Obamacare เปลี่ยนการประกันสุขภาพที่สนับสนุนโดยนายจ้างอย่างไร

เนื่องจากบทบัญญัติของ Affordable Care Act (ACA) จำนวนมากมีผลบังคับใช้กับตลาดแต่ละแห่งตลาดประกันภัยที่นายจ้างให้การสนับสนุนจึงไม่อยู่ในการอภิปรายในบางครั้ง แต่การประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนเป็นรูปแบบความคุ้มครองที่พบมากที่สุด ในสหรัฐอเมริกา. มีชาวอเมริกันเพียง 6% เท่านั้นที่มีการซื้อความคุ้มครองในแต่ละตลาดในปี 2018 ซึ่งตรงข้ามกับประมาณ 50% ที่ได้รับความคุ้มครองจากนายจ้าง

ตลาดประกันสุขภาพแต่ละแห่งมีความแตกต่างกันอย่างมากในปัจจุบันก่อนที่จะมีการใช้ ACA (aka, Obamacare) และในขณะที่การเปลี่ยนแปลงยังไม่ปรากฏชัดเจนในตลาดประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุน (โดยเฉพาะตลาดกลุ่มใหญ่) ACA มีหลายแง่มุมที่ใช้กับแผนสุขภาพที่นายจ้างเสนอให้กับพนักงานของตน

นายจ้างรายใหญ่จะต้องเสนอความคุ้มครอง

ก่อนปี 2557 ไม่มีข้อกำหนดให้นายจ้างเสนอประกันสุขภาพให้กับลูกจ้าง นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่เสนอความคุ้มครอง แต่นั่นเป็นทางเลือกของพวกเขา ข้อกำหนดความรับผิดชอบร่วมกันของนายจ้างของ ACA (อำนาจบังคับของนายจ้าง) กำหนดให้นายจ้างที่มีพนักงานเต็มเวลาเทียบเท่า 50 คนขึ้นไปต้องเสนอประกันสุขภาพราคาไม่แพงให้กับพนักงานที่ทำงานอย่างน้อย 30 ชั่วโมงต่อสัปดาห์หากไม่ทำเช่นนั้นพวกเขาต้องเผชิญกับ โทษ.

แม้ว่าจะไม่มีการบังคับใช้บทลงโทษบุคคลของ ACA อีกต่อไป (ณ ปี 2019) แต่นายจ้างรายใหญ่ที่ไม่ได้ให้ความคุ้มครองมูลค่าขั้นต่ำที่เหมาะสมแก่พนักงานเต็มเวลาของพวกเขาจะยังคงถูกลงโทษต่อไป

คำสั่งของนายจ้างนี้หมายความว่านายจ้างรายใหญ่จะต้องเสนอความคุ้มครองที่ให้มูลค่าขั้นต่ำและถือว่าเป็นราคาที่เหมาะสมสำหรับพนักงานอย่างไรก็ตามนายจ้างไม่จำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าความครอบคลุมนั้นเหมาะสมสำหรับคู่สมรสและผู้อยู่ในอุปการะและ "ความผิดพลาดของครอบครัว" หมายความว่า ในบางกรณีอาจไม่มีเส้นทางที่เป็นไปได้สำหรับการได้รับความคุ้มครองที่เหมาะสมสำหรับสมาชิกในครอบครัวของพนักงาน (นายจ้างรายใหญ่ส่วนใหญ่ครอบคลุมส่วนแบ่งเบี้ยประกันภัยของสิงโตแม้กระทั่งสำหรับสมาชิกในครอบครัว แต่นั่นก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้นเสมอไป)

แผนทั้งหมดต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า

ในปี 2564 แผนการรักษาสุขภาพที่ไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายทั้งหมดจะต้องกำหนดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าไว้ที่ 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลหนึ่งคนและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวและแผนสำหรับครอบครัวจะต้องฝังค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่สามารถจ่ายออกจากกระเป๋าของแต่ละบุคคลได้ อย่าให้เกินจำนวนเงินที่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋าของแต่ละบุคคลโดยไม่คำนึงว่าแผนจะมีการหักลดหย่อนครอบครัวหรือไม่

ขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าจะใช้กับการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น (หากคุณออกนอกเครือข่ายของแผนค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าอาจสูงกว่ามากหรือไม่ จำกัด ก็ได้)

