การจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและวิธีการทำงาน

DRG หรือกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยคือวิธีที่ Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพบางแห่งจัดหมวดหมู่ค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลและกำหนดจำนวนเงินที่ต้องจ่ายสำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลของคุณ

แทนที่จะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลสำหรับบริการเฉพาะแต่ละอย่างที่มีให้ Medicare หรือ บริษัท ประกันเอกชนจ่ายตามจำนวนที่กำหนดไว้ล่วงหน้าตามกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยของคุณ

ซึ่งรวมถึงเมตริกต่างๆที่ออกแบบมาเพื่อจำแนกทรัพยากรที่จำเป็นในการดูแลคุณโดยพิจารณาจากการวินิจฉัยการพยากรณ์โรคและปัจจัยอื่น ๆ

ตั้งแต่ทศวรรษที่ 1980 เป็นต้นมาระบบ DRG ได้รวมองค์ประกอบผู้จ่ายเงินทั้งหมดสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ใช่ Medicare รวมทั้งระบบ MS-DRG สำหรับผู้ป่วย Medicare ระบบ MS-DRG มีการใช้กันอย่างแพร่หลายมากขึ้นและเป็นจุดสำคัญของบทความนี้ (MS ย่อมาจาก Medicare Severity)

ภายใต้แนวทาง DRG ของ Medicare Medicare จะจ่ายเงินให้กับโรงพยาบาลตามจำนวนเงินที่กำหนดไว้ล่วงหน้าภายใต้ระบบการชำระเงินสำหรับผู้ป่วยใน (IPPS) โดยจำนวนเงินที่แน่นอนจะขึ้นอยู่กับ DRG หรือการวินิจฉัยของผู้ป่วย

เมื่อคุณออกจากโรงพยาบาล Medicare จะกำหนด DRG ตามการวินิจฉัยหลักที่ทำให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลรวมถึงการวินิจฉัยทุติยภูมิถึง 24 ครั้ง

DRG อาจได้รับผลกระทบจากขั้นตอนเฉพาะที่จำเป็นในการรักษาคุณ (เนื่องจากผู้ป่วยสองรายที่มีอาการเดียวกันอาจต้องการการดูแลที่แตกต่างกันมาก) อายุและเพศของคุณสามารถนำมาพิจารณาใน DRG ได้

หากโรงพยาบาลใช้จ่ายน้อยกว่าค่า DRG ในการรักษาของคุณก็จะทำกำไรได้ หากใช้จ่ายมากกว่าการชำระเงิน DRG เพื่อรักษาคุณจะสูญเสียเงิน

ระบบอื่นที่เรียกว่า Long-Term Care Hospital Prospective Payment System (LTCH-PPS) ใช้สำหรับโรงพยาบาลผู้ป่วยเฉียบพลันระยะยาวโดยอาศัย DRG ที่แตกต่างกันภายใต้ระบบ Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-Related Groups หรือ MS‑ LTC ‑ DRGs

พื้นหลัง

ก่อนที่ระบบ DRG จะถูกนำมาใช้ในทศวรรษ 1980 โรงพยาบาลจะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง Medicare หรือ บริษัท ประกันของคุณซึ่งรวมค่าใช้จ่ายสำหรับ Band-Aid, X-ray, แอลกอฮอล์เช็ดทำความสะอาด, จานรองนอนและแอสไพรินรวมถึงค่าห้องในแต่ละวัน คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

สิ่งนี้สนับสนุนให้โรงพยาบาลรักษาคุณไว้ให้นานที่สุดและดำเนินการตามขั้นตอนต่างๆให้มากที่สุด ด้วยวิธีนี้พวกเขาทำเงินได้มากขึ้นจากค่าห้องและเรียกเก็บเงินสำหรับ Band-Aids, X-rays และแอลกอฮอล์ swabs เพิ่มเติม

เนื่องจากค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพสูงขึ้นรัฐบาลจึงพยายามหาวิธีควบคุมค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็สนับสนุนให้โรงพยาบาลให้การดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ ผลที่ตามมาคือ DRG เริ่มต้นในทศวรรษที่ 1980 DRG ได้เปลี่ยนวิธีที่ Medicare จ่ายเงินให้โรงพยาบาล

แทนที่จะจ่ายเงินในแต่ละวันที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลและ Band-Aid ที่คุณใช้ Medicare จะจ่ายเงินจำนวนเดียวสำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลของคุณตาม DRG ของคุณซึ่งขึ้นอยู่กับอายุเพศการวินิจฉัยและขั้นตอนทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง การดูแลของคุณ

ความท้าทายของ Medicare

แนวคิดก็คือ DRG แต่ละรายครอบคลุมผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกที่คล้ายคลึงกันและการดูแลต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาที่ใกล้เคียงกัน

