โพสต์ AHCA อะไรต่อไปสำหรับการปฏิรูปการดูแลสุขภาพ

เมื่อโดนัลด์ทรัมป์ชนะการเลือกตั้งประธานาธิบดีในเดือนพฤศจิกายน 2559 อนาคตของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (aka Obamacare) ก็ไม่แน่นอนอย่างมาก

ACA ต้องเผชิญกับอุปสรรคก่อนหน้านี้รวมถึงกรณีของศาลฎีกาในปี 2555 ที่พบว่าอำนาจของกฎหมายแต่ละฉบับเป็นไปตามรัฐธรรมนูญ (แต่ไม่ใช่ข้อกำหนดที่รัฐขยาย Medicaid เพื่อรักษาเงินทุนของ Medicaid ที่มีอยู่) และคดีในศาลฎีกาในปี 2558 ซึ่ง ACA เงินอุดหนุนพรีเมี่ยมถูกกำหนดให้ถูกต้องตามกฎหมายในทุกรัฐ และแน่นอนว่ามีการใช้กฎหมายทำร้ายร่างกายกันนับตั้งแต่มีการตรากฎหมาย กฎหมายเหล่านั้นไม่เคยมีโอกาสเกิดขึ้นจริงอย่างไรก็ตามต้องขอบคุณปากกายับยั้งของประธานาธิบดีโอบามาในเวลานั้น

สิ่งต่างๆดูแตกต่างไปจากเดิมอย่างมาก ณ วันที่ 9 พฤศจิกายน 2016 ด้วยเสียงข้างมากของพรรครีพับลิกันในทั้งสองสภาคองเกรสและพรรครีพับลิกันในทำเนียบขาวที่หาเสียงบนเวทีในการยกเลิก ACA ทันทีจากประตูดูเหมือนว่าจะมีการหยุดชะงักเล็กน้อย GOP จากการทำดีในเจ็ดปีของสัญญาว่าจะยกเลิก ACA

แต่ ACA ได้กลายเป็นโครงสร้างของระบบประกันสุขภาพของเราอย่างแน่นหนาและจำนวนผู้ที่มีประกันสุขภาพเพิ่มขึ้นประมาณ 20 ล้านคนอันเป็นผลมาจาก ACA (ส่วนใหญ่ผ่านการขยายตัวของ Medicaid และการครอบคลุมตลาดของแต่ละบุคคลแม้ว่าบางคนจะอายุน้อยก็ตาม ผู้ใหญ่ที่ได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนสุขภาพของผู้ปกครอง) การยกเลิกและ / หรือการเปลี่ยน ACA ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีความท้าทายมากกว่าที่ปรากฏครั้งแรก

เกิดอะไรขึ้นจนถึงตอนนี้?

ในเดือนมกราคมก่อนที่ทรัมป์จะเข้ารับตำแหน่งสภาคองเกรสได้ผ่าน S. Con.Res.3 ซึ่งเป็นมติด้านงบประมาณที่ทำให้ลูกบอลกลิ้งไปมาในกระบวนการยกเลิกประเด็นที่เกี่ยวข้องกับการใช้จ่ายของ ACA มติดังกล่าวสั่งให้คณะกรรมการของรัฐสภาร่างร่างพระราชบัญญัติการกระทบยอดที่จะใช้ในการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงบางส่วนของ ACA ที่ส่งผลกระทบโดยตรงต่องบประมาณของรัฐบาลกลาง (ใบเรียกเก็บเงินการกระทบยอดเป็นหลักฐานยืนยันดังนั้นพวกเขาจึงต้องการเพียงเสียงข้างมากเท่านั้นที่จะผ่านพวกเขามีจำนวน จำกัด อย่างไรก็ตามสำหรับบทบัญญัติที่ส่งผลกระทบโดยตรงต่องบประมาณ)

