เมื่อ บริษัท ประกันปฏิเสธข้อเรียกร้องของแผนกฉุกเฉินสำหรับการดูแลที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน

หากคุณเพิ่งตัดนิ้วออกจากเลื่อยโต๊ะก็ค่อนข้างชัดเจนว่าห้องฉุกเฉินควรเป็นจุดแวะพักต่อไปของคุณ แต่ไม่ใช่ว่าเหตุฉุกเฉินทั้งหมดจะค่อนข้างชัดเจน

ห้องฉุกเฉินเป็นสถานที่ที่มีราคาแพงที่สุดในการรับการรักษาพยาบาลดังนั้นสำหรับสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินผู้ประกันตนต้องการให้สมาชิกใช้สถานที่อื่น ๆ ที่มีต้นทุนต่ำรวมถึงศูนย์ดูแลเร่งด่วนหรือสำนักงานของผู้ให้บริการปฐมภูมิ เมื่อผู้ป่วยใช้สิ่งอำนวยความสะดวกที่ไม่ใช่ ER จะมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าสำหรับผู้ประกันตนและนั่นหมายถึงค่ารักษาพยาบาลโดยรวมที่ลดลงและเบี้ยประกันที่ลดลงสำหรับทุกคน แต่ในกรณีของสถานการณ์ที่คุกคามชีวิตหรือแขนขาห้องฉุกเฉินน่าจะเป็นสถานที่เดียวที่มีอุปกรณ์ที่เหมาะสมในการรับมือกับสถานการณ์บางอย่าง

และปริศนาก็คือคนส่วนใหญ่ไม่ได้รับการฝึกฝนด้านการแพทย์ฉุกเฉินดังนั้นหากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับความรุนแรงของสถานการณ์ทางการแพทย์การทำผิดพลาดด้วยความระมัดระวัง (เช่นการไปห้องฉุกเฉิน) โดยทั่วไปดูเหมือนจะเป็นวิธีแก้ปัญหาที่รอบคอบที่สุด

เพลงสรรเสริญพระบารมีสร้างความขัดแย้งด้วยกฎใหม่ของ ER

ส่วนใหญ่ผู้ประกันตนจะจ่ายสำหรับการเดินทางไปที่ห้องฉุกเฉิน แต่เพลงสรรเสริญพระบารมีได้ก่อให้เกิดความขัดแย้งกับกฎใหม่ในหกรัฐ (จอร์เจียอินเดียนามิสซูรีโอไฮโอนิวแฮมป์เชียร์และเคนตักกี้) ที่เปลี่ยนค่าใช้จ่ายในการเยี่ยมผู้ป่วย ER หากการตรวจสอบข้อเรียกร้องระบุว่าสถานการณ์ไม่ฉุกเฉิน หลังจากนั้น.

ผู้ป่วยที่ถูก Vox เข้าห้องฉุกเฉินในรัฐเคนตักกี้ด้วยอาการปวดท้องและไข้ที่ทำให้ร่างกายอ่อนแอลงแม่ของเธอซึ่งเป็นอดีตพยาบาลแนะนำให้เธอไปห้องฉุกเฉินเนื่องจากอาการของเธอเกี่ยวข้องกับไส้ติ่งอักเสบซึ่งถือเป็น เหตุฉุกเฉินทางการแพทย์ แต่กลับกลายเป็นว่าเธอมีซีสต์รังไข่แทนซึ่งเป็นสิ่งที่ระบุได้เฉพาะหลังจากได้รับการดูแลทางการแพทย์ในห้องฉุกเฉิน

จากนั้นเพลงสรรเสริญพระบารมีก็ส่งใบเรียกเก็บเงินกว่า 12,000 ดอลลาร์ให้เธอโดยบอกว่าการอ้างสิทธิ์ของเธอถูกปฏิเสธเนื่องจากเธอใช้ห้องฉุกเฉินเพื่อการดูแลที่ไม่ฉุกเฉิน ผู้ป่วยอุทธรณ์โดยสังเกตว่าเธอไม่มีทางรู้ว่าความเจ็บปวดของเธอไม่ใช่เรื่องฉุกเฉินจนกว่าแพทย์ ER จะวินิจฉัยว่าเธอ ในที่สุดหลังจากการอุทธรณ์ครั้งที่สองของเธอ (และหลังจากที่ผู้ป่วยพูดถึงเรื่องราวของเธอกับ Vox) เพลงสรรเสริญพระบารมีก็จ่ายเงิน

