คุณอาจเคยได้ยินคำว่าความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำและคุณอาจรู้ว่ามันมาจากพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) แต่ถ้าคุณเป็นเหมือนคนส่วนใหญ่คุณอาจสงสัยว่ามันแตกต่างจากคำทั่วไปอื่น ๆ อย่างไรเช่น "ความครอบคลุมที่สอดคล้องกับ ACA" และ "ค่าต่ำสุด" มาดูความหมายของการครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำและเหตุใดจึงมีความสำคัญ
รูปภาพฮีโร่ / Getty"ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น" หมายความว่าอย่างไร
ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำหมายถึงความครอบคลุมที่ถือว่ายอมรับได้สำหรับการปฏิบัติตามข้อกำหนดความรับผิดชอบร่วมของแต่ละบุคคลของ ACA หรือที่เรียกว่าผู้รับมอบอำนาจส่วนบุคคล กล่าวอีกนัยหนึ่งตราบใดที่คุณมีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นตั้งแต่ปี 2014 ถึง 2018 คุณจะไม่ต้องถูกลงโทษตามคำสั่งของ ACA แม้ว่าคุณจะไม่มีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น แต่คุณก็ไม่ต้องอยู่ภายใต้ บทลงโทษหากคุณมีคุณสมบัติได้รับการยกเว้น แต่นั่นไม่เหมือนกับการได้รับความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (ตัวอย่างเช่นผู้ที่มีความคุ้มครองด้านการดูแลสุขภาพร่วมกันของกระทรวงจะได้รับการยกเว้นจากบทลงโทษของแต่ละคน แต่แผนการแบ่งปันการดูแลสุขภาพไม่ใช่ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น .
ยังคงมีการมอบอำนาจเฉพาะบุคคลในปี 2019 และหลังจากนั้น แต่จะไม่มีบทลงโทษสำหรับการไม่ปฏิบัติตามอีกต่อไปเว้นแต่คุณจะอาศัยอยู่ใน District of Columbia, New Jersey, Massachusetts, California, หรือ Rhode Island อย่างไรก็ตามแนวคิดของ ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นยังคงมีความสำคัญเนื่องจากมีหลายสถานการณ์ที่บุคคลจะต้องมีความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นก่อนที่จะมีกิจกรรมที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเพื่อให้มีช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่เกิดจากเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสม
และสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าความครอบคลุมไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามมาตรฐาน ACA เพื่อที่จะได้รับการพิจารณาความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำ
สิ่งที่ถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น?
มีแผนหลากหลายที่นับเป็นความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำดังนั้นจึงเป็นไปตามข้อบังคับของ ACA หากคุณมีประกันประเภทใดประเภทหนึ่งต่อไปนี้ตั้งแต่ปี 2014 ถึงปี 2018 ถือว่าคุณได้รับความคุ้มครองและไม่ต้องรับโทษทางภาษีหากไม่มีประกันภัย และหากคุณมีหนึ่งในนั้นก่อนกิจกรรมที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งต้องได้รับความคุ้มครองล่วงหน้าคุณจะมีสิทธิ์ได้รับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ:
- ความคุ้มครองที่จัดหาให้โดยนายจ้างรวมถึงความคุ้มครอง COBRA และแผนสุขภาพผู้เกษียณ
- ความคุ้มครองที่คุณได้รับจากการแลกเปลี่ยน ACA ในรัฐของคุณ
- ความครอบคลุมภายใต้ ACA Basic Health Program (เฉพาะมินนิโซตาและนิวยอร์กเท่านั้นที่มีแผนดังกล่าว)
- ความคุ้มครองตาม ACA ที่คุณได้รับนอกการแลกเปลี่ยน (โดยตรงจาก บริษัท ประกันหรือผ่านตัวแทนหรือนายหน้า)
- แผนการรักษาสุขภาพแบบ Grandmothered (แผนมีผลหลังจากที่ ACA ลงนามในกฎหมายในเดือนมีนาคม 2010 แต่ก่อนที่บทบัญญัติของ ACA จะมีผลบังคับใช้ในปี 2014) แผนเหล่านี้ไม่เป็นไปตาม ACA อย่างสมบูรณ์ แต่ได้รับอนุญาตให้อยู่ในสถานที่ในหลายรัฐ บริษัท ประกันภัยไม่จำเป็นต้องต่ออายุแผน Grandmothered ต่อไปและสามารถเลือกที่จะยุติแผนเหล่านี้แทนและให้ประกันด้วย ตัวเลือกในการเปลี่ยนไปใช้ความครอบคลุมที่เป็นไปตาม ACA