ระบบ DRG มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างมาตรฐานการเบิกจ่ายเงินคืนในโรงพยาบาลโดยคำนึงถึงสถานที่ตั้งของโรงพยาบาลประเภทของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาและปัจจัยอื่น ๆ ในระดับภูมิภาค

การนำระบบ DRG มาใช้นั้นไม่ได้ปราศจากความท้าทาย วิธีการชำระเงินคืนได้ส่งผลกระทบต่อผลประกอบการของโรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งทำให้บางแห่งต้องใช้ทรัพยากรของตนไปสู่บริการที่มีกำไรสูงขึ้น

เพื่อต่อต้านสิ่งนี้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ได้แนะนำการปฏิรูปการชำระเงินของ Medicare ซึ่งรวมถึงการชำระเงินแบบรวมและองค์กรดูแลที่รับผิดชอบ (ACO) อย่างไรก็ตาม DRG ยังคงเป็นกรอบโครงสร้างของระบบการชำระเงินของโรงพยาบาล Medicare

การคำนวณการชำระเงิน DRG

เพื่อให้ได้จำนวนเงินที่จ่าย DRG Medicare จะคำนวณต้นทุนโดยเฉลี่ยของทรัพยากรที่จำเป็นในการรักษาผู้คนใน DRG เฉพาะซึ่งรวมถึงการวินิจฉัยหลักการวินิจฉัยทุติยภูมิและโรคร่วมกระบวนการทางการแพทย์ที่จำเป็นอายุและเพศ

จากนั้นอัตราฐานดังกล่าวจะถูกปรับตามปัจจัยหลายประการรวมถึงดัชนีค่าจ้างสำหรับพื้นที่ที่กำหนด โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในนิวยอร์กซิตี้จ่ายค่าจ้างสูงกว่าโรงพยาบาลในชนบทของแคนซัสและสะท้อนให้เห็นในอัตราการจ่ายเงินที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งได้รับ DRG เท่ากัน

สำหรับโรงพยาบาลในอลาสก้าและฮาวายเมดิแคร์ยังปรับส่วนที่ไม่ใช่แรงงานของจำนวนเงินที่จ่ายพื้นฐานของ DRG เนื่องจากค่าครองชีพที่สูงขึ้น นอกจากนี้ยังมีการปรับฐานการจ่ายเงิน DRG สำหรับโรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มีประกันและสำหรับการเรียนการสอนในโรงพยาบาล

ค่าใช้จ่าย DRG พื้นฐานจะคำนวณใหม่ทุกปีและเผยแพร่ให้กับโรงพยาบาล บริษัท ประกันและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ผ่านศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS)

DRGs ผลกระทบต่อการดูแลสุขภาพ

ระบบการชำระเงิน DRG ส่งเสริมให้โรงพยาบาลมีประสิทธิภาพมากขึ้นและลดแรงจูงใจในการปฏิบัติต่อคุณมากเกินไป

อย่างไรก็ตามมันเป็นดาบสองคม ตอนนี้โรงพยาบาลต่างกระตือรือร้นที่จะปลดคุณโดยเร็วที่สุดและบางครั้งก็ถูกกล่าวหาว่าปลดคนออกก่อนที่พวกเขาจะมีสุขภาพดีพอที่จะกลับบ้านได้อย่างปลอดภัย

เมดิแคร์มีกฎในการลงโทษโรงพยาบาลในบางสถานการณ์หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาอีกครั้งภายใน 30 วัน สิ่งนี้มีขึ้นเพื่อกีดกันการปลดประจำการซึ่งมักใช้เพื่อเพิ่มอัตราการหมุนเวียนของผู้เข้าพักเตียง

นอกจากนี้ใน DRG บางแห่งโรงพยาบาลจะต้องแบ่งปันส่วนหนึ่งของการจ่ายเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่บ้านหากปล่อยผู้ป่วยไปยังสถานบำบัดผู้ป่วยในหรือด้วยการสนับสนุนด้านสุขภาพที่บ้าน

เนื่องจากบริการเหล่านี้หมายความว่าคุณสามารถออกจากโรงพยาบาลได้เร็วขึ้นโรงพยาบาลจึงกระตือรือร้นที่จะใช้บริการเหล่านี้ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะทำกำไรจากการชำระเงิน DRG

อย่างไรก็ตาม Medicare ต้องการให้โรงพยาบาลแบ่งปันส่วนหนึ่งของการชำระเงิน DRG กับสถานบำบัดหรือผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่บ้านเพื่อชดเชยค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับบริการเหล่านั้น

การชำระเงิน IPPS ตาม Medicare DRG ของคุณยังครอบคลุมถึงบริการผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาล (หรือหน่วยงานที่โรงพยาบาลเป็นเจ้าของ) มอบให้คุณในช่วงสามวันก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

โดยปกติบริการผู้ป่วยนอกจะอยู่ภายใต้ Medicare Part B แต่นี่เป็นข้อยกเว้นของกฎดังกล่าวเนื่องจากการชำระเงิน IPPS มาจาก Medicare Part A