วิธีการทำงานสูงสุดของ Out-of-Pocket

ค่าประกันสุขภาพที่ไม่เกินกระเป๋าคือเงินจำนวนมากที่สุดที่คุณจะต้องจ่ายเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณในแต่ละปีโดยสมมติว่าคุณได้รับการดูแลที่ครอบคลุมโดยแผนประกันของคุณและใช้โรงพยาบาลและแพทย์ในเครือข่าย

หลังจากที่คุณจ่ายค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมและการประกันภัยเหรียญมากพอที่จะถึงจำนวนเงินสูงสุดของกระเป๋า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินสำหรับส่วนที่เหลือทั้งหมดในเครือข่ายของคุณการดูแลสุขภาพที่จำเป็นทางการแพทย์ตลอดช่วงเวลาที่เหลือของปีนั้น (โปรดทราบว่า Original Medicare ไม่มีขีด จำกัด สูงสุดในกระเป๋าดังนั้นข้อมูลในบทความนี้จึงไม่ใช้กับ Original Medicare)

วิธีการ Out-of-Pocket สูงสุดโดยปกติผลงาน

ลองดูตัวอย่าง: คุณมีเงินหัก 1,000 เหรียญ, ประกันเหรียญ 20% และวงเงินไม่เกิน 5,000 เหรียญต่อปี

คุณหักข้อเท้าของคุณ คุณถูกนำตัวไปผ่าตัดในคืนนั้น สถานที่ผ่าตัดของคุณติดเชื้อ คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ทำการผ่าตัดสองครั้งและรับยาปฏิชีวนะ IV ที่บ้านผ่านการดูแลสุขภาพที่บ้านอีกสามสัปดาห์

นี่คือวิธีที่ตั๋วเงินของคุณจะซ้อนกันไม่มีสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าเมื่อเทียบกับด้วยสูงสุดไม่เกิน 5,000 ดอลลาร์:

• ค่าห้องฉุกเฉินของคุณคือ $ 4,000
• โดยไม่ จำกัด จำนวนเงินนอกกระเป๋าคุณจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ 1,000 เหรียญและ 600 เหรียญ
• ด้วยวงเงินที่ไม่สามารถใช้จ่ายได้คุณจะต้องเสียเงินหักลดหย่อน 1,000 ดอลลาร์และ 600 ดอลลาร์ในการประกันภัยเหรียญ
• ค่ารักษาพยาบาลของคุณคือ 40,000 เหรียญ
• โดยไม่ จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณจะต้องจ่าย $ 8,000 coinsurance (20%)
• ด้วยขีด จำกัด เงินไม่เพียงพอคุณจ่ายเพียง $ 3,400 คุณใช้เงินถึงขีดสุดแล้วและคุณหยุดจ่าย (ยอดรวม 5,000 เหรียญมาจากการหักลดหย่อน $ 1,000 ของคุณการประกันภัยเหรียญ 600 เหรียญสำหรับการเยี่ยมชม ER และ 3,400 เหรียญสำหรับการเรียกเก็บเงินของโรงพยาบาล)
• ค่าดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณคือ 3,000 เหรียญ
• คุณจะจ่ายเงินประกัน 600 เหรียญโดยไม่ จำกัด จำนวนเงินนอกกระเป๋า
• ด้วยวงเงินที่ไม่ต้องจ่ายคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าดูแลสุขภาพที่บ้านของคุณทั้งหมดเนื่องจากคุณได้ใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้ว
• ค่าใช้จ่ายทั้งหมดของข้อเท้าหักของคุณคือ 47,000 เหรียญ
• โดยไม่ จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณจ่าย $ 10,200; บริษัท ประกันของคุณจ่าย $ 36,800
• ด้วยขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคุณจะต้องจ่าย $ 5,000; บริษัท ประกันของคุณจ่าย $ 42,000
• คุณต้องการบริการด้านการดูแลสุขภาพเพิ่มเติมในปีต่อไป
• หากไม่มีขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญ 20%
• ด้วยขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าคุณไม่ต้องจ่ายอะไรเลยเพราะคุณได้ใช้เงินเกินกระเป๋าสำหรับปีแล้ว

