ศัลยกรรมความงามอยู่ภายใต้การดูแลของ Medicare หรือไม่?

บริษัท ประกันส่วนใหญ่ไม่จ่ายค่าศัลยกรรมความงามและ Medicare ก็ไม่มีข้อยกเว้น แน่นอนว่ามันจะซับซ้อนมากขึ้นเมื่อขั้นตอนที่ถือว่าเป็นเครื่องสำอางนั้นดำเนินการด้วยเหตุผลทางการแพทย์ Medicare ลากเส้นตรงไหน?

ความคุ้มครอง Medicare สำหรับการผ่าตัด

เมดิแคร์แบ่งขั้นตอนการผ่าตัดเป็นผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอก ศูนย์บริการ Medicare & Medicaid Services (CMS) เผยแพร่รายการขั้นตอนเฉพาะผู้ป่วยใน (IPO) ทุกปีขั้นตอนเหล่านี้มีความซับซ้อนในการผ่าตัดมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนและต้องมีการตรวจสอบหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิด ครอบคลุมโดย Medicare Part A

ขั้นตอนใด ๆ ที่ไม่อยู่ในรายชื่อ IPO ถือเป็นขั้นตอนผู้ป่วยนอกและถูกเรียกเก็บเงินไปยัง Medicare Part B ขั้นตอนผู้ป่วยนอกอาจได้รับการพิจารณาสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลผู้ป่วยในหากผู้ป่วยมีอาการป่วยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด หรือมีปัญหาหลังการผ่าตัด

โดยไม่คำนึงถึงขั้นตอนนี้ Medicare จะไม่ครอบคลุมหากไม่เห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์ นั่นคือสิ่งที่ขั้นตอนเครื่องสำอางเข้ามามีบทบาท คุณมีแนวโน้มที่จะจ่ายเงินเต็มกระเป๋าสำหรับขั้นตอนที่ดำเนินการด้วยเหตุผลด้านความงาม อย่างไรก็ตาม Medicare อาจครอบคลุมการทำศัลยกรรมในสถานการณ์ต่อไปนี้:

• เพื่อสร้างเต้านมใหม่หลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านม
• เพื่อปรับปรุงการทำงานของส่วนของร่างกายที่ผิดรูปแบบ (เช่นการผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่)
• เพื่อซ่อมแซมความเสียหายหลังจากการบาดเจ็บหรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ (เช่นการผ่าตัดติ่งหูหลังการฉีกขาด)

การเปลี่ยนแปลงการผ่าตัด 5 ประเภท

CMS ได้แจ้งความกังวลว่า Medicare จะจ่ายเงินสำหรับขั้นตอนเครื่องสำอางในอัตราที่เพิ่มขึ้นมากกว่าที่คาดไว้จากจำนวนผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ที่เพิ่มขึ้น (คาดว่า 10,000 คนจะมีสิทธิ์ได้รับ Medicare ในแต่ละวันจนถึงปี 2573) หรือความก้าวหน้าในการรักษาทางการแพทย์ .

มีการสันนิษฐานว่าผู้ให้บริการทางการแพทย์อาจอ้างว่ามีขั้นตอนที่จำเป็นทางการแพทย์เมื่ออาจไม่เป็นเช่นนั้น เพื่อลดค่าใช้จ่ายของ Medicare และเพื่อรักษากองทุน Medicare Trust พวกเขาได้กำหนดเป้าหมายเฉพาะขั้นตอนผู้ป่วยนอกห้าประเภท

หนังตาตก

คืออะไร: การผ่าตัดนี้เอาผิวหนังกล้ามเนื้อและ / หรือไขมันส่วนเกินออกจากเปลือกตาบนและ / หรือล่าง

Medicare จ่ายให้บ่อยแค่ไหน: Medicare อ้างสิทธิ์ในการผ่าตัดเปลือกตาบนเพิ่มขึ้นเป็น 49% จากปี 2554 ถึง 2555

เหตุผลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับขั้นตอนนี้: แม้ว่าการทำศัลยกรรมตามักจะใช้เพื่อปรับปรุงลักษณะของดวงตา แต่ก็สามารถใช้เพื่อรักษาอาการกระตุกที่เจ็บปวดรอบดวงตา (blepharospasm) เพื่อรักษาอาการอัมพาตของเส้นประสาทเพื่อปรับปรุงการมองเห็นเมื่อฝาด้านบนกีดขวาง ตาเพื่อรักษาภาวะแทรกซ้อนจากเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ (เช่นโรคต่อมไทรอยด์) หรือเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการใส่ตาเทียม