กฎหมายว่าด้วยการไม่ปรองดองหลายฉบับที่เกี่ยวข้องกับ ACA ได้รับการแนะนำในช่วงต้นปี 2560 แต่ยังไม่มีการลงคะแนนใด ๆ ร่างพระราชบัญญัติการกระทบยอดซึ่งเป็นผลมาจากการแก้ไขงบประมาณของเดือนมกราคม - พระราชบัญญัติการดูแลสุขภาพของอเมริกาหรือ AHCA ได้รับการแนะนำในต้นเดือนมีนาคม

แต่หลังจาก 18 วันของการเจรจาที่เร่งรีบและการเปลี่ยนแปลงในนาทีสุดท้ายทรัมป์และประธานสภาพอลไรอัน (อาร์, วิสคอนซิน) ดึงบิลนาทีก่อนที่จะมีการลงคะแนนในสภาในวันที่ 24 มีนาคมหลังจากนั้นไม่นานไรอันก็ได้แถลงข่าวสั้น ๆ ในระหว่างที่เขากล่าวว่า ACA อยู่ที่นี่เพื่ออยู่ต่อไปในอนาคตอันใกล้และพรรครีพับลิกันกำลังจะย้ายไปยังรายการอื่น ๆ ในวาระการประชุมของพวกเขา
อย่างไรก็ตามความรู้สึกนั้นมีอายุสั้น ในช่วงต้นสัปดาห์ถัดมา Ryan ตั้งข้อสังเกตว่า AHCA กลับมาอยู่บนโต๊ะ House Freedom Caucus ซึ่งเป็นกลุ่มอนุรักษ์นิยมของผู้แทนพรรครีพับลิกันพร้อมกับฝ่ายนิติบัญญัติคนอื่น ๆ เกี่ยวกับการสิ้นสุดของกลุ่มอนุรักษ์นิยมได้รณรงค์อย่างหนักเกี่ยวกับแนวคิดในการยกเลิก ACA และไม่ต้องการที่จะยอมแพ้อย่างรวดเร็ว

ทำไม AHCA ถึงล้มเหลวในครั้งแรก?

พรรครีพับลิกันมีเสียงข้างมากในสภา แต่หากพรรครีพับลิกันมากกว่า 22 คนแตกอันดับกับพรรคของพวกเขามาตรการจะไม่ผ่าน ในระหว่างการประลองกับ AHCA เมื่อเดือนมีนาคมมีพรรครีพับลิกันอย่างน้อย 33 คนที่ไม่สนับสนุนกฎหมายดังกล่าว (พรรคเดโมแครตไม่เห็นด้วยในระดับสากล)

แต่พรรครีพับลิกัน 33 คนเหล่านั้นไม่ได้เป็นหนึ่งเดียวกันในมุมมองของพวกเขา พวกเขามีเหตุผลที่แตกต่างกันมากในการต่อต้าน AHCA ในตอนท้ายของสเปกตรัมที่อนุรักษ์นิยมสมาชิก Freedom Caucus เชื่อว่ากฎหมายไม่ได้ไปไกลพอที่จะยกเลิก ACA ซึ่งพวกเขาต้องการเห็นการตัดออกอย่างสมบูรณ์ (กฎหมายการปรองดองจะไม่สามารถยกเลิก ACA ได้อย่างสมบูรณ์ แต่ Freedom Caucus สมาชิกต้องการใบเรียกเก็บเงินอย่างน้อยที่สุดเท่าที่ HR3762 ซึ่งประธานาธิบดีโอบามาคัดค้านในปี 2559)

และในตอนท้ายของสเปกตรัมที่ปานกลางมากขึ้นผู้ร่างกฎหมายกังวลเกี่ยวกับการคาดการณ์ของ CBO ว่าประชากรที่ไม่มีประกันจะเพิ่มขึ้น 24 ล้านคนในทศวรรษหน้าภายใต้ AHCA และเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของ AHCA ในการขยาย Medicaid และการระดมทุน Medicaid ของรัฐบาลกลาง

เกิดอะไรขึ้นกับรอบ 2?

