รายการเฉพาะผู้ป่วยใน: วิธีการที่ Medicare จ่ายสำหรับการผ่าตัดของคุณ

การผ่าตัดไม่ได้มาราคาถูกและคุณจะต้องการทราบว่า (หรือถ้า) Medicare จะจ่ายเงินให้กับมันนานแค่ไหนก่อนที่คุณจะไปมีด พูดง่ายๆก็คือ Medicare จะครอบคลุมการผ่าตัดของคุณภายใต้ส่วน A หรือ Part B ซึ่งอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหลายพันบาท

การเตรียมตัวสำหรับการผ่าตัด

มีหลายสิ่งที่คุณต้องนึกถึงก่อนเข้ารับการผ่าตัด อย่างแรกแน่นอนว่าจำเป็นต้องใช้ขั้นตอนนี้หรือไม่หรือมีทางเลือกอื่นในการรักษา หลังจากนั้นก็มาถึงขั้นตอนการผ่าตัดของคุณว่าจะทำอย่างไรและที่ไหน สุดท้ายประกันจะจ่ายให้กับบิลเท่าไหร่? คุณไม่ควรเข้ารับการผ่าตัดหรือขั้นตอนใด ๆ โดยไม่ได้แก้ไขปัญหาเหล่านี้ไว้ล่วงหน้า

เช่นเดียวกับสิ่งของส่วนใหญ่ภายใต้ร่มเมดิแคร์ไม่ใช่ทุกอย่างที่จะเป็นสีดำและสีขาว มีเพียงไม่กี่คนที่ทราบว่าศูนย์ Medicare และ Medicaid (CMS) ได้จัดทำรายการการผ่าตัดที่ Medicare Part A จะครอบคลุมการผ่าตัดอื่น ๆ ตราบเท่าที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและผู้ที่ได้รับการผ่าตัดไม่มีอาการเรื้อรังที่สำคัญ ซึ่งทำให้พวกเขามีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนเริ่มต้นที่ Medicare Part B สิ่งนี้ไม่เพียงส่งผลกระทบต่อจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายเท่านั้น แต่ยังสามารถทำการผ่าตัดได้อีกด้วย

รายการศัลยกรรมเฉพาะผู้ป่วยในของ Medicare

ทุกปี CMS จะเผยแพร่รายการการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยในเท่านั้นการผ่าตัดในรายการนี้ไม่ได้ถูกเลือกโดยพลการ เนื่องจากความซับซ้อนของขั้นตอนความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนความจำเป็นในการติดตามหลังการผ่าตัดและระยะเวลาพักฟื้นที่คาดว่าจะนานขึ้น CMS เข้าใจดีว่าการผ่าตัดเหล่านี้ต้องการการดูแลในระดับสูง ส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือด

ตัวอย่างของการผ่าตัดผู้ป่วยในเท่านั้น ได้แก่ :

• การปลูกถ่ายหลอดเลือดหัวใจบายพาส (CABG)
• การผ่าตัดลดขนาดกระเพาะสำหรับโรคอ้วน
• ซ่อมแซมลิ้นหัวใจหรือเปลี่ยนวาล์ว
• Colectomy บางส่วน (การกำจัดลำไส้ใหญ่บางส่วน)

คุณอาจแปลกใจที่ทราบว่ามีขั้นตอนเกี่ยวกับกระดูกสันหลังน้อยมากในรายการ ในความเป็นจริงการหลอมรวมกระดูกสันหลังและความผิดปกติส่วนใหญ่ไม่ใช่ผู้ป่วยในเท่านั้น ขั้นตอนทั่วไปอื่น ๆ เคยอยู่ในรายการ แต่ถูกลบออกไป ในปี 2018 การเปลี่ยนข้อเข่าทั้งหมดเช่นการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมทั้งหมดจะไม่ครอบคลุมโดย Part A การเปลี่ยนข้อสะโพกทั้งหมดได้ถูกลบออกจากรายการในปี 2020 ขณะนี้ถือว่าเป็นขั้นตอนส่วน B