- แผนสุขภาพยาย (แผนมีผลบังคับใช้แล้วเมื่อ ACA ลงนามในกฎหมายในเดือนมีนาคม 2010 และไม่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่นั้นมา) แผนเหล่านี้ไม่สอดคล้องกับ ACA อย่างสมบูรณ์ แต่ได้รับอนุญาตให้อยู่ในสถานที่อย่างไม่มีกำหนดในทุกรัฐ บริษัท ประกันมีตัวเลือกที่จะยกเลิกได้อย่างไรก็ตามจึงไม่มีการรับประกันใด ๆ ว่าแผนเหล่านี้จะยังคงใช้งานได้เมื่อเวลาผ่านไป
- การประกันสุขภาพนักเรียนที่เป็นไปตาม ACA หรือความคุ้มครองสุขภาพนักเรียนที่ประกันตนเองซึ่งได้รับการอนุมัติว่าเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น แผนสุขภาพของนักเรียนทั้งหมดจะต้องเป็นไปตาม ACAหากพวกเขาจัดหาให้กับนักเรียนของโรงเรียนโดย บริษัท ประกันภัย. หากโรงเรียนทำประกันสุขภาพของนักเรียนด้วยตนเองความคุ้มครองนั้นไม่จำเป็นต้องเป็นไปตาม ACA แต่โรงเรียนเหล่านี้สามารถเลือกที่จะทำให้แผนของพวกเขาสอดคล้องกับ ACA และได้รับการรับรองว่าเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น
- Medicare Part A หรือ Medicare Advantage (คุณสามารถมี Medicare Part B, Medicare Part D หรือแผน Medigap ได้ แต่ส่วนเหล่านี้ไม่ใช่ส่วนที่ถือว่าเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ)
- โครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP)
- ความคุ้มครอง Medicaid ส่วนใหญ่ ความครอบคลุมของ Medicaid บางประเภทไม่ได้รับการพิจารณาในทางเทคนิคความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำรวมถึง Medicaid สำหรับการตั้งครรภ์ Medicaid ที่จำเป็นทางการแพทย์และ CHIP Unborn Child แต่ภายใต้กฎใหม่ของรัฐบาลกลางที่ออกในปี 2019 ความคุ้มครองประเภทนี้จะเป็นไปตามข้อกำหนดความคุ้มครองก่อนหน้านี้ในกรณีของเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งกำหนดให้บุคคลนั้นต้องได้รับความคุ้มครองก่อนเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมเพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ
- ความคุ้มครองของ TRICARE (ทางทหาร) ความครอบคลุมของโครงการผลประโยชน์ด้านสุขภาพของกองทุนที่ไม่ได้จัดสรรและความครอบคลุมของการบริหารงานทหารผ่านศึก (VA) ที่ครอบคลุม
- ความช่วยเหลือทางการแพทย์ของผู้ลี้ภัย
- ความครอบคลุมของพูลความเสี่ยงสูงส่วนใหญ่ (ในรัฐที่ยังคงใช้งานพูลที่มีความเสี่ยงสูง)
ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำบางประเภทเป็นไปตาม ACA รวมถึงแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนซึ่งมีผลตั้งแต่ต้นปี 2014 (แม้ว่ากฎของ ACA จะแตกต่างกันสำหรับแผนกลุ่มใหญ่และกลุ่มเล็ก) และแผนการตลาดแต่ละรายการที่มีผลในเดือนมกราคม 2014 หรือใหม่กว่า
แต่ความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำประเภทอื่น ๆ ไม่สอดคล้องกับ ACA หรือไม่ได้รับการควบคุมอย่างเข้มงวดโดย ACA ซึ่งรวมถึงแผนปู่ย่าตายายสระว่ายน้ำที่มีความเสี่ยงสูงและ Medicare และ Medicaid (มีข้อกำหนดของ ACA บางส่วนที่ใช้กับความครอบคลุมบางประเภทเหล่านี้ แต่ไม่ใช่ในระดับที่มีการควบคุมแผนรายบุคคลและกลุ่มย่อย)
ดังนั้นความจริงที่ว่าแผนของคุณไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์สำหรับการปฏิบัติตาม ACA หรือการกำหนดวันที่ ACA ล่วงหน้าจึงไม่ได้หมายความว่าแผนของคุณจะไม่ครอบคลุมขั้นต่ำที่จำเป็น หากมีข้อสงสัยโปรดตรวจสอบกับผู้ดูแลแผนของคุณเพื่อให้แน่ใจ
สิ่งที่ไม่นับเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น?