เมื่อต้นเดือนเมษายน House Republicans โดยรองประธานาธิบดี Mike Pence และเลขานุการ HHS Tom Price ดูเหมือนจะใกล้จะออกกฎหมายที่แก้ไขแล้ว แต่ยังอยู่ในระหว่างการเจรจาเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงที่จะรวมเข้าด้วยกัน

ปัญหาเกิดจากการที่พรรครีพับลิกันไม่เห็นด้วยในรอบแรกมาจากผู้กลั่นกรองเช่นเดียวกับผู้คนที่อยู่ด้านขวาสุดของสเปกตรัมทางการเมือง การเปลี่ยนแปลงที่นำมาใช้เพื่อเอาใจสมาชิก Freedom Caucus นั้นแน่นอนว่าจะทำให้พรรครีพับลิกันในระดับปานกลางเปลี่ยนไปและในทางกลับกัน

ในขั้นต้น Pence และผู้นำพรรครีพับลิกันเสนอข้อเสนอเพื่อรวมระบบการสละสิทธิ์ที่รัฐจะสามารถใช้เพื่อปรับเปลี่ยนข้อกำหนดผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA และการห้ามของ ACA ในการพิจารณาเบี้ยประกันสุขภาพตามประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัคร สมาชิก Freedom Caucus ต้องการให้รัฐต่างๆสามารถกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของตนเองเพื่อลดขอบเขตของการประกันสุขภาพที่ต้องครอบคลุม นอกจากนี้พวกเขายังต้องการกำจัดการปฏิบัติในปัจจุบันของผู้สมัครที่มีสุขภาพดีและป่วยที่จ่ายเบี้ยประกันแบบเดียวกัน

ภายใต้ ACA เบี้ยประกันภัยอาจแตกต่างกันไปตามอายุ (โดยมีอัตราส่วน 3: 1 สำหรับผู้เรียนที่มีอายุมากกว่าและผู้ที่มีอายุน้อยกว่า) การใช้ยาสูบ (ไม่เกินอัตราส่วน 1.5: 1) และรหัสไปรษณีย์ แต่ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของสมการ

ก่อนปี 2014 บริษัท ประกันสุขภาพในรัฐส่วนใหญ่สามารถตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครและใช้ข้อมูลดังกล่าวเพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัย นอกจากนี้ยังสามารถปฏิเสธแอปพลิเคชันได้ทันทีหากเงื่อนไขที่มีอยู่นั้นร้ายแรงเพียงพอ การปรับเปลี่ยนที่เสนอสำหรับ AHCA จะไม่อนุญาตให้ผู้ประกันตนปฏิเสธผู้สมัครตามประวัติทางการแพทย์ แต่นักวิจารณ์ตั้งข้อสังเกตว่าหากเบี้ยประกันภัยสามารถเพิ่มขึ้นอย่างมากสำหรับผู้สมัครที่ป่วยก็จะเป็นการลดความคุ้มครองของ ACA สำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขอยู่ก่อนแล้ว นั่นเป็นความจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากรัฐต้องแก้ไขข้อกำหนดสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA ด้วยเนื่องจากผู้สมัครอาจพบว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนของพวกเขานั้น "ครอบคลุม" ในทางเทคนิค แต่แผนดังกล่าวไม่ได้ให้ประโยชน์ในด้านการดูแลที่จำเป็น

เพื่อเอาใจพรรครีพับลิกันในระดับปานกลางจึงมีการลอยข้อเสนอทางเลือก จะช่วยให้รัฐได้รับการยกเว้นในการปรับเปลี่ยนสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นและอัตราส่วนอายุพรีเมียมของ ACA (ดังนั้นผู้สมัครที่มีอายุมากกว่าจะถูกเรียกเก็บเงินมากถึงห้าเท่าของผู้สมัครที่อายุน้อยกว่าแทนที่จะเป็นสามเท่า) แต่จะไม่อนุญาตให้ขึ้นอยู่กับเบี้ยประกันภัย ประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัคร

เมื่อวันที่ 5 เมษายนความแตกต่างระหว่างข้อเสนอทั้งสองทำให้การเจรจาหยุดชะงักลงอย่างน้อยก็ชั่วคราว สมาชิก House Freedom Caucus ไม่ต้องการดำเนินการต่อโดยไม่มีหลักประกันว่ารัฐจะสามารถให้ บริษัท ประกันกลับไปใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัยได้เนื่องจากพวกเขาเชื่อว่านี่เป็นกุญแจสำคัญในการลดเบี้ยประกันภัยสำหรับประชากรส่วนใหญ่ (กล่าวคือ ผู้ที่ไม่มีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้ว)

และในอีกด้านหนึ่งของสเปกตรัมพรรครีพับลิกันระดับปานกลางเชื่อว่าการกลับไปใช้เบี้ยประกันภัยตามประวัติทางการแพทย์จะช่วยลดความคุ้มครองของ ACA สำหรับผู้ที่มีภาวะที่มีอยู่ก่อนซึ่งเป็นหนึ่งในบทบัญญัติที่ได้รับความนิยมมากที่สุดของกฎหมาย

ฝ่ายนิติบัญญัติได้เสนอให้ใช้เงินที่ได้รับการจัดสรรใน AHCA เพื่อให้รัฐมีเสถียรภาพในตลาดประกันภัยของตนและแทนที่จะนำไปใช้เพื่อการพักผ่อนหย่อนใจของกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงเหล่านี้จะครอบคลุมผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วซึ่งมีราคาออกจากตลาดส่วนตัวหากเบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับสถานะสุขภาพของผู้ลงทะเบียน 35 รัฐมีกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงก่อนที่จะมี ACA และมักจะมีเงินทุนไม่เพียงพอ การกลับไปใช้สระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยงสูงเนื่องจากวิธีการแก้ปัญหานั้นเป็นที่ถกเถียงกันและจะต้องใช้เงินทุนมากกว่ากลุ่มที่ได้รับในอดีต

เราจะไปจากที่นี่ที่ไหน?

แม้ว่าทรัมป์และเพนซ์จะบอกใบ้ว่าข้อตกลงกำลังจะเกิดขึ้นในเร็ว ๆ นี้ แต่การเจรจาดูเหมือนจะยังไม่จบสิ้นและไม่มีการแก้ไขข้อความของ AHCA ต่อสาธารณะ การเจรจาสามารถดำเนินต่อไปได้ แต่อาจเป็นไปได้ว่ามีพื้นที่ตรงกลางไม่เพียงพอสำหรับทั้งสองฝ่ายของคณะผู้แทนพรรครีพับลิกันที่จะตกลงกันในเส้นทางข้างหน้า

หากไม่ผ่านการออกกฎหมายเพื่อยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลง ACA ก็จะยังคงเป็นกฎหมายของแผ่นดิน อย่างไรก็ตามอนาคตขึ้นอยู่กับการดำเนินการที่ฝ่ายบริหารของทรัมป์สามารถทำได้

บริษัท ประกันได้สังเกตเห็นมาหลายเดือนแล้วว่าพวกเขาจำเป็นต้องเห็นมาตรการรักษาเสถียรภาพของตลาดเพื่อที่จะเสนอความคุ้มครองต่อไปในปี 2018 บริษัท ประกัน 2 ราย - Humana และ Wellmark ของไอโอวาได้ประกาศแล้วว่าจะไม่เข้าร่วมใน ACA- ตลาดแต่ละรายที่สอดคล้องกันในปีหน้าและตลาดอื่น ๆ สามารถปฏิบัติตามได้หากพวกเขารู้สึกว่ามีความไม่แน่นอนมากเกินไปในแง่ของสิ่งที่จะเกิดขึ้นต่อไป

