกันยาตามใบสั่งแพทย์

รูปภาพ Tom Werner / Getty

ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์เป็นส่วนสำคัญของแผนประกันสุขภาพที่ครอบคลุม แต่เมื่อราคายาสูงขึ้น บริษัท ประกันหลายแห่งได้วางข้อ จำกัด มากขึ้นเกี่ยวกับสิ่งที่พวกเขาต้องการและจะไม่ครอบคลุม นั่นหมายความว่าแม้แต่ชาวอเมริกันที่ลงทะเบียนในแผนที่มีความครอบคลุมด้านยาตามใบสั่งแพทย์ก็อาจต้องเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากนอกกระเป๋า

จากข้อมูลของ CDC 48.4% ของผู้ใหญ่เคยใช้ยาตามใบสั่งแพทย์อย่างน้อยหนึ่งตัวในช่วง 30 วันที่ผ่านมา 24% ใช้ยาตั้งแต่สามตัวขึ้นไปและ 12.6% ใช้ยาตั้งแต่ห้าตัวขึ้นไป

ตามเกณฑ์รายหัวการใช้จ่ายยาตามใบสั่งแพทย์สำหรับร้านค้าปลีกที่ปรับอัตราเงินเฟ้อในสหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นในช่วงหกทศวรรษที่ผ่านมาโดยเพิ่มขึ้นจาก 90 ดอลลาร์ในปี 2503 เป็น 1,025 ดอลลาร์ในปี 2560

การปฏิรูปการดูแลสุขภาพ

ก่อนที่จะมีพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) เกือบ 20% ของแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคล / ครอบครัวไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ตามการวิเคราะห์ของ HealthPocket ACA กำหนดมาตรฐานผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นซึ่งรวมถึงความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ เกี่ยวกับแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งเป็นปีที่พระราชบัญญัติมีผลบังคับใช้

แผนกลุ่มใหญ่ซึ่งรวมถึงพนักงานอย่างน้อย 51 คน (ในรัฐส่วนใหญ่) หรือ 101 คน (ในไม่กี่รัฐ) - ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA นอกเหนือจากการดูแลเชิงป้องกัน อย่างไรก็ตามแผนเหล่านี้ส่วนใหญ่ให้ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์

วิธีการประกันภัยครอบคลุมใบสั่งยา

แผนสุขภาพครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์มีความหลากหลายและกฎระเบียบอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐมีการออกแบบผลประโยชน์ต่างๆที่แผนสุขภาพสามารถใช้เพื่อครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์:

• Copays: Copays สำหรับใบสั่งยาเป็นจำนวนเงินที่คุณจ่ายสำหรับใบสั่งยาตั้งแต่เริ่มต้น โดยทั่วไปแล้ว Copays จะถูกกำหนดเป็นระดับตามสูตรของแผน ตัวอย่างเช่นแผนอาจเรียกเก็บเงิน $ 10 / $ 25 / $ 50 สำหรับยาระดับ 1 / Tier 2 / Tier 3 ตามลำดับโดยไม่มีการหักลดหย่อนหรือการแบ่งต้นทุนอื่น ๆ
• Coinsurance: ด้วย coinsurance คุณจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์และประกันครอบคลุมส่วนที่เหลือ โดยทั่วไปจะแบ่งเป็น 80/20 หรือ 70/30 ซึ่งหมายความว่าคุณจ่าย 20% หรือ 30% และประกันของคุณครอบคลุมส่วนที่เหลือ หลายแผนที่มี coinsurance กำหนดให้คุณต้องจ่ายราคาเต็มจนกว่าคุณจะมียอดหักลดหย่อนจากนั้นจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด อย่างไรก็ตามแผนประกันเหรียญบางแผนต้องการเปอร์เซ็นต์เท่านั้นจนกว่าจะได้รับการหักลดหย่อนจากนั้นครอบคลุมใบสั่งยาที่ 100%
• การหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์: ค่าลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์จะแยกออกจากค่าลดหย่อนทางการแพทย์และจะต้องดำเนินการให้ครบก่อนที่ความคุ้มครองจะเริ่มขึ้นเมื่อได้รับการหักลดหย่อนแล้วจะมีการใช้ copay ซึ่งโดยทั่วไปจะกำหนดตามระดับยา ตัวอย่างเช่นแผนอาจหักลดหย่อนค่ายาตามใบสั่งแพทย์ได้ $ 500 นอกเหนือจากค่าลดหย่อนทางการแพทย์ 3,500 ดอลลาร์
• การหักลดหย่อนแบบรวม: การหักลดหย่อนแบบบูรณาการรวมถึงค่าใช้จ่ายทางการแพทย์และใบสั่งยา เมื่อได้รับค่าลดหย่อนครบถ้วนแล้วจะมีการใช้ copays ตามใบสั่งแพทย์หรือการประกันภัยเหรียญ
• ค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋ารวมถึงใบสั่งยา: ตราบใดที่แผนไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายหรือปู่ย่าตายายแผนนี้จะต้อง จำกัด การใช้จ่ายนอกกระเป๋าทั้งหมดในเครือข่ายไม่เกินระดับที่กำหนดโดยรัฐบาลกลางในแต่ละปี ( สำหรับปี 2021 เป็น 8,550 เหรียญสำหรับคนเดียวและ 17,100 เหรียญสำหรับครอบครัว) ต้องนับทั้งค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์และค่ารักษาพยาบาลในขีด จำกัด นี้ อย่างไรก็ตามกฎจะแตกต่างกันสำหรับแผน Medicare Advantage เนื่องจากความครอบคลุมของยาแบบบูรณาการในแผนเหล่านั้นจะไม่นับรวมในขีด จำกัด การจ่ายนอกกระเป๋าของแผน

Formularies

ตำรับคือรายการยาที่แผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุม บริษัท ประกันสุขภาพได้รับอนุญาตให้พัฒนาสูตรของตนเองและปรับเปลี่ยนตามความจำเป็นแม้ว่าพวกเขาจะต้องปฏิบัติตามกฎของรัฐและรัฐบาลกลางต่างๆ

ภายในสูตรยาจะแบ่งออกเป็นระดับโดยยาที่มีราคาแพงที่สุดมักจะอยู่ในระดับที่ 1 และยาที่แพงที่สุดจะอยู่ในระดับที่สูงกว่า

ยาชั้นยอดมักจะเป็นยาเฉพาะทางรวมทั้งยาฉีดและยาชีวภาพ สำหรับยาเหล่านี้ผู้บริโภคมักจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ บางรัฐมีข้อ จำกัด ว่าแผนสุขภาพสามารถกำหนดให้สมาชิกจ่ายยาเฉพาะทางได้มากเพียงใดเพื่อให้ยามีราคาไม่แพง

ข้อกำหนด

ภายใต้ ACA สูตรของแผนจำเป็นต้องครอบคลุม:

• ยาอย่างน้อยหนึ่งตัวในทุกหมวดและระดับของเภสัชตำรับของสหรัฐอเมริกา
• จำนวนยาเสพติดในแต่ละประเภทและระดับเดียวกันกับแผนมาตรฐานที่รัฐเลือก

คณะกรรมการร้านขายยาและการบำบัด (P&T) ยังต้องรับผิดชอบในการตรวจสอบว่าตำรับยามีความครอบคลุมและเป็นไปตามข้อกำหนด

แม้ว่าจะต้องครอบคลุมยาทั่วไปทุกประเภท แต่ก็ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมยาทุกแผน

ตัวอย่างหนึ่งคืออินซูลิน ทุกแผนต้องครอบคลุมอินซูลินที่ออกฤทธิ์เร็ว อย่างไรก็ตามแผนอาจครอบคลุมแบรนด์ที่ต้องการเช่น NovoLog (insulin aspart) ของ Novo Nordisk แต่ไม่ใช่ Humalog ของ Lilly (อินซูลิน lispro)