เพื่อความปลอดภัยของผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare การผ่าตัดแบบผู้ป่วยในเท่านั้นจะต้องดำเนินการในโรงพยาบาล Medicare Part A ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดส่วนใหญ่และคุณจะต้องเสียค่าใช้จ่าย 1,484 ดอลลาร์ในปี 2564 นอกเหนือจากค่าธรรมเนียมแพทย์ 20%

การผ่าตัดดำเนินการในศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอก

การผ่าตัดในรายชื่อผู้ป่วยในเท่านั้นไม่สามารถทำได้ใน Ambulatory Surgery Center (ASC) ในความเป็นจริง CMS เผยแพร่รายการเฉพาะของการผ่าตัดผู้ป่วยนอกที่สามารถทำได้ที่ ASC รายการนี้เรียกว่าภาคผนวก AA

ตามความหมาย ASC คือสถานพยาบาลสำหรับผู้ป่วยนอกที่มีการผ่าตัด อาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลหรือไม่ก็ได้ คุณอาจได้ยิน ASC ที่เรียกว่าศูนย์ผ่าตัดในวันเดียวกัน

ตามแนวทางของ CMS“ รหัสการผ่าตัดที่รวมอยู่ในรายการ ASC ของขั้นตอนการผ่าตัดที่ครอบคลุมคือรหัสที่ได้รับการพิจารณาแล้วว่าไม่มีความเสี่ยงด้านความปลอดภัยอย่างมีนัยสำคัญต่อผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare เมื่อได้รับการบรรจุใน ASCs และไม่คาดว่าจะต้องมีการตรวจติดตามทางการแพทย์ที่ เที่ยงคืนของวันที่ทำการผ่าตัด (พักค้างคืน)” พูดง่ายๆก็คือการผ่าตัดเหล่านี้มีความเสี่ยงต่ำและไม่คาดว่าจะต้องได้รับการดูแลและติดตามเกิน 24 ชั่วโมง

ตัวอย่างของขั้นตอนที่สามารถทำได้ใน ACS ได้แก่ :

• การกำจัดต้อกระจก
• การส่องกล้องตรวจลำไส้โดยมีหรือไม่มีการตรวจชิ้นเนื้อ
• การฉีดยาเข้าช่องท้องสำหรับอาการปวดหลัง
• การตรวจชิ้นเนื้อต่อมลูกหมาก
• การบำบัดด้วยคลื่นกระแทกสำหรับนิ่วในไต

การผ่าตัดเหล่านี้จะได้รับการคุ้มครองโดย Medicare Part B คุณจะต้องจ่ายค่าประกัน 20% สำหรับการดูแลทุกด้านตั้งแต่การดมยาสลบไปจนถึงการบำบัดด้วยวิธี IV ไปจนถึงเวชภัณฑ์ไปจนถึงค่ายาไปจนถึงห้องและขึ้นเครื่องและแน่นอนว่าต้องผ่าตัดเอง เว้นแต่ค่าใช้จ่ายเหล่านั้นจะรวมเข้าด้วยกันโดย ASC (และแม้ว่าจะเป็น) ก็เป็นเรื่องง่ายที่จะเห็นว่าคุณจะใช้จ่ายมากกว่าจำนวนเงินที่หักลดหย่อนส่วน A ได้

รายการศัลยกรรม CMS และความปลอดภัยของผู้ป่วย

รายการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยในไม่เพียง แต่เกี่ยวกับการชำระเงินเท่านั้น มันเป็นเรื่องความปลอดภัยด้วย

การรับพนักงานในโรงพยาบาลนั้นแตกต่างจาก ASC มาก ในขณะที่โรงพยาบาลมีทรัพยากรตลอด 24 ชั่วโมง ASC อาจลดพนักงานลงในชั่วข้ามคืน ASC ส่วนใหญ่จะไม่มีแพทย์ประจำอยู่นอกเวลาทำการ