บ้าน v. ราคา: คดีเงินอุดหนุนแบบแบ่งค่าใช้จ่าย

เงินอุดหนุนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของ ACA อยู่ในระหว่างการฟ้องร้อง (House v. Price เดิมคือ House v. Burwell) ที่ House Republicans ยื่นในปี 2014 ฝ่ายนิติบัญญัติ (ซึ่งรวมถึง Tom Price ซึ่งเป็นตัวแทนของเขตที่ 6 ของจอร์เจียในสภาก่อนหน้านี้ การได้รับการเสนอชื่อโดยทรัมป์ให้เป็นผู้นำ HHS ซึ่งตอนนี้เขาเป็นจำเลยในคดีนี้) ให้เหตุผลว่าเงินอุดหนุนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายนั้นได้รับการสนับสนุนอย่างผิดกฎหมายเนื่องจากเงินไม่ได้รับการจัดสรรตามกฎหมาย ชุดสูทของพวกเขาได้รับความดีความชอบและผู้พิพากษาศาลแขวงได้ตัดสินให้พวกเขาในเดือนพฤษภาคม 2559

ฝ่ายบริหารของโอบามายื่นอุทธรณ์ซึ่งทำให้การอุดหนุนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายไหลไปยัง บริษัท ประกันในระหว่างนี้ จากนั้นหลังจากทรัมป์ชนะการเลือกตั้งพรรครีพับลิกันในบ้านก็ขอให้ระงับคดีในขณะที่พวกเขาแยกแยะอนาคตของ ACA

หากเฮาส์รีพับลิกันยอมแพ้คดีนี้หรือหากสภาคองเกรสตัดสินใจที่จะออกกฎหมายให้มีการระดมทุนที่เหมาะสมสำหรับการอุดหนุนค่าใช้จ่ายร่วมกันปัญหา House v. Price ก็จะหายไป ในทางกลับกันหากฝ่ายบริหารของทรัมป์ต้องการยกเลิกการอุทธรณ์ที่ฝ่ายบริหารของโอบามาเปิดตัวตลาดแต่ละแห่งจะประสบกับการล่มสลายอย่างกว้างขวาง (บริษัท ประกันมีข้อยกเว้นในสัญญากับ HealthCare.gov ที่อนุญาตให้พวกเขาออกจากการแลกเปลี่ยนหากมีค่าใช้จ่าย - การแบ่งปันเงินอุดหนุนจะถูกตัดออก)

ความพยายามในการรักษาเสถียรภาพของตลาด

ในเดือนกุมภาพันธ์ 2017 HHS ได้เสนอการเปลี่ยนแปลงกฎต่างๆเพื่อสร้างเสถียรภาพให้กับตลาดแต่ละแห่ง แต่ในขณะเดียวกันคำสั่งของผู้บริหารวันหนึ่งของทรัมป์ที่สั่งให้หน่วยงานของรัฐบาลกลางผ่อนปรนในการบังคับใช้ ACA นั้นมีผลในทางตรงกันข้าม

ตัวอย่างเช่นกรมสรรพากรได้วางแผนที่จะเข้มงวดมากขึ้นในแง่ของวิธีที่พวกเขาดำเนินการคืนภาษีสำหรับปี 2559 เกี่ยวกับการมอบอำนาจส่วนบุคคลของ ACA แต่ทำตามคำสั่งของผู้บริหารพวกเขากลับหลักสูตรในเรื่องนั้นและกำลังดำเนินการส่งคืนในลักษณะเดียวกับที่เคยทำในปีก่อน ๆ สิ่งใดก็ตามที่ทำให้อำนาจของแต่ละบุคคลอ่อนแอลงในที่สุดก็ทำให้เสถียรภาพของตลาดประกันภัยอ่อนแอลงเนื่องจากคนที่มีสุขภาพแข็งแรงน้อยลงลงทะเบียนในความคุ้มครอง