การอ้างอิงทำงานอย่างไรกับประกันสุขภาพของคุณ

การส่งต่อคือการอนุมัติล่วงหน้าแบบพิเศษที่สมาชิกแผนสุขภาพรายบุคคลซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีแผนดูแลสุขภาพ (HMO) หรือจุดบริการ (POS) ต้องได้รับจากแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ที่ได้รับการแต่งตั้งก่อนที่จะพบผู้เชี่ยวชาญหรือ แพทย์คนอื่นในเครือข่ายเดียวกัน

แผนบางแผนกำหนดให้ผู้อ้างอิงต้องทำเป็นลายลักษณ์อักษรจากแพทย์โดยตรงในขณะที่แผนอื่น ๆ จะรับโทรศัพท์จากแพทย์ดูแลหลักของคุณ

เพื่อให้แน่ใจว่าทุกอย่างเป็นไปตามลำดับเกี่ยวกับการพบผู้เชี่ยวชาญคุณควรเป็นฝ่ายรุกและตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันของคุณได้รับการอ้างอิงก่อนคุณนัดหมายกับผู้เชี่ยวชาญของคุณ แล้วคุณจะรู้ว่าการไปพบผู้เชี่ยวชาญของคุณจะอยู่ภายใต้แผนการดูแลสุขภาพของคุณ

การอ้างอิงสำหรับแผน HMO และ POS

องค์กรการดูแลรักษา Heath ต้องการให้คุณเลือกแพทย์ดูแลหลัก จากนั้นแพทย์ผู้ดูแลหลักจะเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดการดูแลสุขภาพทั้งหมดของคุณต่อไป แพทย์ผู้ดูแลหลักมีหน้าที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับหลักสูตรการรักษาการเข้าพบผู้เชี่ยวชาญยาและอื่น ๆ

แพทย์ดูแลหลักยังให้การอ้างอิงสำหรับบริการที่จำเป็นอื่น ๆ หรือการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่าย การส่งต่อเหล่านี้ช่วยให้คุณสามารถไปพบแพทย์คนอื่นหรือผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายของแผนสุขภาพได้หากคุณไม่มีการส่งต่อจากแพทย์ผู้ดูแลหลักของคุณ HMO ของคุณอาจไม่ครอบคลุมบริการเลย

แต่ HMO สมัยใหม่บางแห่งได้ผ่อนคลายกฎเหล่านี้และตอนนี้อนุญาตให้สมาชิกไปเยี่ยมผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายของแผนโดยไม่ต้องมีการส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลัก ดังนั้นคุณจะต้องตรวจสอบข้อกำหนดเฉพาะของแผนของคุณ

ไม่ว่าจะต้องมีการอ้างอิงหรือไม่ HMO โดยทั่วไปต้องการให้สมาชิกได้รับการดูแลทั้งหมดจากผู้ให้บริการที่อยู่ในเครือข่ายของแผนโดยการดูแลนอกเครือข่ายจะครอบคลุมเฉพาะในสถานการณ์ฉุกเฉินเท่านั้น

HMO กลายเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในตลาดประกันสุขภาพส่วนบุคคลในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจาก บริษัท ประกันทำงานเพื่อควบคุมต้นทุนการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในบางรัฐไม่มีตัวเลือก PPO ให้ใช้งานอีกต่อไป

แผนบริการเฉพาะจุดยังต้องการการอ้างอิงจาก PCP เพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ แต่แตกต่างจาก HMO โดยทั่วไป POS จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนของการดูแลนอกเครือข่ายตราบใดที่คุณมีการอ้างอิงจาก PCP ของคุณ (ด้วย HMO การอ้างอิงยังคงเป็นของผู้เชี่ยวชาญที่มีส่วนร่วมใน เครือข่ายของแผน)

ไม่จำเป็นต้องอ้างอิง: PPO และ EPO

การอ้างอิงไม่จำเป็นสำหรับองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) หรือองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) PPO คือแผนสุขภาพที่มีสัญญากับเครือข่ายผู้ให้บริการที่ "ต้องการ" มากมาย

คุณสามารถเลือกการดูแลหรือบริการของคุณจากเครือข่ายได้เช่นกัน EPO ยังมีเครือข่ายผู้ให้บริการอีกด้วย แต่โดยทั่วไปแล้วจะไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเว้นแต่เป็นกรณีฉุกเฉิน

ไม่เหมือนองค์กรดูแลสุขภาพใน PPO หรือ EPO คุณไม่จำเป็นต้องเลือกแพทย์ดูแลหลักและคุณไม่จำเป็นต้องอ้างอิงเพื่อดูผู้ให้บริการรายอื่นในเครือข่าย เนื่องจากความยืดหยุ่นนี้แผน PPO จึงมีราคาแพงกว่าแผน HMO ที่มีผลประโยชน์อื่นเทียบเคียงได้

ในความเป็นจริงแม้ว่า PPOs จะยังคงเป็นแผนงานที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างมากที่สุด แต่ก็ไม่ได้เป็นที่แพร่หลายในตลาดแต่ละรายอย่างที่เคยเป็นมาเนื่องจาก บริษัท ประกันพบว่ามีราคาแพงกว่าที่จะเสนอ

การชำระเงิน

การชำระเงินประกันสำหรับบริการภายในเครือข่ายที่กำหนดจะแตกต่างกันไปตามประเภทของแผน

ในเครือข่าย

ไม่ว่าคุณจะมี HMO, EPO, POS หรือ PPO ก็ตามสำหรับบริการในเครือข่ายคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายร่วมและค่าลดหย่อนและการประกันเหรียญหากแผนของคุณใช้

แผน HMO, POS และ EPO มีแนวโน้มที่จะมีการหักลดหย่อนและการชำระเงินร่วมกันที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับแผน PPO แม้ว่าโดยทั่วไปจะไม่ใช่กรณีสำหรับแผนการซื้อในแต่ละตลาด

PPO ที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างมีแนวโน้มที่จะมีการแบ่งปันต้นทุนที่สูงกว่าความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุนประเภทอื่น ๆ แต่ถ้าคุณซื้อแผนสุขภาพของคุณเองคุณอาจพบเฉพาะ HMO และ EPO ที่มีอยู่ในพื้นที่ของคุณและอาจมีค่าใช้จ่าย - การแบ่งปันที่ค่อนข้างสูง

นอกเครือข่าย

ด้วย HMO หรือ EPO โดยทั่วไปคุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองสำหรับบริการนอกเครือข่ายเว้นแต่เป็นกรณีฉุกเฉิน

ด้วย PPO หรือ POS โดยทั่วไปจะมีความครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แต่ผู้ให้บริการมีอิสระในการเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนที่ บริษัท ประกันของคุณไม่ครอบคลุมเนื่องจากผู้ให้บริการไม่ได้ลงนามในสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ (ด้วย POS คุณจะต้องมีการอ้างอิงจาก PCP ของคุณเพื่อให้มีประกันครอบคลุมสำหรับการรักษานอกเครือข่าย)

หากคุณเลือกที่จะไปนอกเครือข่ายเพื่อดูแลคุณโดยปกติคุณจะต้องจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการในเบื้องต้นจากนั้นจะได้รับเงินคืนจาก PPO แผน PPO ส่วนใหญ่มีค่าลดหย่อนรายปีที่สูงขึ้นและค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายและแผน PPO บางแผนไม่มีข้อ จำกัด สำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่คุณจะต้องจ่ายหากคุณออกนอกเครือข่าย