การฉีดโบทูลินั่มทอกซินที่ใบหน้าและลำคอ

คืออะไร: การฉีดโบทูลินั่มท็อกซินซึ่งเป็นอนุพันธ์ของ neurotoxin จากแบคทีเรียคลอสตริเดียมโบทูลินัมใช้เพื่อผ่อนคลายและ / หรือทำให้กล้ามเนื้อเป็นอัมพาตชั่วคราว

Medicare จ่ายให้บ่อยแค่ไหน: Medicare อ้างว่าฉีดโบทูลินั่มที่ใบหน้าเพิ่มขึ้น 19.3% จากปี 2550 ถึง 2560

เหตุผลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับขั้นตอนนี้: แม้ว่าการฉีดโบทูลินั่มมักใช้เพื่อลดริ้วรอยและริ้วรอย แต่ก็สามารถใช้เพื่อรักษาอาการกระตุกของกล้ามเนื้อบริเวณคอ (ดีสโทเนียที่ปากมดลูก) หรือเพื่อลดความถี่ของไมเกรนเรื้อรังเมื่อทำการรักษาอื่น ๆ ล้มเหลว.

Panniculectomy

มันคืออะไร: การผ่าตัดนี้จะเอาตับในช่องท้องออกซึ่งเป็นผิวหนังและไขมันส่วนเกินที่ห้อยลงมาจากช่องท้องส่วนล่าง

Medicare จ่ายให้บ่อยแค่ไหน: Medicare อ้างสิทธิ์ในการทำ panniculectomy เพิ่มขึ้น 9.2% จากปี 2550 ถึง 2560

เหตุผลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับขั้นตอนนี้: แม้ว่า panniculectomy จะช่วยเพิ่มลักษณะและรูปทรงของช่องท้องได้ แต่อาจจำเป็นต้องกำจัดเนื้อเยื่อออกเพื่อจัดการกับการติดเชื้อที่ผิวหนังซ้ำ (เซลลูไลติส) และแผลในตับที่ยังไม่ได้รับการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพด้วยวิธีอื่น ๆ

การผ่าตัดเสริมจมูก

คืออะไร: การผ่าตัดเสริมจมูกเป็นขั้นตอนการสร้างใหม่ที่เปลี่ยนรูปร่างและรูปทรงของจมูก

Medicare จ่ายให้บ่อยแค่ไหน: Medicare อ้างว่าขยายช่องจมูกเพิ่มขึ้นเป็น 34.8% จากปี 2559 ถึง 2560

เหตุผลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับขั้นตอนนี้: แม้ว่าการผ่าตัดเสริมจมูกหรือที่เรียกว่างานเสริมจมูกมักจะถูกนำมาใช้เพื่อปรับปรุงลักษณะของจมูก แต่ก็ยังสามารถใช้เพื่อแก้ไขข้อบกพร่องที่มีมา แต่กำเนิดหรือการบาดเจ็บทางบาดแผลที่ทำให้เกิดความบกพร่องในการทำงานหรือเพื่อรักษา การอุดตันของจมูกเรื้อรังที่ไม่สามารถรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วยขั้นตอนที่มีการบุกรุกน้อย (เช่นการผ่าตัดถุงน้ำดี)

การระเหยของหลอดเลือดดำ

คืออะไร: ขั้นตอนนี้ใช้การรักษาด้วยสารเคมีเลเซอร์หรือคลื่นวิทยุเพื่ออุดหลอดเลือดดำที่ขยายใหญ่และเปลี่ยนเลือดไปยังหลอดเลือดดำที่มีสุขภาพดีในบริเวณใกล้เคียง

Medicare จ่ายให้บ่อยแค่ไหน: Medicare อ้างสิทธิ์ในการระเหยของหลอดเลือดดำเพิ่มขึ้น 11.1% จากปี 2550 ถึง 2560

เหตุผลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับขั้นตอนนี้: แม้ว่าการระเหยของหลอดเลือดดำมักใช้เพื่อปรับปรุงลักษณะของเส้นเลือดขอดและหลอดเลือดดำแมงมุม แต่ก็สามารถใช้ในการรักษาหลอดเลือดดำที่ทำให้เกิดแผลที่ผิวหนังเพื่อลดความถี่ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ผิวเผินในผู้ที่มีอาการกำเริบและ เพื่อจัดการกับอาการปวดและบวมอย่างรุนแรงที่ยังคงมีอยู่แม้จะใช้ยา