ER Bills มักทำให้ปวดหัว

กฎใหม่ของเพลงสรรเสริญพระบารมีได้สร้างหัวข้อข่าวมากมาย แต่ค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจที่เกิดจากการเดินทางไปยัง ER ไม่ใช่เรื่องใหม่

บางรัฐมีกฎที่คล้ายกันสำหรับผู้ลงทะเบียน Medicaid โดยมี copays ที่สูงกว่าสำหรับการใช้ห้องฉุกเฉินแบบไม่ฉุกเฉิน (แม้ว่าจะเป็นไปตามกฎของ Medicaid แต่ copays ยังคงเป็นค่าเล็กน้อยเมื่อเทียบกับค่าใช้จ่ายในการดูแลที่ให้ไว้ใน ER)

และคนที่ไม่ได้ตั้งใจพบว่าตัวเองอยู่ที่ ER ที่อยู่นอกเครือข่ายแผนประกันของพวกเขาอาจต้องเสียค่ารักษาพยาบาลจำนวนมากแม้ว่า ACA จะต้องมีแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลเป็นพิเศษเพื่อให้ครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายราวกับว่าอยู่ใน - เครือข่าย

การเรียกร้องเหล่านี้อยู่ภายใต้การตรวจสอบข้อเท็จจริงเป็นเวลานานโดย บริษัท ประกันจะตรวจสอบอีกครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าการดูแลเป็นเหตุฉุกเฉินจริงก่อนที่จะจ่ายค่า ER นอกเครือข่าย และแม้ว่าผู้รับประกันภัยจะจ่ายค่าสินไหมทดแทนราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย ER นอกเครือข่ายไม่มีหน้าที่ต้องยอมรับการชำระเงินของผู้รับประกันภัยเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนเนื่องจาก ER ไม่มีสัญญากับผู้รับประกันภัยและสามารถปรับสมดุลได้ เรียกเก็บเงินผู้ป่วยตามส่วนของใบเรียกเก็บเงินที่เหลือหลังจากที่ผู้ประกันตนจ่ายหากเป็นสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่าย ER จะต้องตัดใบเรียกเก็บเงินบางส่วนภายใต้เงื่อนไขของสัญญากับผู้ประกันตน แต่ไม่มีข้อกำหนดดังกล่าวสำหรับสิ่งอำนวยความสะดวกนอกเครือข่ายเว้นแต่ว่ารัฐจะก้าวเข้ามาด้วยกฎของตนเอง

ลักษณะของการดูแลฉุกเฉินทำให้ผู้ป่วยกระโดดผ่านห่วงประกันได้ยากซึ่งจะค่อนข้างตรงไปตรงมา ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินผู้คนมักโทรหา บริษัท ประกันของตนเพื่อสอบถามเกี่ยวกับการอนุญาตล่วงหน้าหรือตรวจสอบกับแพทย์หรือสายด่วนพยาบาลเพื่อดูว่ามีการแนะนำการดูแลใดบ้าง แต่ในกรณีฉุกเฉินหรือสิ่งที่ดูเหมือนจะเป็นกรณีฉุกเฉินจากมุมมองของผู้ป่วยสิ่งเหล่านั้นอาจถูกมองข้ามไป

และส่วนใหญ่นั่นคือสิ่งที่ควรจะเป็น หากคู่สมรสของคุณเป็นโรคหลอดเลือดสมองคุณไม่ควรกังวลเกี่ยวกับการโทรหา บริษัท ประกันภัยของคุณคุณควรโทร 911 หรือไปที่ ER โดยเร็วที่สุด

แต่เมื่อผู้บริโภคได้ยินเรื่องราวเกี่ยวกับ บริษัท ประกันที่ปฏิเสธการเรียกเก็บเงิน ER เนื่องจาก บริษัท ประกันในภายหลังถือว่าสถานการณ์ไม่ฉุกเฉินก็เป็นเรื่องที่น่ากังวล ผู้ป่วยในบทความ Vox ตั้งข้อสังเกตว่าหลังจากประสบการณ์ที่เธอมีกับใบเรียกเก็บเงิน ER และการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์เพลงสรรเสริญพระบารมีในอนาคตเธอจะ "เข้ารับการรักษาเบื้องต้นและพวกเขาจะต้องบังคับให้ [เธอ] ขึ้นรถพยาบาลเพื่อไป ไปห้องฉุกเฉิน”

ทำความเข้าใจนโยบายของคุณก่อนที่จะเกิดเหตุฉุกเฉิน

ยิ่งคุณรู้มากขึ้นเกี่ยวกับวิธีการทำงานของแผนประกันสุขภาพคุณก็จะยิ่งเตรียมพร้อมสำหรับสถานการณ์เมื่อคุณต้องใช้ความคุ้มครองของคุณมากขึ้น ดังนั้นขั้นตอนแรกคือการอ่านและทำความเข้าใจนโยบายของคุณอย่างละเอียด ผู้คนมักจะติดมันไว้ในลิ้นชักและลืมมันไปจนกว่าพวกเขาจะต้องใช้มัน แต่ในสถานการณ์ฉุกเฉินนั้นไม่มีเวลา ดังนั้นในช่วงเวลาที่คุณไม่ต้องเผชิญกับความจำเป็นในการดูแลสุขภาพที่ใกล้เข้ามาให้นั่งลงกับนโยบายของคุณและตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจ:

• ค่าใช้จ่ายที่หักลดหย่อนและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าในแผนของคุณและ copay ใด ๆ ที่ใช้กับการเยี่ยมชม ER (โปรดทราบว่านโยบายบางอย่างจะยกเว้น copay หากคุณต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผ่านทาง ER และจะเรียกเก็บเงินแทน นำไปใช้กับการหักลดหย่อนของคุณ - นี่คือประเภทของสิ่งที่คุณต้องการทำความเข้าใจล่วงหน้าดังนั้นโปรดติดต่อ บริษัท ประกันภัยของคุณและถามคำถามหากคุณไม่แน่ใจว่าแผนของคุณทำงานอย่างไร)
• แผนของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่และหากเป็นเช่นนั้นจะมีการ จำกัด ค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่ นอกจากนี้หากมี ER มากกว่าหนึ่งในพื้นที่ของคุณคุณจะต้องพิจารณาว่า ER ใดอยู่ในเครือข่ายแผนของคุณและไม่ใช่เพราะนั่นไม่ใช่สิ่งที่คุณต้องการกังวลในสถานการณ์ฉุกเฉิน
• แผนของคุณมีกฎที่จะส่งผลให้มีการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์สำหรับการใช้ ER ที่ไม่ฉุกเฉินหรือไม่ ในกรณีนี้ให้ทำความคุ้นเคยกับคำจำกัดความของผู้ประกันตนเกี่ยวกับภาวะฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉิน หากแนวทางปฏิบัติไม่ชัดเจนโปรดโทรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณเพื่อหารือเกี่ยวกับเรื่องนี้เพื่อที่คุณจะได้เข้าใจว่าคุณคาดหวังอะไรในแง่ของประเภทของสิ่งอำนวยความสะดวกที่คุณควรใช้ในสถานการณ์ต่างๆ (เพลงสรรเสริญพระบารมีระบุแนวทางไว้ในจดหมายที่พวกเขาส่ง สำหรับสมาชิกในปี 2560 เมื่อกฎใหม่มีผลบังคับใช้ในหลายรัฐ)
• ข้อกำหนดของผู้ประกันตนของคุณคืออะไรในแง่ของการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับขั้นตอนทางการแพทย์ที่ตามมาซึ่งเกิดจากการเยี่ยมชม ER

คุณควรทำอย่างไรหากคุณได้รับ ER Bill ที่ไม่คาดคิด

หากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจำนวนมากเกินคาดหลังจากการเยี่ยมชม ER โปรดติดต่อ บริษัท ประกันของคุณและตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจทุกอย่างเกี่ยวกับใบเรียกเก็บเงิน เป็นยอดบิลจาก ER นอกเครือข่ายหรือไม่? หรือเป็นการปฏิเสธการเรียกร้องเนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณถือว่าสถานการณ์ของคุณไม่ฉุกเฉินหรือไม่? อดีตมีแนวโน้มที่จะเป็นเรื่องปกติมากขึ้น แต่ก็น่าเสียดายที่สถานการณ์ที่ผู้ป่วยมีสิทธิขอความช่วยเหลือน้อยลง

หากคุณได้รับใบเรียกเก็บเงินจาก ER นอกเครือข่าย (กล่าวคือ บริษัท ประกันของคุณได้จ่ายค่าสินไหมทดแทนบางส่วนแล้ว แต่ ER จะเรียกเก็บเงินส่วนที่เหลือจากคุณและไม่ได้ตัดยอดค่าใช้จ่ายใด ๆ ออกไปเนื่องจาก ไม่มีสัญญากับ บริษัท ประกันของคุณ) มีสองสิ่งที่คุณต้องการทำ:

• ตรวจสอบกับแผนกประกันภัยของรัฐของคุณเพื่อดูว่ามีกฎหมายหรือข้อบังคับคุ้มครองผู้บริโภคในรัฐของคุณที่จัดการกับการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือไม่ ไม่มีข้อบังคับของรัฐบาลกลางที่ป้องกันการเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่บางรัฐได้แก้ไขปัญหานี้แล้ว
• หากรัฐของคุณไม่สามารถทำอะไรได้ให้ติดต่อ ER นอกเครือข่ายโดยตรงและดูว่าพวกเขาจะเจรจากับคุณหรือไม่ พวกเขาอาจยินดีที่จะรับเงินจำนวนเล็กน้อยเพื่อชำระเงินเต็มจำนวน

หากคุณได้รับการแจ้งเตือนว่าการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธเนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณพิจารณาแล้วว่าสถานการณ์ของคุณไม่ใช่เหตุฉุกเฉิน (และคุณเชื่อว่าเป็นสถานการณ์ฉุกเฉินจริง ๆ หรืออย่างน้อยก็อย่างหนึ่งที่บุคคลที่รอบคอบจะพิจารณา กรณีฉุกเฉิน) คุณมีเวลาว่างมากขึ้นในแง่ของกระบวนการอุทธรณ์:

• หากแผนของคุณไม่ได้ถูกปู่ย่าตายาย ACA รับรองสิทธิ์ในกระบวนการอุทธรณ์ภายในและหากผู้ประกันตนยังคงปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณคุณจะสามารถเข้าถึงการตรวจสอบภายนอกโดยบุคคลที่สามที่เป็นอิสระได้
• คุณสามารถเริ่มต้นด้วยการเริ่มกระบวนการอุทธรณ์ภายในกับ บริษัท ประกันของคุณและติดต่อแผนกประกันภัยของรัฐของคุณเพื่อดูว่าพวกเขามีคำแนะนำสำหรับคุณหรือไม่
• ติดตามสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างขั้นตอนการอุทธรณ์รวมถึงชื่อบุคคลที่คุณพูดด้วยและการสื่อสารใด ๆ ที่คุณได้รับจาก บริษัท ประกันของคุณ นอกจากนี้คุณยังต้องการให้โรงพยาบาลอยู่ในวงจรเนื่องจากอาจต้องส่งข้อมูลเพิ่มเติมไปยัง บริษัท ประกันภัยเพื่อแสดงให้เห็นว่าสถานการณ์ของคุณรับประกันการเดินทางไปที่ ER
• หากการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอกไม่ประสบความสำเร็จคุณจะต้องจัดการกับสถานการณ์ดังกล่าวกับโรงพยาบาล พวกเขาอาจยินดีที่จะลดการเรียกเก็บเงินหรือกำหนดแผนการชำระเงินที่จัดการได้

การโต้เถียงเกี่ยวกับความประหลาดใจของตั๋วเงิน ER

ข่าวเกี่ยวกับแนวทาง ER ใหม่ของ Anthem ในจอร์เจียอินเดียนามิสซูรีและเคนตักกี้ในปี 2560 จากนั้นในโอไฮโอและนิวแฮมป์เชียร์ในปี 2561 ได้รับเสียงโวยวายจากผู้ป่วยและผู้สนับสนุนผู้บริโภค American College of Emergency Physicians ผลักดันวิดีโอที่สร้างขึ้นเพื่อเน้นข้อบกพร่องในระบบที่เน้นให้ผู้ป่วยเข้าใจว่าอะไรคืออะไรและไม่ใช่เรื่องฉุกเฉินเมื่อสถานการณ์บางอย่างไม่สามารถประเมินได้โดยไม่ต้องทำการทดสอบ

และการวิเคราะห์จาก JAMA Network ระบุว่าหาก บริษัท ประกันเชิงพาณิชย์ทุกรายต้องนำนโยบายของ Anthem มาใช้การอ้างสิทธิ์อาจถูกปฏิเสธสำหรับการเยี่ยมห้องฉุกเฉินหนึ่งในหกครั้ง

เพลงสรรเสริญพระบารมีกล่าวว่าแนวทางของพวกเขาขึ้นอยู่กับภาษาที่มีอยู่แล้วในสัญญาและมีการใช้มาตรฐาน "ฆราวาสที่รอบคอบ" มาโดยตลอด แต่ขณะนี้มีการบังคับใช้ (กล่าวคือหาก "ฆราวาสผู้รอบคอบ" จะพิจารณาว่าเป็นกรณีฉุกเฉินก็ กรณีฉุกเฉิน) แต่เห็นได้ชัดว่านี่เป็นการเคลื่อนไหวที่ขัดแย้งกัน ผู้ป่วยผู้ให้บริการทางการแพทย์และผู้ให้การสนับสนุนผู้บริโภคกังวลว่าการปฏิบัติดังกล่าวอาจแพร่กระจายไปยัง บริษัท ประกันได้มากขึ้นทำให้ผู้ป่วยมีความไม่แน่ใจ (ในเวลาที่ไม่เหมาะสมมาก) ว่าจะขอรับการดูแลในห้องฉุกเฉินหรือไม่ซึ่งส่งผลให้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพแย่ลง แต่เพลงสรรเสริญพระบารมีและ บริษัท ประกันอื่น ๆ ที่ต้องปฏิบัติตามนั้นมุ่งเน้นไปที่การลดค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพซึ่งเป็นงานที่แทบทุกคนเห็นพ้องต้องกันว่าจำเป็น แต่มีเพียงไม่กี่คนที่เห็นด้วยว่าจะทำอย่างไรให้สำเร็จ

และแม้ว่าการเรียกร้องการปฏิเสธสำหรับการใช้ ER ที่ไม่ได้กำหนดไว้ในกรณีฉุกเฉินย้อนหลังจะทำให้เกิดความสับสนและความกังวลปัญหาเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่น่าประหลาดใจหลังจากการเยี่ยมชม ER เป็นปัญหาต่อเนื่องที่เกิดขึ้นก่อนนโยบายใหม่ของ Anthem รัฐแต่ละรัฐกำลังดำเนินการแก้ไขปัญหานี้ในบางกรณี แต่ก็ยังคงเป็นปัญหาในหลายพื้นที่ของประเทศ

แม้ว่าแนวทางแก้ไขจะดูชัดเจนเมื่อมองจากมุมมองของผู้ให้การสนับสนุนผู้ป่วยหรือผู้บริโภค แต่ก็เป็นเรื่องท้าทายที่จะให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งหมดเข้าร่วม ในขณะนี้ผู้บริโภคจำเป็นต้องทำความเข้าใจให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้เกี่ยวกับวิธีการทำงานของความคุ้มครองและสิทธิในการอุทธรณ์ของพวกเขาหากพบว่าตัวเองมีใบเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิดหลังจากไปที่ ER