เรียนรู้เกี่ยวกับรหัสประกันภัยเพื่อหลีกเลี่ยงข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน

แผนสุขภาพของคุณใช้รหัสประกันเพื่อตัดสินใจว่าจะจ่ายเงินให้แพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่นเป็นจำนวนเท่าใด โดยทั่วไปคุณจะเห็นรหัสเหล่านี้ในคำอธิบายสิทธิประโยชน์และค่ารักษาพยาบาลของคุณ

คำอธิบายผลประโยชน์ (EOB) คือแบบฟอร์มหรือเอกสารที่ บริษัท ประกันภัยของคุณอาจส่งถึงคุณหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนหลังจากที่คุณได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ บริษัท ประกันภัยจ่ายให้

EOB ของคุณคือหน้าต่างสำหรับประวัติการเรียกเก็บเงินทางการแพทย์ของคุณ ตรวจสอบอย่างรอบคอบเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับบริการที่เรียกเก็บเงินจริงจำนวนเงินที่แพทย์ของคุณได้รับและส่วนแบ่งของคุณนั้นถูกต้องและการวินิจฉัยและขั้นตอนของคุณได้รับการระบุไว้อย่างถูกต้องและเข้ารหัส

ความสำคัญของรหัสประกันภัย

EOB แบบฟอร์มการเคลมประกันและค่ารักษาพยาบาลจากแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณอาจเป็นเรื่องยากที่จะเข้าใจเนื่องจากการใช้รหัสเพื่ออธิบายบริการที่ดำเนินการและการวินิจฉัยของคุณ รหัสเหล่านี้มักใช้แทนภาษาอังกฤษธรรมดาและอาจเป็นประโยชน์สำหรับคุณในการเรียนรู้เกี่ยวกับรหัสเหล่านี้โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณมีปัญหาสุขภาพเรื้อรังอย่างน้อยหนึ่งอย่าง

ตัวอย่างเช่นชาวอเมริกันหลายล้านคนเป็นโรคเบาหวานประเภท 2 พร้อมกับความดันโลหิตสูงและคอเลสเตอรอลสูง คนกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะได้รับบริการด้านสุขภาพมากกว่าคนอเมริกันทั่วไปดังนั้นจึงจำเป็นต้องทบทวน EOB และค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น

ระบบการเข้ารหัส

แผนสุขภาพ บริษัท เรียกเก็บเงินทางการแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพใช้ระบบการเข้ารหัสที่แตกต่างกันสามระบบ รหัสเหล่านี้ได้รับการพัฒนาเพื่อให้แน่ใจว่ามีวิธีที่สอดคล้องและเชื่อถือได้สำหรับ บริษัท ประกันสุขภาพในการดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพและชำระค่าบริการด้านสุขภาพ

คำศัพท์ขั้นตอนปัจจุบัน

แพทย์ใช้โค้ด Procedural Terminology (CPT) ในปัจจุบันเพื่ออธิบายบริการที่พวกเขามีให้ แพทย์ของคุณจะไม่ได้รับเงินตามแผนสุขภาพของคุณเว้นแต่จะมีการระบุรหัส CPT ไว้ในแบบฟอร์มการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน

รหัส CPT ได้รับการพัฒนาและปรับปรุงโดย American Medical Association (AMA) ขออภัย AMA ไม่ได้ให้การเข้าถึงรหัส CPT แบบเปิด ผู้เรียกเก็บเงินทางการแพทย์ที่ใช้รหัสจะต้องซื้อหนังสือการเขียนโค้ดหรือการเข้าถึงรหัสออนไลน์จาก AMA

ไซต์ AMA ช่วยให้คุณสามารถค้นหารหัสหรือชื่อของขั้นตอนอย่างไรก็ตามองค์กร จำกัด ให้คุณไม่เกินห้าการค้นหาต่อวัน (คุณต้องสร้างบัญชีและลงชื่อเข้าใช้เพื่อให้สามารถใช้การค้นหาได้ ลักษณะเฉพาะ).