โดยทั่วไปความคุ้มครองที่ไม่ครอบคลุมไม่ถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น ดังนั้นแผนที่ออกแบบมาเพื่อเสริมความคุ้มครองอื่น ๆ หรือเพื่อให้ผลประโยชน์ที่ จำกัด เท่านั้นจึงไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น
หากคุณใช้แผนใดแผนหนึ่งเหล่านี้เป็นความคุ้มครอง แต่เพียงผู้เดียวคุณจะไม่มีสิทธิ์ในช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษหากคุณประสบเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งต้องได้รับความคุ้มครองล่วงหน้า และคุณจะต้องอยู่ภายใต้ข้อกำหนดความรับผิดชอบร่วมกันหากคุณอาศัยอยู่ใน DC, Massachusetts, New Jersey, California, Vermont หรือ Rhode Island
ตัวอย่างแผนที่ไม่ใช่ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น ได้แก่ :
- สิ่งใดก็ตามที่ถือเป็น "ผลประโยชน์ที่ยกเว้น" ภายใต้ ACA ซึ่งหมายความว่าไม่ได้รับการควบคุมโดยกฎหมายปฏิรูปการดูแลสุขภาพ ซึ่งรวมถึงความครอบคลุมด้านทันตกรรมและการมองเห็นแบบสแตนด์อะโลนแผนการชดใช้ค่าเสียหายอาหารเสริมอุบัติเหตุแผนเจ็บป่วยขั้นร้ายแรงโดยทั่วไปแล้วผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้นไม่เคยถูกออกแบบมาเพื่อใช้เป็นแหล่งความคุ้มครอง แต่เพียงผู้เดียวพวกเขาควรจะเสริมแผนประกันสุขภาพ "ของจริง"
- แผนประกันสุขภาพระยะสั้นรวมถึงความคุ้มครองระยะสั้นที่มอบให้กับอาสาสมัคร Peace Corps ที่เพิ่งกลับมา แม้ว่าแผนสุขภาพระยะสั้นจะสามารถใช้งานได้นานถึงสามปี (รวมถึงการต่ออายุ) ในหลายรัฐการยุติแผนระยะสั้นไม่ได้ทำให้ระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษสูญเสียความคุ้มครอง ดังนั้นบุคคลที่สูญเสียความคุ้มครองระยะสั้นจะไม่สามารถลงทะเบียนในความคุ้มครองที่เป็นไปตาม ACA ได้จนกว่าจะถึงช่วงเปิดรับสมัครประจำปีถัดไป
- แผน Medicaid ที่ให้ผลประโยชน์แบบ จำกัด (ความคุ้มครอง จำกัด เฉพาะการวางแผนครอบครัวหรือเฉพาะการดูแลที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์หรือการดูแลฉุกเฉินเท่านั้นเป็นต้น) ดังที่ระบุไว้ข้างต้น HHS ได้เปลี่ยนกฎเพื่อให้แผนเหล่านี้นับเป็น " ความคุ้มครองก่อนกำหนด "ในสถานการณ์ที่บุคคลประสบกับเหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมซึ่งต้องได้รับความคุ้มครองล่วงหน้าเพื่อเรียกช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ แต่ความแตกต่างยังคงมีความสำคัญเนื่องจากบุคคลที่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองเฉพาะที่ไม่ใช่ของ MEC Medicaid ยังมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายของแผนส่วนตัวที่ซื้อในการแลกเปลี่ยน (หากรายได้ของพวกเขาทำให้พวกเขามีสิทธิ์) ในขณะที่บุคคลที่มีสิทธิ์ได้รับ ความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น Medicaid จะไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนใด ๆ ในการแลกเปลี่ยน
- ความครอบคลุมของ AmeriCorps (แต่สมาชิก AmeriCorps มีสิทธิ์ได้รับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษทั้งในช่วงเริ่มต้นและสิ้นสุดการให้บริการระหว่างนั้นพวกเขาสามารถลงทะเบียนในแผนที่สอดคล้องกับ ACA ในการแลกเปลี่ยนของรัฐ)
มูลค่าขั้นต่ำหมายถึงสิ่งเดียวกันกับความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นหรือไม่?