ขั้นตอนการอนุญาตก่อน

CMS ได้วางโปรโตคอลการอนุญาตไว้ล่วงหน้าสำหรับขั้นตอนผู้ป่วยนอกห้าประเภทที่ระบุไว้ข้างต้น โปรโตคอลนี้เริ่มในวันที่ 1 กรกฎาคม 2020 และกำหนดให้โรงพยาบาลต้องได้รับการอนุมัติก่อนที่จะดำเนินการตามขั้นตอน ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการให้เวชระเบียนแก่ Medicare เพื่อตรวจสอบ

ตามบันทึกทางการแพทย์เหล่านั้น Medicare Administrative Contractor (MAC) จะพิจารณาว่าขั้นตอนดังกล่าวมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ MAC คือผู้รับเหมาส่วนตัวที่ได้รับมอบหมายให้ดำเนินการเรียกร้อง Medicare ในพื้นที่ที่กำหนดของประเทศ

อ้างอิงถึงมาตรฐานการดูแลและแนวทางที่กำหนดขึ้นจากองค์กรพิเศษแต่ละ MAC จะกำหนดนิยามของตัวเองสำหรับสิ่งที่ทำให้ขั้นตอนเฉพาะที่จำเป็นทางการแพทย์ การร้องขอการอนุญาตก่อนหน้านี้จะได้รับการดำเนินการโดย MAC ภายใน 10 วันแม้ว่าจะสามารถเร่งรัดคำขอสำหรับสถานการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้

ขั้นตอนที่ MAC ถือว่าจำเป็นทางการแพทย์จะได้รับการยืนยันและควรได้รับการคุ้มครองโดย Medicare หากมีการร้องขอการอนุญาตล่วงหน้า แต่ไม่ได้รับการยืนยัน Medicare จะปฏิเสธการชำระเงินสำหรับขั้นตอนนี้ แต่โรงพยาบาลและผู้ให้บริการใด ๆ สามารถอุทธรณ์เพื่อขอความคุ้มครองได้หลังจากดำเนินการตามขั้นตอนแล้ว

หากไม่ได้ขออนุมัติล่วงหน้าก่อน Medicare จะไม่จ่ายเงินให้และไม่มีสิทธิ์ยื่นอุทธรณ์

สิ่งสำคัญคือต้องระวังโปรโตคอลการอนุญาตก่อนหน้านี้เนื่องจากอาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่าย หากโรงพยาบาลไม่ได้รับการยืนยันผ่านการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งเหล่านี้คุณอาจถูกขอให้ลงนามใน Advance Beneficiary Notice (ABN)

นั่นเป็นการยอมรับว่า Medicare อาจไม่ครอบคลุมขั้นตอนและคุณตกลงที่จะจ่ายเงินเต็มกระเป๋าสำหรับบริการทั้งหมด ก่อนที่คุณจะลงนามโปรดทราบสิทธิของคุณ ถามว่ามีการร้องขอการอนุญาตล่วงหน้าหรือไม่ได้รับการยืนยันหรือไม่และมีสิทธิ์ได้รับการอุทธรณ์ของ Medicare หรือไม่

ในการตัดสินใจเกี่ยวกับขั้นตอนที่อาจมีราคาแพงโดยไม่ได้รับการเปิดเผยค่าใช้จ่ายที่คาดว่าจะได้รับทั้งหมดนั้นไม่เพียง แต่ไม่เป็นธรรมเท่านั้น

คำจาก Verywell

Medicare ไม่ครอบคลุมการผ่าตัดด้วยเหตุผลด้านความงาม อย่างไรก็ตามหากขั้นตอนมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์พวกเขาอาจจ่ายสำหรับขั้นตอนนี้ หากคุณกำลังจะเข้ารับการผ่าตัดทำฝ้าการฉีดโบทูลินั่มท็อกซินไปที่ใบหน้าหรือลำคอการผ่าตัดตับอ่อนการผ่าตัดเสริมจมูกหรือการผ่าตัดเส้นเลือดขอดให้ปรึกษาแพทย์ว่าได้รับการขออนุญาตล่วงหน้าก่อนที่คุณจะทำตามขั้นตอนหรือไม่ สิ่งนี้จะแจ้งให้คุณทราบว่า Medicare จะครอบคลุมหรือไม่และคุณคาดว่าจะจ่ายออกจากกระเป๋าได้เท่าไหร่