แนวคิดเดียวกันนี้ใช้กับการคุมกำเนิด แม้ว่า ACA กำหนดให้แผนด้านสุขภาพครอบคลุมอย่างเต็มที่ (เช่นไม่มี copays, coinsurance หรือการหักลดหย่อน) การคุมกำเนิดทุกประเภทที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับผู้หญิงแผนสุขภาพแต่ละแผนสามารถตัดสินใจได้ว่าจะคุมกำเนิดแบบใดให้ครอบคลุมในแต่ละประเภทและอาจต้องเสียค่าใช้จ่าย - การแบ่งปันให้กับผู้อื่น (หรือไม่ครอบคลุมเลย)

หากยาของคุณไม่ครอบคลุมและคุณและแพทย์เชื่อว่าเป็นยาที่จำเป็นต่อสุขภาพของคุณคุณสามารถยื่นอุทธรณ์ได้

ข้อ จำกัด

สูตรยาส่วนใหญ่มีขั้นตอนในการ จำกัด หรือ จำกัด ยาบางชนิด ข้อ จำกัด ทั่วไป ได้แก่ :

• การอนุญาตก่อน: ก่อนกรอกใบสั่งยาบางรายการคุณอาจต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าซึ่งหมายความว่าแพทย์ของคุณจะต้องส่งใบสั่งยาไปยังประกันของคุณก่อนที่จะได้รับการอนุมัติความคุ้มครอง
• ปริมาณการดูแลที่มีคุณภาพ: แผนสุขภาพของคุณอาจตรวจสอบใบสั่งยาของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าปริมาณและปริมาณสอดคล้องกับคำแนะนำของ FDA ก่อนที่จะอนุมัติความครอบคลุม
• การบำบัดตามขั้นตอน: บางแผนอาจต้องการให้คุณลองใช้ยาราคาไม่แพงก่อนที่จะอนุมัติความคุ้มครองของยาที่มีราคาแพงกว่า

เมดิแคร์

ไม่เหมือนกับแผนประกันสุขภาพเอกชน Original Medicare (Medicare Parts A และ B) ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ Medicare Part D ก่อตั้งขึ้นในปี 2546 เพื่อให้ความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์สำหรับผู้ลงทะเบียน Medicare และต้องซื้อแผนใบสั่งยาส่วนตัว

มีช่องทางไม่กี่ทางในการขอรับความคุ้มครองตามใบสั่งแพทย์เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะมีอายุ 65 ปี (หรืออายุน้อยกว่าหากคุณมีคุณสมบัติด้านความพิการ) ตัวเลือกคือ:

• แผนยาตามใบสั่งแพทย์ Medicare Part D แบบสแตนด์อะโลนซึ่งสามารถใช้ควบคู่กับ Original Medicare ได้
• แผน Medicare Advantage ซึ่งรวมถึงความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ส่วน D (แผน Medicare Advantage เหล่านี้เรียกว่า MAPD)
• ความคุ้มครองเพิ่มเติมจาก Medicaid (ความคุ้มครองจะผ่านส่วน D) หรือนายจ้างของคุณหรือนายจ้างของคู่สมรส (รวมถึงความคุ้มครองผู้เกษียณที่ถือว่าเทียบได้กับความคุ้มครองส่วน D)

Medicaid

Medicaid เป็นโครงการร่วมของรัฐบาลกลาง - รัฐที่จ่ายค่าความช่วยเหลือทางการแพทย์สำหรับบุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยและทรัพย์สินค่อนข้างน้อย ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ครอบคลุมด้วย Medicaid ในทุกรัฐโดยผู้รับจะจ่ายเงินเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีค่าใช้จ่ายใด ๆ