มูลค่าขั้นต่ำและความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำเป็นทั้งเงื่อนไขที่นำมาใช้กับ ACA และแม้ว่าจะฟังดูคล้ายกัน แต่ก็มีความหมายที่แตกต่างกัน
ตามที่อธิบายไว้ข้างต้นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นคือความคุ้มครองที่เป็นไปตามข้อบังคับของ ACA ส่วนบุคคลและความคุ้มครองที่ตอบสนองความต้องการความคุ้มครองก่อนหน้านี้เมื่อเหตุการณ์ที่เข้าเกณฑ์ต้องได้รับความคุ้มครองล่วงหน้าเพื่อเรียกช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ
อย่างไรก็ตามมูลค่าขั้นต่ำจะเกี่ยวข้องกับข้อบังคับของนายจ้างและมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษในการแลกเปลี่ยนเมื่อบุคคลสามารถเข้าถึงแผนที่เสนอโดยนายจ้างทุกขนาด
ภายใต้ ACA นายจ้างที่มีพนักงานเต็มเวลาเทียบเท่า 50 คนขึ้นไปจะต้องเสนอประกันสุขภาพให้กับพนักงานเต็มเวลา (30+ ชั่วโมงต่อสัปดาห์) เพื่อให้เป็นไปตามข้อบังคับของนายจ้างและหลีกเลี่ยงการลงโทษทางภาษีที่อาจเกิดขึ้นมี กฎพื้นฐานสองข้อที่ใช้ในแง่ของความครอบคลุม:
- ค่าเบี้ยจะต้องมีราคาไม่แพงซึ่งหมายความว่าพนักงานจะมีค่าใช้จ่ายไม่เกิน 9.78% ของรายได้ครัวเรือนในปี 2020 สำหรับความครอบคลุมของพนักงานเท่านั้น (เกณฑ์นี้จะเพิ่มเป็น 9.83% ของรายได้ครัวเรือนในปี 2564) ค่าใช้จ่ายในการเพิ่มสมาชิกในครอบครัวลงในแผนจะไม่ถูกนำมาพิจารณาเมื่อพิจารณาถึงความสามารถในการจ่ายได้
- ความครอบคลุมจะต้องให้มูลค่าขั้นต่ำซึ่งหมายความว่าจะครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลอย่างน้อย 60% สำหรับประชากรโดยเฉลี่ยและให้ความคุ้มครอง "จำนวนมาก" สำหรับบริการผู้ป่วยในและแพทย์
แม้ว่านายจ้างขนาดเล็ก (พนักงานประจำที่เทียบเท่าน้อยกว่า 50 คน) จะไม่จำเป็นต้องเสนอความคุ้มครอง แต่หลายคนก็ทำเช่นกัน และไม่ว่านายจ้างจะมีขนาดเท่าใดก็ตามหากพนักงานได้รับความคุ้มครองที่ถือว่าเหมาะสม (ไม่เกิน 9.78% ของรายได้ครัวเรือนในปี 2563 --9.83% ในปี 2564 - สำหรับความครอบคลุมของพนักงานเท่านั้น) และให้มูลค่าขั้นต่ำพนักงาน ไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษเพื่อชดเชยต้นทุนของแผนการตลาดรายบุคคลในการแลกเปลี่ยนสมาชิกในครอบครัวของพนักงานยังไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนโดยสมมติว่าพวกเขาได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนในแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุนโดยไม่คำนึงถึงจำนวนเงิน การขอรับความคุ้มครองครอบครัวภายใต้แผนของนายจ้างจะต้องเสียค่าใช้จ่าย ดังนั้นหากพนักงานและ / หรือครอบครัวของพวกเขาต้องการปฏิเสธข้อเสนอของนายจ้างในการให้ความคุ้มครองและได้รับแผนซื้อส่วนตัวของพวกเขาพวกเขาจะต้องจ่ายเต็มราคาตราบเท่าที่ข้อเสนอความคุ้มครองของนายจ้างถือว่ามีราคาไม่แพงและให้มูลค่าขั้นต่ำ
นายจ้างรายใหญ่มักจะเสนอแผนการที่ให้มูลค่าขั้นต่ำทั้งสองอย่างเนื่องจากแผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างมีแนวโน้มที่จะแข็งแกร่งพอสมควรและเนื่องจากนายจ้างต้องการหลีกเลี่ยงการลงโทษนายจ้าง ความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุนถือเป็นความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำเช่นกัน แต่เป็นที่ชัดเจนว่าคำศัพท์ทั้งสองมีความหมายที่แตกต่างกัน
ความคุ้มครองขั้นต่ำเทียบกับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น
"ประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น" เป็นอีกคำหนึ่งที่ ACA สร้างขึ้นและมักจะเชื่อมโยงกับแนวคิดเรื่องความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำ (และมูลค่าขั้นต่ำ) ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นหมายถึงชุดความคุ้มครอง 10 หมวดหมู่ที่ต้องรวมอยู่ในแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดโดยมีวันที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือใหม่กว่า
แผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในปี 2014 หรือใหม่กว่าถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น และแผนกลุ่มย่อยยังสอดคล้องกับข้อกำหนดมูลค่าขั้นต่ำอีกด้วย แต่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นขอบเขตของแผนที่ถือเป็นความครอบคลุมที่จำเป็นขั้นต่ำและให้มูลค่าขั้นต่ำนั้นดีกว่าแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยที่เป็นไปตาม ACA
ดังนั้นแผนที่จำเป็นในการรวมความครอบคลุมสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจึงถือเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น (และแผนกลุ่มย่อยก็ให้มูลค่าขั้นต่ำด้วย) แต่มีแผนมากมายที่ถือว่าเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็นซึ่งไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น และแผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น (แม้ว่าส่วนใหญ่จะทำ) แต่จำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านมูลค่าขั้นต่ำ
-overview.jpg)
