ประกันสุขภาพนอกตลาดคืออะไร?

ประกันสุขภาพ "นอกสถานที่" หมายถึงประกันสุขภาพที่ไม่ได้ซื้อผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐของคุณ แต่ละรัฐมีการแลกเปลี่ยนอย่างเป็นทางการซึ่งจัดตั้งขึ้นภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ส่วนใหญ่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลาง (ร่วมกันโดยรัฐและรัฐบาลกลาง) และใช้แพลตฟอร์มการลงทะเบียน HealthCare.gov

อย่างไรก็ตาม 12 รัฐรวมทั้ง District of Columbia ดำเนินการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของตนเองและมีเว็บไซต์ลงทะเบียนที่ไม่ใช่ Healthcare.gov หากคุณซื้อประกันสุขภาพผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพในรัฐของคุณ (ด้วยตนเองหรือกับ ความช่วยเหลือของนายหน้าหรือที่ปรึกษาการลงทะเบียน) ถือเป็นแผน "on-exchange" หากคุณซื้อโดยตรงจาก บริษัท ประกันภัย (ด้วยตัวคุณเองหรือด้วยความช่วยเหลือจากนายหน้า) จะเป็นการแลกเปลี่ยนนอกสถานที่ แม้ว่าตามที่อธิบายไว้ด้านล่างนี้โบรกเกอร์เว็บบางรายสามารถลงทะเบียนลูกค้าในแผนการแลกเปลี่ยนโดยใช้เว็บไซต์ของตนเองผ่านกระบวนการลงทะเบียนโดยตรงของรัฐบาล

พื้นหลัง

ความแตกต่างระหว่างการประกันสุขภาพแบบเปิดและแบบไม่แลกเปลี่ยนอาจทำให้เกิดความสับสนได้ในบางครั้ง ประการแรกสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่ามีการแลกเปลี่ยนอย่างเป็นทางการเพียงแห่งเดียว (หรือที่เรียกว่าตลาดกลาง) ในแต่ละรัฐ คุณสามารถค้นหาการแลกเปลี่ยนของรัฐของคุณได้โดยเลือกรัฐของคุณใน Healthcare.gov

คุณอาจเจอการแลกเปลี่ยนส่วนตัวหรือหน่วยงานอื่น ๆ ที่อ้างถึงตัวเองว่าเป็นตลาดแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพหรือตลาด แต่ถ้าไม่ใช่การแลกเปลี่ยนอย่างเป็นทางการในรัฐของคุณแผนดังกล่าวจะถือว่าเป็นแผนนอกการแลกเปลี่ยน

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจด้วยว่าโบรกเกอร์ออนไลน์สามารถใช้เส้นทางการลงทะเบียนโดยตรงของ HealthCare.gov เพื่อช่วยให้ลูกค้าของพวกเขาลงทะเบียนประกันสุขภาพแบบแลกเปลี่ยนผ่านเว็บไซต์ของโบรกเกอร์ หากมีข้อสงสัยให้ถามคำถามมากมาย แต่เป็นไปได้ที่จะลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพแบบแลกเปลี่ยนผ่านเว็บไซต์ของบุคคลที่สาม

หากคุณซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพรายบุคคล / ครอบครัวหลักนโยบายดังกล่าวจะเป็นไปตาม ACA อย่างสมบูรณ์ไม่ว่าจะเป็นแผนแลกเปลี่ยนหรือนอกระบบ แผนประกันสุขภาพกลุ่มเล็กก็เช่นเดียวกัน

ประกันสุขภาพบุคคล / ครอบครัว

หากคุณซื้อประกันสุขภาพด้วยตัวเองคุณกำลังซื้อของในตลาดแต่ละแห่ง บางครั้งเรียกว่าตลาดส่วนบุคคล / ครอบครัวเนื่องจากนโยบายสามารถครอบคลุมบุคคลหนึ่งคนหรือสมาชิกหลายคนในครอบครัว

ตราบเท่าที่แผนการที่คุณซื้อเป็นแผนทางการแพทย์ที่สำคัญแต่ละแผนจะต้องเป็นไปตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงอย่างสมบูรณ์ไม่ว่าคุณจะซื้อแบบแลกเปลี่ยนหรือปิดการแลกเปลี่ยนก็ตาม แผนยายและแผนยายถือเป็นแผนนอกระบบแลกเปลี่ยนในทางเทคนิคเนื่องจากเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญส่วนบุคคลและไม่สามารถแลกเปลี่ยนได้ อย่างไรก็ตามไม่สามารถซื้อได้อีกต่อไปเนื่องจากเป็นแผนที่มีผลบังคับใช้แล้วในปี 2010 หรือ 2013

โปรดทราบว่าการประกันสุขภาพระยะสั้นไม่นับเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญของแต่ละบุคคลแม้ว่าจะได้รับการควบคุมให้เป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญในบางรัฐก็ตาม แต่ในทางเทคนิคแล้วการประกันสุขภาพระยะสั้นเป็นแผนประกันสุขภาพแบบ "แลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศ" เนื่องจากขายนอกตลาดแลกเปลี่ยน แผนระยะสั้นไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎใด ๆ (แม้ว่าจะต้องปฏิบัติตามกฎของรัฐต่างๆก็ตามและแผนระยะสั้นไม่สามารถใช้ได้ในทุกรัฐ)

หากคุณกำลังซื้อแผนใหม่หรือมีแผนซื้อตั้งแต่ปี 2014 มีพารามิเตอร์ ACA ที่สำคัญหลายประการที่ใช้กับประกันสุขภาพของแต่ละตลาดทั้งในและนอกตลาดแลกเปลี่ยน:

• พวกเขาต้องครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA โดยไม่ จำกัด เงินดอลลาร์รายปีหรือตลอดชีพสำหรับจำนวนเงินที่แผนจะจ่าย
• พวกเขาไม่สามารถมีค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋า (สำหรับการดูแลในเครือข่ายที่ครอบคลุม) เกินขีด จำกัด ที่กำหนดไว้ในแต่ละปีโดยรัฐบาลกลาง (สำหรับปี 2020 ขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าต้องไม่เกิน 8,150 ดอลลาร์สำหรับหนึ่งคนและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว - สำหรับปี 2564 วงเงินสูงสุดที่เสนอคือ 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลเดียวและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวแม้ว่าจะยังไม่ได้ข้อสรุป)
• พวกเขาไม่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ได้ซึ่งหมายความว่าเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจะต้องได้รับการคุ้มครองทันทีที่แผนมีผลบังคับใช้และประวัติทางการแพทย์ของบุคคลนั้นไม่สามารถใช้เพื่อกำหนดคุณสมบัติในการได้รับความคุ้มครองหรือเบี้ยประกันภัยได้
• ผู้สมัครที่มีอายุมากกว่าจะถูกเรียกเก็บเงินไม่เกินสามเท่าของผู้ที่มีอายุ 21 ปี
• แผนสุขภาพของแต่ละบุคคล / ครอบครัวทั้งหมดที่ผู้ประกันตนกำหนดขายจะต้องรวมเข้าด้วยกันในกลุ่มความเสี่ยงเดียวกัน - หากผู้ประกันตนขายแผนทั้งแบบแลกเปลี่ยนและนอกการแลกเปลี่ยนผู้ลงทะเบียนทั้งหมดจะรวมเข้าด้วยกันเมื่อผู้ประกันตนกำหนดจำนวนเงิน เบี้ยประกันภัยจะต้องเป็น หากมีการขายแผนเดียวกันทั้งแบบ on-exchange และ off-exchange จะต้องขายในราคาพรีเมี่ยมเท่ากัน

อย่างไรก็ตามมีข้อแม้ประการหนึ่งและเกี่ยวข้องกับวิธีที่ บริษัท ประกันและหน่วยงานกำกับดูแลของรัฐจัดการกับความจริงที่ว่าฝ่ายบริหารของทรัมป์เลือกในช่วงปลายปี 2560 ที่จะหยุดการคืนเงินให้กับ บริษัท ประกันสำหรับค่าใช้จ่ายในการลดค่าใช้จ่ายร่วมกัน โดยสรุปแล้วผู้ที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมอาจพบว่าหากต้องการซื้อแผนระดับเงินพวกเขาจะได้รับแผนการแลกเปลี่ยนที่คล้ายกันหรือเหมือนกันสำหรับเงินที่น้อยกว่าที่พวกเขาต้องจ่ายเมื่อแลกเปลี่ยน .

เงินอุดหนุนของ ACA มีให้ในการแลกเปลี่ยนเท่านั้น

มีความแตกต่างที่ชัดเจนอย่างหนึ่งระหว่างแผนการแลกเปลี่ยนและนอกระบบแลกเปลี่ยน: เงินอุดหนุน เงินอุดหนุนพิเศษ (เครดิตภาษีพรีเมี่ยม) และการลดส่วนแบ่งต้นทุน (การอุดหนุนส่วนแบ่งต้นทุน) จะใช้ได้เฉพาะในกรณีที่คุณซื้อสินค้าในการแลกเปลี่ยนเท่านั้น หากคุณซื้อแผนนอกการแลกเปลี่ยนจะไม่มีทางอ้างสิทธิ์ในการอุดหนุนได้ไม่ว่าจะเป็นการซื้อล่วงหน้าหรือคืนภาษีของคุณ

หากคุณมีความครอบคลุมในการแลกเปลี่ยนและชำระเงินเต็มจำนวน (กล่าวคือไม่มีการจ่ายเงินอุดหนุนแบบพรีเมียมให้กับผู้ประกันตนในนามของคุณตลอดทั้งปี) คุณจะมีโอกาสเรียกร้องเงินช่วยเหลือซึ่งจริงๆแล้วเป็นเพียงเครดิตภาษีเท่านั้น ในการคืนภาษีของคุณ แต่อีกครั้งนี่เป็นเพียงกรณีนี้หากคุณมีความคุ้มครองในการแลกเปลี่ยนระหว่างปี

โดยทั่วไปแผนการแลกเปลี่ยนเงินตราต่างประเทศเป็นเพียงตัวเลือกที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ที่รู้ว่าตนไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ (หรือเงินอุดหนุนแบบแบ่งต้นทุนแม้ว่ารายได้ที่ลดลงสำหรับเงินอุดหนุนส่วนแบ่งต้นทุนจะค่อนข้างต่ำกว่าเล็กน้อยก็ตาม)

ก่อนปี 2020 ไม่มีวิธีใดที่จะเปลี่ยนจากแผนนอกตลาดเป็นแผนแลกเปลี่ยนหากรายได้ของคุณลดลงในช่วงกลางปีและทำให้คุณมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ ที่เปลี่ยนแปลงไปในปี 2020 ด้วยกฎใหม่ที่สร้างช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษสำหรับผู้ที่มีความครอบคลุมนอกการแลกเปลี่ยนที่มีรายได้ลดลงซึ่งทำให้พวกเขามีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนระยะเวลาการลงทะเบียนพิเศษช่วยให้พวกเขาสามารถเปลี่ยนเป็นเปิด แผนการแลกเปลี่ยนที่พวกเขาสามารถใช้ประโยชน์จากการมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนของพวกเขา (การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐไม่จำเป็นต้องเสนอตัวเลือกนี้ดังนั้นคุณจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าของคุณทำหากคุณอยู่ในสถานะที่ดำเนินการเอง แลกเปลี่ยน.)

มีกี่คนที่มีความคุ้มครองนอกการแลกเปลี่ยน?

การลงทะเบียนประกันสุขภาพแบบแลกเปลี่ยนจะได้รับการติดตามอย่างพิถีพิถันโดยกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) ของสหรัฐอเมริกาทั้งในแง่ของจำนวนผู้ที่ลงทะเบียนระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดในแต่ละปีตลอดจนจำนวนผู้ที่ได้รับผลกระทบ ความคุ้มครองในช่วงต้นปีและกลางปี

การติดตามการลงทะเบียนนอกระบบแลกเปลี่ยนไม่ได้อยู่ใกล้อย่างแม่นยำ ในช่วงแรก ๆ ของการใช้งาน ACA คาดว่าการลงทะเบียนแบบแลกเปลี่ยนและนอกการแลกเปลี่ยนมีความเท่าเทียมกันโดยประมาณ อย่างไรก็ตามสิ่งนี้มีการเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลาส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วของเบี้ยประกันภัยในตลาดบุคคลที่สอดคล้องกับ ACA ในปี 2559 2560 และ 2561 เบี้ยประกันภัยมีเสถียรภาพมากขึ้นในปี 2562 และ 2563 แต่ยังคงสูงกว่าที่เป็นอยู่อย่างมาก 2014 และ 2015 และปีก่อนหน้า

ในการแลกเปลี่ยนผู้ลงทะเบียนส่วนใหญ่ได้รับการปกป้องอย่างมากจากการขึ้นอัตราดังกล่าวเนื่องจากเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมเติบโตขึ้นเพื่อให้ทันกับการขึ้นอัตราดอกเบี้ย 87% ของผู้ลงทะเบียนแลกเปลี่ยนทั่วประเทศได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมในปี 2019 แต่การแลกเปลี่ยนนอกระบบแม้ว่าอัตราที่เพิ่มขึ้นจะมากพอ ๆ กัน แต่ก็ไม่มีเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมที่จะหักล้างได้ดังนั้นการครอบคลุมจึงไม่คุ้มค่ามากขึ้น

จากการวิเคราะห์ของ Mark Farrah Associates พบว่ามีผู้คนทั้งหมด 15.8 ล้านคนที่มีตลาดครอบคลุมรายบุคคลในปี 2018 และ 11.8 ล้านคนมีความครอบคลุมในการแลกเปลี่ยน ซึ่งเหลือเพียง 4 ล้านคนในตลาดนอกระบบแลกเปลี่ยนและการวิเคราะห์รวมถึงแผนปู่ย่าตายายและแผนระยะสั้นเป็นการครอบคลุมตลาดรายบุคคลแบบ "ปิดการแลกเปลี่ยน"

CMS เผยแพร่รายงานในปี 2019 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการลงทะเบียนตลาดรายบุคคลลดลงอย่างรวดเร็วจากปี 2559 ถึงปี 2561 ในกลุ่มผู้ที่ไม่ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมประมาณ 13% ของผู้ลงทะเบียนที่แลกเปลี่ยนไม่ได้รับเงินอุดหนุน แต่ทุกคนที่ลงทะเบียนนอกระบบ แผนการแลกเปลี่ยนจ่ายเต็มราคาโดยไม่มีเงินอุดหนุนใด ๆ การลงทะเบียนในการแลกเปลี่ยนยังคงค่อนข้างคงที่ แต่การลงทะเบียนทั้งหมดที่ยังไม่ได้สมัครรวมถึงการลงทะเบียนนอกระบบแลกเปลี่ยนนั้นต่ำกว่าในช่วงปีแรก ๆ ของการใช้ ACA

คำเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่ยกเว้น

คำว่า "ผลประโยชน์ที่ยกเว้น" หมายถึงแผนสุขภาพที่ไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองทางการแพทย์ที่สำคัญดังนั้นจึงได้รับการยกเว้นจากข้อบังคับของ ACA

ผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้น ได้แก่ ผลิตภัณฑ์ต่างๆเช่นแผนการชดใช้ค่าเสียหายแผนเจ็บป่วยขั้นวิกฤต (ตัวอย่างหนึ่งคือการประกันโรคมะเร็ง) และความคุ้มครองทันตกรรมและการมองเห็น สิ่งเหล่านี้ส่วนใหญ่มีวัตถุประสงค์เพื่อเสริมนโยบายทางการแพทย์ที่สำคัญและผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นจะไม่ถือว่าเป็นความคุ้มครองขั้นต่ำที่จำเป็น

การประกันสุขภาพระยะสั้นไม่ถือเป็นผลประโยชน์ที่ยกเว้น แต่ยังได้รับการยกเว้นจากข้อบังคับเนื่องจากไม่ใช่ประกันสุขภาพส่วนบุคคล

ซึ่งแตกต่างจากการประกันสุขภาพระยะสั้นผลประโยชน์ที่ได้รับยกเว้นส่วนใหญ่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อใช้เป็นความคุ้มครองสุขภาพแบบสแตนด์อะโลน แม้ว่าแผนระยะสั้นจะทำหน้าที่เป็นความคุ้มครองแบบสแตนด์อะโลน แต่โดยทั่วไปแล้วความคุ้มครองนั้นค่อนข้าง จำกัด แต่ก็ไม่ได้มีไว้สำหรับการใช้งานในระยะยาว

โดยทั่วไปผลประโยชน์ที่ได้รับการยกเว้นจะขายเฉพาะนอกการแลกเปลี่ยนเท่านั้นยกเว้นความคุ้มครองทางทันตกรรมและการมองเห็นซึ่งมักมีให้เป็นตัวเลือกในการแลกเปลี่ยน แต่เมื่อผู้คนกล่าวถึงการครอบคลุม "นอกการแลกเปลี่ยน" โดยทั่วไปแล้วพวกเขาจะไม่พูดถึงผลประโยชน์ยกเว้น

ประกันสุขภาพกลุ่มเล็ก

แม้ว่าแผนประกันสุขภาพของแต่ละตลาดส่วนใหญ่จะซื้อแบบแลกเปลี่ยนกัน แต่สิ่งที่ตรงกันข้ามก็เป็นจริงสำหรับแผนสุขภาพกลุ่มเล็ก หากคุณเป็นเจ้าของธุรกิจขนาดเล็กและกำลังซื้อแผนกลุ่มเล็ก ๆ คุณมีโอกาสที่จะซื้อของนอกสถานที่แลกเปลี่ยน และหากคุณทำงานในธุรกิจขนาดเล็กที่ให้บริการประกันสุขภาพมีโอกาสสูงที่นายจ้างของคุณจะได้รับแผนแลกเปลี่ยน

ในรัฐส่วนใหญ่การลงทะเบียนกลุ่มย่อยแบบแลกเปลี่ยน (ผ่านการแลกเปลี่ยน SHOP ซึ่งย่อมาจาก Small Business Health Options Program) อยู่ในระดับต่ำมากและธุรกิจขนาดเล็กส่วนใหญ่เลือกที่จะซื้อความคุ้มครองโดยตรงจาก บริษัท ประกันภัย

ในปี 2018 การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐบาลกลาง (HealthCare.gov) หยุดอำนวยความสะดวกในกระบวนการลงทะเบียนกลุ่มย่อยและจัดการบัญชีของพวกเขาดังนั้นแม้ว่าจะยังมีแผน SHOP ให้บริการในบางพื้นที่ แต่การลงทะเบียนจะดำเนินการโดยตรงผ่าน บริษัท ประกันภัย ในรัฐส่วนใหญ่ (การแลกเปลี่ยนที่ดำเนินการโดยรัฐบางแห่งยังคงอำนวยความสะดวกในการลงทะเบียนกลุ่มย่อย) แต่ถึงแม้ธุรกิจขนาดเล็กจะสามารถลงทะเบียนประกันสุขภาพผ่านตลาดหลักทรัพย์ทั่วประเทศได้ แต่มีเพียงไม่กี่รายที่ทำเช่นนั้น