หากมีภาวะแทรกซ้อนหลังจากผ่านไปหลายชั่วโมงไม่น่าเป็นไปได้ที่ ASC จะมีทรัพยากรและบุคลากรที่เหมาะสมในการจัดการ อาจจำเป็นต้องย้ายผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใกล้เคียง เนื่องจากการดูแลใน ASC จำกัด ไว้ที่การเข้าพัก 24 ชั่วโมงหากผู้ป่วยต้องการเวลาพักฟื้นนานขึ้นผู้ป่วยจะต้องถูกย้ายไปโรงพยาบาลด้วย

ด้วยเหตุผลเหล่านี้ขั้นตอนทั้งหมดในรายการผู้ป่วยในเท่านั้นจะต้องดำเนินการในโรงพยาบาล อย่างไรก็ตามนั่นไม่ได้หมายความว่าจะไม่มีการผ่าตัดอื่น ๆ ในโรงพยาบาล หากการผ่าตัดไม่ได้อยู่ในรายชื่อผู้ป่วยในเท่านั้นและไม่อยู่ในภาคผนวก AA จะต้องดำเนินการในโรงพยาบาลด้วย

การเปรียบเทียบ Medicare แบบดั้งเดิมกับ Medicare Advantage

Medicare แบบดั้งเดิม (ส่วน A และส่วน B) และ Medicare Advantage (ส่วน C) เป็นไปตามกฎที่แตกต่างกัน แม้ว่า Medicare แบบดั้งเดิมจะปฏิบัติตามแนวทางการชำระเงินทั้งหมดที่อธิบายไว้ข้างต้น แต่แผน Medicare Advantage ก็ไม่จำเป็นต้องทำ พวกเขาสามารถเลือกที่จะจ่ายค่าผ่าตัดเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกได้เช่นจ่ายมากหรือน้อยไม่ว่าจะอยู่ในรายชื่อผู้ป่วยในเท่านั้นก็ตาม สิ่งนี้อาจก่อให้เกิดความลำบากทางการเงินสำหรับคุณ

ไม่ว่าคุณจะมีแผน Medicare ประเภทใดการผ่าตัดในรายชื่อผู้ป่วยในเท่านั้นจะต้องดำเนินการในโรงพยาบาล

การมีแผน Medicare Advantage อาจมีข้อดี พิจารณาการดูแลฟื้นฟูหลังการผ่าตัด เพื่อให้ Medicare แบบดั้งเดิมจ่ายค่าที่พักในสถานพยาบาลที่มีทักษะคุณต้องเข้ารับการรักษาอย่างน้อยสามวันติดต่อกันในฐานะผู้ป่วยใน แผน Medicare Advantage มีตัวเลือกในการยกเว้นกฎสามวัน สิ่งนี้สามารถช่วยคุณประหยัดค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูได้อย่างมากหากการนอนโรงพยาบาลของคุณสั้นลง

คำจาก Verywell

Medicare ไม่ได้รักษาการผ่าตัดทั้งหมดเหมือนกัน รายการการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยในออกทุกปีโดย CMS ขั้นตอนเหล่านี้ได้รับการอนุมัติโดยอัตโนมัติสำหรับความครอบคลุมส่วน A และต้องดำเนินการในโรงพยาบาล การผ่าตัดอื่น ๆ ทั้งหมดตราบเท่าที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอยู่ภายใต้การคุ้มครองของส่วน B

CMS ยังเผยแพร่เอกสารเพิ่มเติมประจำปี AA ซึ่งระบุขั้นตอนการดำเนินการสำหรับผู้ป่วยนอก (เช่นไม่ใช่ผู้ป่วยในเท่านั้น) ในศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอก การผ่าตัดผู้ป่วยนอกที่เหลือทั้งหมดจะต้องดำเนินการในโรงพยาบาลสำหรับทุกคนใน Medicare

ค้นหาว่าขั้นตอนของคุณอยู่ในกลุ่มใดก่อนเวลาเพื่อให้คุณสามารถวางแผนได้ดีขึ้นและหลีกเลี่ยงความเครียดเพิ่มเติม