อย่างไรก็ตามผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid และ Medicare แบบคู่จะได้รับความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์ผ่าน Medicare Part D Medicare เสนอโปรแกรมความช่วยเหลือพิเศษซึ่งจ่ายเบี้ยประกันภัยและส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่สำหรับแผนใบสั่งยาสำหรับผู้เข้าร่วม Medicaid

ตัวเลือกอื่น

หากคุณมีแผนคุณยายหรือคุณปู่ที่ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือหากคุณไม่มีประกันคุณจะมีแผนประกันยาตามใบสั่งแพทย์แบบแยกเดี่ยวและแผนส่วนลด

แผนเหล่านี้สามารถนำเสนอโดย บริษัท ประกันภัยร้านขายยาผู้ผลิตยาหรือองค์กรผู้สนับสนุน / สมาชิกเช่น AARP

ความครอบคลุมของยาแบบสแตนด์อโลน

การประกันยาตามใบสั่งแพทย์มีให้เป็นแผนเดี่ยว การทำงานคล้ายกับการประกันสุขภาพ: คุณจ่ายเบี้ยประกันภัยรายปีจากนั้นมีค่าประกันโคเปย์หรือเหรียญที่ร้านขายยา

แผนเหล่านี้มักเสนอผ่านนายจ้างรายใหญ่หรือคุณสามารถซื้อนโยบายด้วยตัวเอง แผนสแตนด์อะโลนที่เป็นที่รู้จักมากที่สุดคือ Medicare Part D แม้ว่าจะมีแผนดำเนินการแบบส่วนตัว หากคุณกำลังพิจารณาแผนประเภทนี้โปรดอ่านการพิมพ์อย่างละเอียดเพื่อให้คุณทราบว่าครอบคลุมอะไรบ้าง

แผนลดราคายา

แม้ว่าจะไม่ใช่การประกัน แต่แผนส่วนลดยาก็ควรค่าแก่การรู้ในบริบทนี้เนื่องจากสามารถช่วยคุณลดช่องว่างเมื่อต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

มักมีการเสนอแผนโดยร้านขายยาในเครือและผู้ผลิตยา ในแผนส่วนลดคุณจะได้รับเปอร์เซ็นต์จากต้นทุนทั้งหมดซึ่งคล้ายกับการใช้คูปอง โดยทั่วไปคุณจะจ่ายค่าธรรมเนียมรายเดือนหรือรายปีและรับบัตรเพื่อแสดงต่อเภสัชกรของคุณ บางแผนเช่น Refill Wise สามารถใช้ได้ฟรี แต่ใช้ได้เฉพาะในร้านขายยาบางแห่งเท่านั้น

หากคุณต้องการใบสั่งยาที่มีราคาแพงให้ตรวจสอบแผนส่วนลดยาในเว็บไซต์ของผู้ผลิต คูปองบางรายการสามารถใช้ได้เฉพาะไม่มีการประกันภัยในขณะที่คนอื่น ๆ อาจครอบคลุมต้นทุน copay หรือ coinsurance

แม้จะมีแผนลดราคา แต่คุณยังอาจต้องจ่ายเงินจำนวนมากสำหรับยาที่มีราคาสูง

คำจาก Verywell

ใบสั่งยามีราคาแพงและการมีความครอบคลุมเพียงพอสามารถสร้างความแตกต่างระหว่างความสามารถในการจ่ายยาของคุณกับการไม่ต้องทำ หากคุณมีปัญหาในการจ่ายค่าใบสั่งยาโปรแกรมความช่วยเหลือด้านใบสั่งยาพร้อมให้ความช่วยเหลือ

ตรวจสอบให้แน่ใจเสมอว่าคุณมีความชัดเจนว่าเหตุใดคุณจึงต้องมีใบสั่งยาบางอย่างและตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าอาจเป็นผลิตภัณฑ์ทดแทนที่เหมาะสมหรือไม่ พูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับทางเลือกของคุณ