ต้องการรับการดูแลจากแพทย์คลินิกหรือโรงพยาบาลนอกเครือข่ายหรือไม่? คุณอาจจ่ายมากกว่าที่คุณจ่ายถ้าคุณอยู่ในเครือข่าย ในความเป็นจริงด้วย HMO และ EPO การประกันสุขภาพของคุณอาจไม่จ่ายอะไรเลยสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แม้ว่าการประกันสุขภาพของคุณจะเป็นแผน PPO หรือ POS ที่มีส่วนช่วยในการดูแลนอกเครือข่ายของคุณ แต่ส่วนของใบเรียกเก็บเงินของคุณจะมากกว่าที่คุณใช้ในการจ่ายค่าบริการดูแลในเครือข่ายมาก
รูปภาพ Tetra Images / Gettyอย่างไรก็ตามในบางสถานการณ์แผนสุขภาพของคุณจะจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราเดียวกับที่จ่ายสำหรับการดูแลในเครือข่ายซึ่งช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก คุณต้องรู้ว่าเมื่อไหร่และจะถามอย่างไร
แผนสุขภาพของคุณจะจ่ายอัตราในเครือข่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายเมื่อใด
การประกันสุขภาพถูกควบคุมโดยกฎหมายของรัฐ แต่ละรัฐแตกต่างจากเพื่อนบ้านดังนั้นสิ่งต่อไปนี้คือหลักเกณฑ์ทั่วไปที่ใช้กับส่วนใหญ่ของประเทศ อย่างไรก็ตามหากกฎหมายของรัฐของคุณแตกต่างกันแผนสุขภาพของคุณอาจเป็นไปตามกฎที่แตกต่างกันเล็กน้อย
แผนสุขภาพอาจพิจารณาจ่ายค่าดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายราวกับว่าคุณได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายในสถานการณ์ต่อไปนี้:
สถานการณ์ฉุกเฉิน
มันเป็นเรื่องฉุกเฉินและคุณไปที่ห้องฉุกเฉินที่ใกล้ที่สุดซึ่งสามารถรักษาอาการของคุณได้ ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงซึ่งมีผลบังคับใช้ทั่วประเทศ บริษัท ประกันจะต้องครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายราวกับว่าเป็นการดูแลในเครือข่ายซึ่งหมายความว่าการหักลดหย่อนและการประกันเหรียญของคุณจะต้องไม่สูงกว่าจำนวนเงินในเครือข่ายปกติ อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายไม่มีสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณและไม่จำเป็นต้องยอมรับการชำระเงินของพวกเขาเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน หากผู้ประกันตนจ่ายเงินน้อยกว่าค่าห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายห้องฉุกเฉินสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับส่วนต่างที่สูงกว่าและสูงกว่าจำนวนเงินที่หักลดหย่อนและประกันเหรียญที่คุณจ่ายได้ แผนสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะหยุดชะงักเมื่อเกิด“ ภาวะฉุกเฉิน” เช่นปวดหูไอจู้จี้หรืออาเจียนเพียงครั้งเดียว แต่แผนของคุณควรครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายสำหรับสิ่งต่างๆเช่นสงสัยว่ามีอาการหัวใจวายจังหวะหรือการบาดเจ็บที่เป็นอันตรายถึงชีวิตและเป็นอันตรายต่อแขนขา
ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่าย
ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่คุณอยู่ นี่อาจหมายความว่าคุณอยู่นอกเมืองเมื่อคุณป่วยและพบว่าเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมเมืองที่คุณกำลังเยี่ยมชม นอกจากนี้ยังอาจหมายความว่าคุณอยู่ในเขตพื้นที่ปกติของแผนสุขภาพของคุณ แต่เครือข่ายแผนสุขภาพของคุณไม่รวมผู้เชี่ยวชาญประเภทที่คุณต้องการหรือผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายเพียงคนเดียวที่อยู่ห่างออกไป 200 ไมล์ ในทั้งสองกรณีแผนสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่ายหากคุณติดต่อแผนสุขภาพก่อนที่คุณจะได้รับการดูแลและอธิบายสถานการณ์ (ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินควรทำเช่นนี้เสมอ เป็นแนวทางของคุณ)
ผู้ให้บริการของคุณเปลี่ยนสถานะในช่วงกลางของการรักษาที่ซับซ้อน
คุณกำลังอยู่ระหว่างรอบการรักษาที่ซับซ้อน (คิดว่าเคมีบำบัดหรือการปลูกถ่ายอวัยวะ) เมื่อผู้ให้บริการของคุณเปลี่ยนจากการอยู่ในเครือข่ายไปเป็นนอกเครือข่าย เหตุการณ์นี้อาจเกิดขึ้นเนื่องจากผู้ให้บริการของคุณถูกละทิ้งหรือเลือกที่จะออกจากเครือข่าย นอกจากนี้ยังอาจเกิดขึ้นเนื่องจากการประกันสุขภาพของคุณเปลี่ยนไป ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับความคุ้มครองตามงานและนายจ้างของคุณไม่ได้เสนอแผนงานที่คุณมีมาหลายปีอีกต่อไปคุณจึงถูกบังคับให้เปลี่ยนไปใช้แผนใหม่ ในบางกรณีแผนสุขภาพปัจจุบันของคุณจะช่วยให้คุณครบรอบการรักษากับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในขณะที่ครอบคลุมการดูแลดังกล่าวในอัตราในเครือข่าย โดยปกติเรียกว่า "การเปลี่ยนแปลงของการดูแล" หรือ "ความต่อเนื่องของการดูแล" คุณจะต้องพูดคุยเรื่องนี้กับ บริษัท ประกันของคุณในไม่ช้าหลังจากลงทะเบียนในแผนและหากระยะเวลาเปลี่ยนผ่านได้รับการอนุมัติจะเป็นช่วงเวลาชั่วคราว - การเปลี่ยนแปลงค่าเผื่อการดูแลจะไม่ทำให้คุณครอบคลุมพื้นที่ในเครือข่ายโดยไม่มีกำหนด สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย นี่คือตัวอย่างวิธีการทำงานกับ Cigna และ UnitedHealthcare
ภัยพิบัติทางธรรมชาติ
ภัยธรรมชาติทำให้แทบจะเป็นไปไม่ได้เลยที่คุณจะได้รับการดูแลในเครือข่าย หากพื้นที่ของคุณเพิ่งผ่านน้ำท่วมพายุเฮอริเคนแผ่นดินไหวหรือไฟป่าที่ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายในพื้นที่ของคุณแผนสุขภาพของคุณอาจยินดีที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายของคุณในอัตราในเครือข่ายเนื่องจาก - สิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายไม่สามารถดูแลคุณได้
วิธีรับแผนสุขภาพของคุณเพื่อครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในราคาในเครือข่าย
ขั้นแรกคุณต้องถามแผนสุขภาพของคุณเพื่อทำสิ่งนี้ แผนสุขภาพไม่ได้เป็นเพียงแค่อาสาสมัครเท่านั้น ด้วยข้อยกเว้นที่เป็นไปได้ของการดูแลในกรณีฉุกเฉินแผนสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่กระตือรือร้นที่จะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่าย หมายความว่าแผนสุขภาพจะจ่ายค่าดูแลของคุณมากขึ้นหรือจะต้องใช้เวลาและพลังงานของพนักงานในการต่อรองราคาส่วนลดสำหรับการรักษาของคุณกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามนี่ไม่ได้หมายความว่าแผนสุขภาพจะไม่จ่ายอัตราในเครือข่าย คุณเพียงแค่ต้องโต้แย้งที่น่าเชื่อว่าทำไมคุณถึงต้องการการดูแลนอกเครือข่ายและทำไมการใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายจึงไม่ได้ผล
คุณจะมีโอกาสประสบความสำเร็จมากขึ้นหากคุณวางแผนล่วงหน้า หากนี่ไม่ใช่การดูแลฉุกเฉินให้เข้าใกล้แผนสุขภาพของคุณพร้อมกับคำขอนี้ให้ดีก่อนที่คุณจะวางแผนรับการดูแลนอกเครือข่าย กระบวนการนี้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ ทำการบ้านของคุณเพื่อให้คุณสามารถสนับสนุนการโต้แย้งด้วยข้อเท็จจริงไม่ใช่แค่ความคิดเห็น ขอความช่วยเหลือจากแพทย์ดูแลหลักในเครือข่ายของคุณเพื่อเขียนจดหมายถึงแผนสุขภาพของคุณหรือพูดคุยกับผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของแผนสุขภาพของคุณเกี่ยวกับเหตุผลที่คำขอของคุณควรได้รับการยกย่อง การเจรจาเรื่องเงินดังนั้นหากคุณสามารถแสดงให้เห็นว่าการใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจช่วยประหยัดเงินของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณในระยะยาวได้อย่างไรนั่นจะช่วยคุณได้
เมื่อคุณโต้ตอบกับแผนสุขภาพของคุณให้รักษาท่าทางที่สุภาพและเป็นมืออาชีพ กล้าแสดงออก แต่ไม่หยาบคาย หากคุณกำลังสนทนาทางโทรศัพท์ให้หาชื่อและตำแหน่งของบุคคลที่คุณกำลังคุยด้วย จดทุกอย่าง. หลังจากการสนทนาทางโทรศัพท์ให้พิจารณาเขียนจดหมายหรืออีเมลสรุปการสนทนาทางโทรศัพท์และส่งไปยังบุคคลที่คุณพูดคุยด้วยหรือถึงหัวหน้างานของเขาเพื่อเป็นการเตือนความจำรายละเอียดของการสนทนา รับข้อตกลงใด ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร
เมื่อทำการเจรจาต่อรองสำหรับการครอบคลุมนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่ายมีอย่างน้อยสองสิ่งที่ต้องเจรจา: การแบ่งปันต้นทุนและค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม
- การเจรจาแบ่งปันต้นทุน: เมื่อได้รับการดูแลนอกเครือข่ายผ่านแผน PPO หรือ POS คุณอาจมีค่าใช้จ่ายในการหักลดหย่อนสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายมากกว่าการดูแลในเครือข่าย เงินที่คุณจ่ายไปก่อนหน้านี้เพื่อหักลดหย่อนในเครือข่ายของคุณอาจไม่ถูกนับรวมในการหักลบนอกเครือข่ายดังนั้นคุณสามารถเริ่มต้นใหม่ทั้งหมดที่ศูนย์ได้ นอกจากนี้การประกันเหรียญสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายมักจะสูงกว่าการดูแลในเครือข่ายอย่างมีนัยสำคัญ เจรจาต่อรองเพื่อจ่ายค่าดูแลสำหรับการใช้อัตราการหักลดหย่อนในเครือข่ายและอัตราการประกันเหรียญในเครือข่ายเหมือนกับว่าคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย
- การเรียกเก็บเงินค่าธรรมเนียม / ยอดดุลที่สมเหตุสมผล: เมื่อใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณมีความเสี่ยงที่จะถูกเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือซึ่งอาจนำไปสู่การจ่ายบิลในเปอร์เซ็นต์ที่สูงกว่าที่คุณคาดการณ์ไว้มาก บริษัท ประกันสุขภาพจะดูใบเรียกเก็บเงินนอกเครือข่ายเป็นเงิน 15,000 ดอลลาร์และพูดอะไรบางอย่างเกี่ยวกับผลกระทบของ“ การเรียกเก็บเงินนี้สูงเกินไปสำหรับบริการนั้น บิลไม่มีเหตุผล ค่าบริการตามปกติและตามธรรมเนียมมากขึ้นคือ 10,000 ดอลลาร์ดังนั้นเราจะจ่ายส่วนแบ่งของเราเป็น 10,000 ดอลลาร์” น่าเสียดายที่คุณอาจติดขัดในการจ่ายเงินส่วนต่าง 5,000 ดอลลาร์นอกเหนือจากการแบ่งปันต้นทุนของคุณ
เมื่อเจรจาเรื่องการดูแลนอกเครือข่ายในอัตราในเครือข่ายอย่าลืมระบุความแตกต่างระหว่างค่าบริการนอกเครือข่ายของคุณกับสิ่งที่แผนสุขภาพของคุณคิดว่าสมเหตุสมผล สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับแผนสุขภาพของคุณที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณสำหรับการดูแลตอนเดียวในอัตราที่ตกลงกันไว้
พยายามตรวจสอบให้แน่ใจว่าสัญญามีส่วน "ไม่มีการเรียกเก็บเงินคงเหลือ" เพื่อที่คุณจะได้ไม่ติดขัดกับค่าใช้จ่ายใด ๆ นอกเหนือจากค่าใช้จ่ายที่หักลดหย่อน copay และ coinsurance แต่โปรดทราบว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจปฏิเสธที่จะเห็นด้วยกับบางสิ่งเช่นนั้นและไม่มีวิธีใดที่จะบังคับให้พวกเขาทำเช่นนั้นได้ (เว้นแต่คุณจะมีแผนควบคุมโดยรัฐในสถานะที่มีผู้บริโภคที่แข็งแกร่ง การป้องกันการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจและสถานการณ์ที่เป็นปัญหาอาจเป็นกรณีฉุกเฉินหรือกรณีที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายทำงานในสถานที่ในเครือข่ายและคุณไม่ทราบว่าคุณกำลังออกจากเครือข่าย การดูแลระหว่างการรักษาของคุณ)
ในกรณีส่วนใหญ่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสามารถปรับยอดการเรียกเก็บเงินสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บกับสิ่งที่ บริษัท ประกันเห็นว่าสมเหตุสมผล นี่คือสิ่งที่คุณต้องการพูดคุยกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ล่วงหน้าแม้ว่าคุณจะมี บริษัท ประกันที่ตกลงที่จะให้ความครอบคลุมในเครือข่ายแล้วก็ตาม คุณไม่อยากแปลกใจหลังจากที่คุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการ (มากกว่าการหักลดหย่อนการประกันเหรียญ ฯลฯ ) ที่คุณไม่คาดคิด