ข้อกำหนดในการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ามีผลบังคับใช้กับแผนกลุ่ม (ที่นายจ้างให้การสนับสนุน) รวมถึงแผนส่วนบุคคลตราบใดที่พวกเขาไม่ได้เป็นปู่ (แผนการที่มีผลบังคับใช้แล้วเมื่อ ACA ลงนามในกฎหมายในวันที่ 23 มีนาคม , 2010) หรือ grandmothered (แผนการที่มีผลก่อนสิ้นปี 2013)

ไม่ จำกัด เงินดอลลาร์สำหรับประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น

ACA กำหนด "สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น" สิบประการซึ่งจะต้องครอบคลุมโดยแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมด (ในรัฐส่วนใหญ่กลุ่มย่อยกำหนดเป็นพนักงานได้สูงสุด 50 คน)

หากคุณทำงานให้กับนายจ้างที่มีพนักงานไม่เกิน 50 คนและนายจ้างของคุณลงทะเบียนในแผนตั้งแต่เดือนมกราคม 2014 แผนสุขภาพของคุณครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นโดยไม่ จำกัด จำนวนเงินที่แผนจะจ่ายสำหรับผลประโยชน์เหล่านั้นในหนึ่งปีหรือมากกว่านั้น ตลอดเวลาที่คุณได้รับความคุ้มครอง (โปรดทราบว่าข้อมูลเฉพาะของสิ่งที่ครอบคลุมในแต่ละหมวดหมู่ผลประโยชน์จะแตกต่างกันไปตามแต่ละรัฐเนื่องจากขึ้นอยู่กับแผนเกณฑ์มาตรฐานของแต่ละรัฐ)

หากคุณทำงานให้กับนายจ้างรายใหญ่ (ในรัฐส่วนใหญ่มีพนักงานมากกว่า 50 คน แต่ในแคลิฟอร์เนียโคโลราโดนิวยอร์กหรือเวอร์มอนต์มีพนักงานมากกว่า 100 คน) แผนสุขภาพของคุณอาจไม่ครอบคลุมสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมด ผลประโยชน์เนื่องจากไม่จำเป็นต้องทำภายใต้ ACA (ตามที่กล่าวไว้ด้านล่างการดูแลเชิงป้องกันเป็นข้อยกเว้นแผนทั้งหมดที่ไม่ได้รับการเลี้ยงดูจะต้องครอบคลุมบริการป้องกันบางอย่างโดยไม่มีการแบ่งปันต้นทุนและสิ่งนี้ใช้ได้กับขนาดใหญ่ แผนกลุ่มด้วย).แต่สำหรับสิ่งที่เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพแผนทำครอบคลุมไม่สามารถกำหนดวงเงินดอลลาร์รายปีหรือตลอดชีพสำหรับจำนวนเงินที่แผนจะจ่ายสำหรับผลประโยชน์เหล่านั้น และแผนกลุ่มใหญ่ส่วนใหญ่ครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นส่วนใหญ่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในปัจจุบันแผนกลุ่มใหญ่จำเป็นต้องให้มูลค่าขั้นต่ำ

การห้ามผลประโยชน์สูงสุดตลอดชีวิตสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นมีผลบังคับใช้แม้กระทั่งกับแผนปู่ย่าตายายและการห้ามผลประโยชน์สูงสุดรายปีสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นจะมีผลบังคับใช้กับแผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างที่เป็นยาย

ไม่มีการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ในแผนกลุ่มย่อย

ก่อนปี 2014 บริษัท ประกันอาจใช้เบี้ยประกันภัยของกลุ่มเล็ก ๆ ตามประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่มแม้ว่าบางรัฐจะ จำกัด หรือห้ามการปฏิบัตินี้ ACA ได้ห้ามผู้ให้บริการประกันสุขภาพใช้ประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มเล็ก ๆ เพื่อกำหนดเบี้ยประกันภัยอีกครั้งในรัฐส่วนใหญ่จะใช้กับนายจ้างที่มีพนักงานไม่เกิน 50 คน

เงื่อนไขก่อนที่มีอยู่จะได้รับการคุ้มครองโดยไม่ต้องรอ

ก่อนที่จะมี ACA แผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างอาจกำหนดระยะเวลารอคอยสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหากผู้ลงทะเบียนไม่ได้รับความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องก่อนที่จะลงทะเบียนในแผน (ภายใต้เงื่อนไขของ HIPAA ผู้ลงทะเบียนที่ได้รับความคุ้มครองที่น่าเชื่อถืออย่างต่อเนื่องก่อนที่จะลงทะเบียน ไม่อยู่ภายใต้ระยะเวลารอสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน)