ตัวอย่างนี้ทำให้เห็นได้ชัดว่าค่าสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋ามีความสำคัญเพียงใด หากไม่มีคุณจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลตลอดไป แต่เนื่องจากแผนด้านสุขภาพเกือบทั้งหมดมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าผู้ที่มีความต้องการทางการแพทย์อย่างกว้างขวางจึงได้รับความคุ้มครอง 100% จากแผนสุขภาพของพวกเขาในบางช่วงเวลาของปีและไม่ต้องเริ่มต้นใหม่อีกครั้งเมื่อไม่อยู่ในสถานะ ค่าใช้จ่ายในกระเป๋าจนถึงปีหน้า

กฎการไม่อยู่ในกระเป๋าแตกต่างกันไปมากก่อนปี 2014

ในตัวอย่างข้างต้นขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าที่ 5,000 เหรียญของคุณช่วยให้คุณประหยัดเงินได้มาก แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณต้องเสียค่าใช้จ่ายมากพอ ๆ กับที่ช่วยคุณได้ ก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะดำเนินการลดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของรัฐบาลกลาง บริษัท ประกันสุขภาพบางรายใช้กลยุทธ์ที่แตกต่างกันเพื่อรักษาค่าใช้จ่าย (และเบี้ยประกันภัย) ให้ต่ำที่สุด การปรับเปลี่ยนเหล่านี้ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของคุณเปลี่ยนไปมากขึ้น: คุณจ่ายมากขึ้นและจ่ายน้อยลง บริษัท ประกันใช้เทคนิคพื้นฐานสามประการในการดำเนินการนี้ไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปขอบคุณ ACA:

1. ไม่รวมค่าลดหย่อนในเงินนอกกระเป๋าสูงสุด เทคนิคแรกทำให้คุณไปถึงขีด จำกัด ได้ยากขึ้นโดยการไม่ให้เครดิตกับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นทางการแพทย์ทั้งหมดของคุณไปสู่ค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋า สมมติว่ากฎของแผนสุขภาพของคุณไม่ได้ให้เครดิตเงินที่หักออกจากเงินจำนวนสูงสุดที่คุณจ่ายออกไปนอกกระเป๋า หากคุณมียอดหักลดหย่อน 1,000 ดอลลาร์และเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 ดอลลาร์คุณจะต้องจ่ายจริง 6,000 ดอลลาร์ก่อนที่ บริษัท ประกันของคุณจะเริ่มรับเงิน 100 เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย การศึกษาในปี 2013 โดย HealthPocket แสดงให้เห็นว่า 38 เปอร์เซ็นต์ของแผนสุขภาพที่ซื้อโดยส่วนตัวไม่ได้ให้เครดิตเงินที่หักออกจากจำนวนเงินสูงสุดที่จ่ายออกจากกระเป๋า
2. ยังคงต้องใช้ copays อย่างต่อเนื่องหลังจากครบตามจำนวนสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋า ในเทคนิคที่สองผู้ประกันตนไม่ได้จ่ายค่าดูแลสุขภาพของคุณเต็ม 100 เปอร์เซ็นต์หลังจากที่คุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋า

• ตัวอย่างเช่นแผนสุขภาพอาจกำหนดให้คุณต้องจ่ายโคเพย์ทุกครั้งที่ไปพบแพทย์แม้ว่าคุณจะใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้วก็ตาม ในกรณีนี้การถึงขีด จำกัด สูงสุดจะช่วยป้องกันไม่ให้คุณจ่ายค่าประกันเหรียญในช่วงที่เหลือของปี แต่ไม่ใช่จากการจ่ายเงินร่วมเรียนรู้ความแตกต่างระหว่าง copays และ coinsurance
• แผนสุขภาพบางแผนไม่รวมการประกันเหรียญยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์จากจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋า ในกรณีนี้คุณจะต้องจ่ายเงินส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ต่อไปแม้ว่าคุณจะใช้จ่ายถึงขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าแล้วก็ตาม หากคุณมีประกันเหรียญ 30% สำหรับยาและคุณใช้ยาชีวภาพราคาสูงซึ่งมีราคา 30,000 เหรียญต่อปีคุณจะจ่ายเงิน 9,000 เหรียญสำหรับยานั้นแม้ว่าคุณจะมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญ [โปรดทราบว่า Medicare Part D ไม่มีค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าและนั่นเป็นความจริงไม่ว่าแผนจะซื้อเองหรือรวมเข้ากับแผน Medicare Advantage ก็ตาม ดังนั้นแม้ว่าแผน Medicare Advantage จะต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ไม่เกิน 6,700 ดอลลาร์ (เพิ่มขึ้นเป็น 7,550 ดอลลาร์ในปี 2564) แต่ยังไม่รวมค่ายา ACA ไม่ได้เปลี่ยนแปลงสิ่งนี้]

1. จำนวนเงินที่ไม่ต้องใช้กระเป๋ามากที่สุดภายในนโยบายเดียวกัน เทคนิคที่สามสร้างจำนวนเงินสูงสุดนอกกระเป๋าแยกกันสำหรับส่วนต่างๆของความคุ้มครองประกันสุขภาพของคุณ ตัวอย่างที่พบบ่อยที่สุดคือค่ายาที่ต้องจ่ายไม่เกินกระเป๋าและค่ายาที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสูงสุดสำหรับอย่างอื่น

• หลังจากที่คุณถึงขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าสำหรับยาเสพติดผู้ประกันตนครอบคลุมค่าใช้จ่ายในใบสั่งยาของคุณ 100% แต่คุณยังคงจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ยา หลังจากที่คุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดแล้วสำหรับความคุ้มครองอื่น ๆ ทั้งหมดผู้ประกันตนครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่ยาของคุณ 100% แต่คุณยังคงจ่ายส่วนแบ่งค่ายาเว้นแต่คุณจะได้รับค่ายาสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋า
• บริษัท ประกันสุขภาพไม่ครอบคลุมการดูแลสุขภาพของคุณ 100 เปอร์เซ็นต์จนกว่าคุณจะไปถึงทั้งสองอย่างขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋า หากขีด จำกัด แต่ละครั้งคือ 5,000 ดอลลาร์คุณจ่าย 10,000 ดอลลาร์ก่อนที่แผนสุขภาพจะเริ่มจ่าย 100 เปอร์เซ็นต์

ตามที่ระบุไว้ข้างต้นยังไม่มีการ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าภายใต้ Original Medicare หรือ Medicare Part D แผน Medicare Advantage ส่วนใหญ่ได้รวมความครอบคลุมส่วน D แต่ค่าใช้จ่ายด้านยาของผู้ลงทะเบียนจะไม่ถูกนับรวมในการจ่ายเงินนอกกระเป๋าของแผน ขีด จำกัด สิ่งนี้แตกต่างจากการ จำกัด การใช้งานนอกกระเป๋าสำหรับแผนที่ไม่ใช่ Medicare: เนื่องจากยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญค่าใช้จ่ายที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าสำหรับยาเหล่านี้จะถูกนับรวมในค่าใช้จ่ายสูงสุดของแผน เกี่ยวกับนโยบายที่ไม่ใช่ Medicare

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงและค่าใช้จ่ายสูงสุดนอกกระเป๋า

เทคนิคการลดความเสี่ยงเหล่านี้ไม่เพียง แต่สร้างความสับสนให้กับผู้บริโภค แต่ยังทำให้ผู้คนรู้สึกว่าพวกเขาถูกปฏิบัติอย่างไม่เป็นธรรมอีกด้วย ท้ายที่สุดถ้าคุณมีเงินนอกกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญแล้วทำไมคุณต้องจ่ายเงินนอกกระเป๋า 9,000 เหรียญสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ที่อยู่ในแผนสุขภาพของคุณ? ฝ่ายนิติบัญญัติตอบสนองต่อความไม่พอใจของผู้บริโภคนี้ด้วยการควบคุมวงเงินประกันสุขภาพที่ไม่สามารถจ่ายได้

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทำให้การใช้จ่ายนอกกระเป๋ามีความซับซ้อนน้อยลงกำหนดจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่สามารถจ่ายออกจากกระเป๋าได้ในแต่ละปี (ขีด จำกัด จะถูกจัดทำดัชนีในแต่ละปีในประกาศผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินประจำปีซึ่งเผยแพร่โดย HHS) ต้องการให้เงินหักค่าใช้จ่าย copays และ coinsurance ทั้งหมดได้รับเครดิตในวงเงินการไม่จ่ายเงินในกระเป๋า ข้อกำหนดนี้ช่วยขจัดเทคนิคการลดความเสี่ยงของผู้ประกันสุขภาพข้อที่หนึ่ง

ACA กำหนดให้แผนด้านสุขภาพต้องจ่ายค่าใช้จ่าย 100% สำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่ครอบคลุมจากผู้ให้บริการในเครือข่ายตลอดปีที่เหลือเมื่อถึงขีด จำกัด การใช้จ่ายนอกกระเป๋า (โปรดทราบว่าแม้ว่านายจ้างจะไม่ได้รับการสนับสนุนจากคุณยายกลุ่มใหญ่แผนไม่จำเป็นโดยเฉพาะเพื่อให้ครอบคลุมถึงผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นพวกเขาจะต้อง จำกัด ค่าใช้จ่ายที่ไม่เพียงพอสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นที่พวกเขาครอบคลุมและแผนกลุ่มใหญ่ส่วนใหญ่เลือกที่จะครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมด) ข้อกำหนดนี้จะกำจัดเทคนิคที่สอง

และ ACA ยังกำหนดให้มีแผนจ่ายสูงสุดไม่เกินหนึ่งกระเป๋าซึ่งใช้กับผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นทั้งหมดดังนั้นจึงไม่อนุญาตให้ใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์สูงสุดแยกออกจากกันโดยกำจัดเทคนิคข้อที่สาม (ดังที่ระบุไว้ข้างต้นวิธีนี้ไม่ได้ ใช้กับความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ภายใต้แผน Medicare Advantage)

ในปี 2020 แผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลเป็นรายบุคคลจะไม่สามารถจ่ายเงินได้สูงสุดเกิน 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลเดียวหรือ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว (และขีด จำกัด การจ่ายนอกกระเป๋าของแต่ละบุคคลจะต้องฝังอยู่ในแผนสุขภาพของครอบครัวดังนั้น สมาชิกคนเดียวในครอบครัวไม่จำเป็นต้องจ่ายเงินมากกว่า $ 8,150) เช่นเคยแผนสุขภาพอาจมีขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าต่ำกว่าจำนวนเหล่านี้ (และหลาย ๆ อย่าง) แต่ไม่สูงกว่าแผนเหล่านี้

สำหรับปี 2021 ขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่อนุญาตคือ 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลหนึ่งคนและ 17,100 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว

ACA ยังได้สร้างเงินอุดหนุนด้านการประกันสุขภาพที่ช่วยลดค่าใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าสำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมด้วยวิธีการที่เรียบง่าย สิทธิประโยชน์นี้เรียกว่าการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันไม่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐบาลอีกต่อไป แต่ยังคงมีให้สำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสิทธิ์ทั้งหมดที่ซื้อแผนสุขภาพเงินรายบุคคล / ครอบครัวในการแลกเปลี่ยน

เงินอุดหนุนและการคุ้มครองผู้บริโภคส่วนใหญ่ของ ACA เริ่มต้นในวันที่ 1 มกราคม 2014 อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพของกลุ่มใหญ่บางแผนไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎการจ่ายเงินนอกกระเป๋าอย่างเต็มที่จนกว่าปีที่วางแผนไว้จะเริ่มในหรือหลังวันที่ 1 มกราคม 2015 ( หากพวกเขาให้ความคุ้มครองทางการแพทย์และใบสั่งยาแยกกันพวกเขาได้รับอนุญาตให้มีขีด จำกัด การจ่ายนอกกระเป๋าแยกกันในปี 2014) และแผนปู่ย่าตายายไม่จำเป็นต้องเป็นไปตามกฎทั้งหมดของ ACA ดังนั้นพวกเขาจึงสามารถใช้กฎเดิมเกี่ยวกับจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าได้ต่อไปในรัฐที่ยังคงอนุญาตให้มีอยู่แผนแกรนด์โมเทอร์ยังสามารถ ยังคงใช้ค่าสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าก่อน ACA ต่อไป

ฉันจะปกป้องตัวเองได้อย่างไร?

อย่าได้รับความพึงพอใจเพราะมีการคุ้มครองผู้บริโภค ยังคงมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่คุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายหลังจากถึงจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่าย สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :

• สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณตัดสินใจไม่จำเป็นในทางการแพทย์
• บริการที่คุณไม่ได้รับการอนุญาตล่วงหน้าอย่างถูกต้องแม้ว่าจะถือว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์และอาจได้รับความคุ้มครองก็ตาม
• ส่วนที่เรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือและส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายสำหรับการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย (แม้ว่าแผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย แต่ก็ไม่มีผลบังคับใช้กฎที่ไม่สามารถใช้งานได้ผู้ประกันตนสามารถกำหนดได้มากขึ้น ค่าบริการที่ได้รับนอกเครือข่ายหรือสามารถเลือกที่จะไม่มีฝาปิดกระเป๋าสำหรับบริการเหล่านั้นก็ได้)
• สิ่งที่แผนสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมเช่นศัลยกรรมความงาม
• การแบ่งปันต้นทุนสำหรับสิ่งที่ไม่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น ผลประโยชน์ที่ไม่จำเป็นเหล่านี้เป็นสิทธิประโยชน์พิเศษที่แผนสุขภาพของคุณไม่จำเป็นต้องให้ แต่เลือกที่จะ
• เบี้ยประกันสุขภาพของคุณ

แผนสุขภาพแต่ละแผนจะให้สรุปผลประโยชน์และความครอบคลุมหรือคำอธิบายแผนสรุปที่ให้รายละเอียดว่าขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋าคืออะไรรวมถึงสิ่งที่ทำได้และไม่ได้รับเครดิต โปรดทราบสิ่งนี้เมื่อคุณเปรียบเทียบแผนระหว่างการลงทะเบียนแบบเปิดหรือเมื่อคุณซื้อประกันสุขภาพ คุณยังสามารถโทรสอบถามแผนสุขภาพของคุณได้อีกด้วย

ไม่มีอะไรผิดจรรยาบรรณเกี่ยวกับ บริษัท ประกันสุขภาพที่พยายามจำกัดความเสี่ยงตราบเท่าที่พวกเขาปฏิบัติตามกฎหมายและให้คำอธิบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับข้อกำหนดของนโยบาย ภาระอยู่ในคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจกฎของแผนสุขภาพของคุณอย่างถ่องแท้ คุณต้องเข้าใจว่าในแต่ละปีคุณสามารถใช้งบประมาณได้มากเพียงใดเพื่อให้คุณสามารถจัดทำงบประมาณได้อย่างเหมาะสมและจัดทำแผนฉุกเฉินสำหรับสถานการณ์ที่เลวร้ายที่สุด