นอกจากนี้แพทย์ของคุณอาจมีแผ่นงาน (เรียกว่าแบบฟอร์มการเผชิญหน้าหรือ "superbill") ที่แสดงรายการ CPT และรหัสการวินิจฉัยที่พบบ่อยที่สุดที่ใช้ในสำนักงานของเธอ สำนักงานแพทย์ของคุณอาจแบ่งปันแบบฟอร์มนี้กับคุณ

ตัวอย่างบางส่วนของรหัส CPT ได้แก่ :

• 99201: สำนักงานหรือการเยี่ยมผู้ป่วยนอกอื่น ๆ เพื่อประเมินและจัดการผู้ป่วยรายใหม่
• 93000: คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• 36415: การเก็บเลือดดำโดยการเจาะเลือด (การเจาะเลือด)

ระบบการเข้ารหัสขั้นตอนทั่วไปด้านการดูแลสุขภาพ

Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) เป็นระบบการเข้ารหัสที่ Medicare ใช้ รหัส HCPCS ระดับ I เหมือนกับรหัส CPT จาก American Medical Association

Medicare ยังรักษาชุดรหัสที่เรียกว่า HCPCS Level II รหัสเหล่านี้ใช้เพื่อระบุผลิตภัณฑ์วัสดุสิ้นเปลืองและบริการที่ไม่รวมอยู่ในรหัส CPT เช่นบริการรถพยาบาลและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน (เก้าอี้รถเข็นและเตียงในโรงพยาบาล) ขาเทียมกายอุปกรณ์และวัสดุสิ้นเปลืองที่ใช้นอกสำนักงานแพทย์ของคุณ

ตัวอย่างบางส่วนของรหัส HCPCS ระดับ II ได้แก่ :

• L4386: เฝือกเดิน
• E0605: เครื่องระเหย
• E0455: เต็นท์ออกซิเจน

ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid ดูแลเว็บไซต์ที่มีข้อมูลรหัส HCPCS ที่อัปเดตให้บริการแก่สาธารณะ

การจำแนกโรคระหว่างประเทศ

ระบบที่สามของการเข้ารหัสคือการจำแนกประเภทโรคระหว่างประเทศหรือรหัส ICD รหัสเหล่านี้พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (WHO) เพื่อระบุสภาวะสุขภาพของคุณหรือการวินิจฉัย

รหัส ICD มักใช้ร่วมกับรหัส CPT เพื่อให้แน่ใจว่าสุขภาพของคุณและบริการที่คุณได้รับนั้นตรงกัน ตัวอย่างเช่นหากการวินิจฉัยของคุณเป็นโรคหลอดลมอักเสบและแพทย์สั่งให้เอกซเรย์ข้อเท้ามีแนวโน้มว่าจะไม่ได้รับค่าเอ็กซ์เรย์เนื่องจากไม่เกี่ยวข้องกับหลอดลมอักเสบ อย่างไรก็ตามการเอกซเรย์ทรวงอกมีความเหมาะสมและจะได้รับการชดใช้

ตัวอย่างบางส่วนของรหัส ICD-10 ได้แก่ :

• E66.0: โรคอ้วนเนื่องจากแคลอรี่ส่วนเกิน
• F32.0: ภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย
• S93.4: ข้อเท้าเคล็ด

รายการรหัสการวินิจฉัยทั้งหมด (เรียกว่า ICD-10) มีให้ดาวน์โหลดจากเว็บไซต์ CMS และ ICD10data.com ทำให้การค้นหารหัสต่างๆค่อนข้างตรงไปตรงมา

สหรัฐฯเปลี่ยนจากรหัส ICD-9 เป็น ICD-10 ในปี 2558 แต่ระบบการดูแลสุขภาพสมัยใหม่อื่น ๆ ของโลกได้นำ ICD-10 มาใช้เมื่อหลายปีก่อน ยังคงใช้รหัส CPT ร่วมกับรหัส ICD-10 (ทั้งคู่แสดงในข้อเรียกร้องทางการแพทย์) เนื่องจากรหัส CPT มีไว้สำหรับการเรียกเก็บเงินในขณะที่รหัส ICD-10 ใช้สำหรับบันทึกการวินิจฉัย

ข้อผิดพลาดในการเข้ารหัส

การใช้ระบบการเข้ารหัสทั้งสามระบบอาจเป็นภาระสำหรับแพทย์ฝึกหัดและเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลที่มีงานยุ่งและง่ายต่อการทำความเข้าใจว่าเหตุใดจึงเกิดข้อผิดพลาดในการเข้ารหัส เนื่องจากแผนสุขภาพของคุณใช้รหัสในการตัดสินใจเกี่ยวกับจำนวนเงินที่ต้องจ่ายให้แพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ความผิดพลาดอาจทำให้คุณต้องเสียเงิน

รหัสที่ไม่ถูกต้องสามารถระบุว่าคุณมีภาวะที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพที่คุณไม่มี (ยังคงมีความกังวลว่าภาวะที่มีอยู่ก่อนหน้านี้อาจกลายเป็นอุปสรรคต่อการได้รับความคุ้มครองสุขภาพภายใต้ความพยายามในการปฏิรูปการดูแลสุขภาพของ GOP อีกครั้ง) ทำให้เกิดการจ่ายเงินมากเกินไปกับแพทย์ของคุณ และอาจเพิ่มค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณหรือแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธการเรียกร้องของคุณและไม่ต้องจ่ายอะไรเลย

เป็นไปได้ที่แพทย์ห้องฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลของคุณจะบิดเบือนบริการที่คุณได้รับไม่ว่าจะเป็นการเข้ารหัสการวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องหรือขั้นตอนที่ไม่ถูกต้อง แม้แต่ข้อผิดพลาดในการพิมพ์ง่ายๆก็อาจส่งผลที่สำคัญได้

ตัวอย่างข้อผิดพลาดในการเข้ารหัส

ดั๊กเอ็มล้มลงขณะวิ่งจ็อกกิ้ง เนื่องจากเจ็บข้อเท้าเขาจึงไปที่ห้องฉุกเฉินในพื้นที่ หลังจากเอ็กซเรย์ข้อเท้าแล้วแพทย์ ER วินิจฉัยว่าข้อเท้าแพลงและส่งดั๊กกลับบ้านไปพักผ่อน

หลายสัปดาห์ต่อมา Doug ได้รับใบเรียกเก็บเงินจากโรงพยาบาลมากกว่า 500 เหรียญสำหรับการเอ็กซ์เรย์ข้อเท้า เมื่อ EOB มาถึงเขาสังเกตเห็นว่าแผนสุขภาพของเขาปฏิเสธข้อเรียกร้อง X-ray

ดั๊กเรียกแผนสุขภาพของเขา ใช้เวลาสักครู่ในการแก้ไขข้อผิดพลาดของเสมียนเรียกเก็บเงินในห้องฉุกเฉิน เธอใส่หมายเลขผิดในรหัสการวินิจฉัยของ Doug โดยไม่ได้ตั้งใจโดยเปลี่ยน S93.4 (ข้อเท้าแพลง) เป็น S53.4 (ข้อศอกแพลง)

แผนสุขภาพของ Doug ปฏิเสธข้อเรียกร้องเนื่องจากการเอ็กซ์เรย์ที่ข้อเท้าไม่ใช่การทดสอบที่ทำเมื่อมีคนบาดเจ็บที่ข้อศอก

คำจาก Verywell

มีหลายขั้นตอนในการกรอกและส่งข้อเรียกร้องทางการแพทย์ ระหว่างทางมนุษย์และคอมพิวเตอร์ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการนี้สามารถทำผิดพลาดได้ หากการเรียกร้องของคุณถูกปฏิเสธอย่าอายที่จะโทรไปหาทั้งสำนักงานแพทย์และแผนสุขภาพของคุณ