นั่นหมายความว่าความครอบคลุมของพนักงานใหม่อาจมีผลบังคับใช้ (โดยที่พนักงานจ่ายเบี้ยประกันภัย) แต่ยังไม่ครอบคลุมถึงเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน ACA เปลี่ยนสิ่งนั้น แผนสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างไม่สามารถกำหนดระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนสำหรับผู้ลงทะเบียนใหม่ได้ไม่ว่าพวกเขาจะมีความคุ้มครองอย่างต่อเนื่องก่อนที่จะลงทะเบียนในแผน

แผนทั้งหมดรวมถึงความคุ้มครองการคลอดบุตร

ตั้งแต่ปีพ. ศ. 2521 แผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนในสหรัฐอเมริกาจำเป็นต้องรวมความคุ้มครองการคลอดบุตรหากนายจ้างมีพนักงาน 15 คนขึ้นไปและเลือกที่จะเสนอประกันสุขภาพและใน 18 รัฐมีการกำหนดกฎระเบียบก่อน ACA ที่กำหนด ความคุ้มครองการคลอดบุตรในแผนกลุ่มย่อยแม้ว่านายจ้างจะมีพนักงานน้อยกว่า 15 คนก็ตาม

แต่การดูแลคลอดบุตรเป็นหนึ่งในสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่สำคัญของ ACA ซึ่งหมายความว่าจะรวมอยู่ในแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดที่ขายตั้งแต่ปี 2014 ซึ่งเต็มไปด้วยช่องว่างในรัฐที่แผนกลุ่มเล็กมาก (พนักงานน้อยกว่า 15 คน) ไม่ได้ ' ต้องครอบคลุมการดูแลการคลอดบุตรก่อนปี 2014 นายจ้างไม่มีข้อบังคับใด ๆ สำหรับนายจ้างที่มีพนักงานน้อยกว่า 50 คน แต่หากกลุ่มเล็ก ๆ เลือกที่จะเสนอความคุ้มครองให้กับพนักงานของตนแผนนี้จะรวมการดูแลคลอดบุตรในทุกรัฐ

ระยะเวลารอต้องไม่เกิน 90 วัน

เมื่อพนักงานได้รับการพิจารณาว่ามีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนแล้วระยะเวลารอความคุ้มครองจะเริ่มต้นไม่เกิน 90 วัน (กฎอื่น ๆ ใช้ในกรณีที่พนักงานต้องทำงานเป็นจำนวนชั่วโมงหรือได้รับเฉพาะ การจัดประเภทงานเพื่อพิจารณาว่ามีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับความครอบคลุม)

โปรดทราบว่าสิ่งนี้แตกต่างจากระยะเวลารอเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนหน้านี้ที่อธิบายไว้ข้างต้น นายจ้างยังคงสามารถให้พนักงานที่มีสิทธิ์รอได้ถึง 90 วันเพื่อให้ความคุ้มครองเริ่มต้นขึ้น แต่เมื่อเริ่มต้นแล้วจะไม่มีระยะเวลารอคอยเพิ่มเติมก่อนที่ความคุ้มครองจะมีผลสำหรับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน

เด็กสามารถอยู่ในแผนของผู้ปกครองได้จนถึงอายุ 26 ปี

ตั้งแต่ปี 2010 แผนสุขภาพทั้งหมดจำเป็นต้องอนุญาตให้เด็ก ๆ อยู่ในแผนของพ่อแม่ได้จนกว่าพวกเขาจะอายุครบ 26 ปีสิ่งนี้ใช้กับแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุนและแผนส่วนบุคคลและยังใช้กับแผนยายด้วย ไม่มีข้อกำหนดว่าคนหนุ่มสาวจะต้องเป็นนักเรียนหรือต้องพึ่งพาผู้ปกครองทางการเงินเพื่อที่จะยังคงอยู่ในแผนประกันสุขภาพของพวกเขา

การดูแลป้องกันได้รับการคุ้มครองโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

การดูแลป้องกันเป็นหนึ่งในประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญซึ่งครอบคลุมในแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยทั้งหมดภายใต้ ACA แต่ก็จำเป็นต้องครอบคลุมในแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองด้วย (แผนแกรนด์ได้รับการยกเว้นจากอาณัติการดูแลป้องกัน) คุณสามารถค้นหารายการบริการด้านสุขภาพเชิงป้องกันที่ครอบคลุมโดยไม่มีค่าใช้จ่ายใด ๆ ผู้ป่วยภายใต้อาณัติการดูแลป้องกันของ ACA ในเว็บไซต์ของศูนย์บริการ Medicare & Medicaid ของสหรัฐอเมริกา: HealthCare.gov