ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคือผู้ให้บริการที่ไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณสำหรับการชำระเงินคืนตามอัตราที่ตกลงกันไว้
แผนสุขภาพบางอย่างเช่น HMOs และ EPO จะไม่คืนเงินให้กับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเลย (ยกเว้นในสถานการณ์ฉุกเฉิน) ซึ่งหมายความว่าในฐานะผู้ป่วยคุณจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเต็มจำนวนที่แพทย์ของคุณเรียกเก็บหากเป็น ไม่อยู่ในเครือข่ายของผู้รับประกันภัยของคุณ แผนสุขภาพอื่น ๆ ให้ความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย แต่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะสูงกว่าที่เป็นอยู่ถ้าคุณเห็นผู้ให้บริการในเครือข่าย
รูปภาพน้ำมัน / Gettyในเครือข่ายกับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
ผู้ให้บริการในเครือข่ายคือแพทย์หรือโรงพยาบาลที่ได้ลงนามในสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณโดยตกลงที่จะยอมรับอัตราส่วนลดของผู้ประกันตน ตัวอย่างเช่นแพทย์อาจเรียกเก็บเงิน 160 เหรียญสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่พวกเขาตกลงที่จะรับเงิน 120 เหรียญเป็นเงินเต็มจำนวนเมื่อผู้ป่วยที่มีประกัน XYZ ได้รับการรักษา (และพวกเขาอาจตกลงที่จะรับ $ 110 เป็นการชำระเงินเต็มจำนวน เมื่อผู้ป่วยมีประกัน ABC) ดังนั้นหากผู้ป่วยมีโคเพย์ $ 30 ผู้ประกันตนจะจ่าย $ 90 และแพทย์จะจ่ายเงินที่เหลืออีก $ 40 เนื่องจากมันสูงกว่าอัตราที่ตกลงกันไว้ของเครือข่าย (นั่นคือค่าใช้จ่ายเริ่มต้น $ 160 ลดลง $ 40 เพื่อลดลงเหลือ $ 120 ตามอัตราที่ตกลงกัน จากนั้นจะแบ่งเงินจำนวนดังกล่าวระหว่างผู้ป่วยและผู้ประกันตนโดยผู้ป่วยจ่ายโคเพย์ 30 ดอลลาร์และแผนประกันจ่ายอีก 90 ดอลลาร์)
ในทางกลับกันผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาหรือข้อตกลงใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยของคุณ (ในกรณีส่วนใหญ่พวกเขาจะอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันอื่น ๆ แม้ว่าจะไม่อยู่ในเครือข่ายก็ตาม - เครือข่ายกับประกันของคุณ) ดังนั้นหากพวกเขาเรียกเก็บเงิน 160 ดอลลาร์พวกเขาคาดว่าจะได้รับเงินเต็ม 160 ดอลลาร์ แผนประกันของคุณอาจจ่ายส่วนหนึ่งของใบเรียกเก็บเงินหากแผนมีความครอบคลุมนอกเครือข่าย แต่คุณจะไม่ได้รับความคุ้มครองจากประกันของคุณซึ่งจะเป็นจำนวนเงินเต็มจำนวนหากแผนของคุณครอบคลุมเฉพาะการดูแลในเครือข่ายเท่านั้น
เหตุใดแพทย์ของคุณจึงไม่อยู่ในเครือข่ายผู้ประกันตนของคุณ?
แพทย์ของคุณอาจไม่คิดว่าอัตราที่ตกลงกันไว้ของผู้รับประกันภัยของคุณนั้นเพียงพอซึ่งเป็นสาเหตุทั่วไปที่ทำให้ บริษัท ประกันเลือกที่จะไม่เข้าร่วมเครือข่ายใดเครือข่ายหนึ่ง
แต่ในบางกรณี บริษัท ประกันต้องการให้เครือข่ายมีขนาดค่อนข้างเล็กเพื่อให้มีพื้นฐานที่ดีขึ้นสำหรับการเจรจากับผู้ให้บริการ หากเป็นเช่นนั้นอาจเป็นไปได้ว่าแพทย์ของคุณยินดีที่จะเข้าร่วมเครือข่าย แต่ผู้ประกันตนไม่มีการเปิดเครือข่ายใด ๆ สำหรับบริการที่แพทย์ของคุณมีให้
หลายรัฐได้ใช้กฎหมาย "ผู้ให้บริการที่เต็มใจ" อย่างไรก็ตามเพื่อป้องกันไม่ให้ บริษัท ประกันปิดกั้นผู้ให้บริการจากเครือข่ายตราบเท่าที่พวกเขาเต็มใจและสามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดเครือข่ายของ บริษัท ประกันได้ รัฐสามารถกำหนดกฎ "ผู้ให้บริการที่เต็มใจ" สำหรับแผนสุขภาพที่ควบคุมโดยรัฐ แต่แผนประกันตนเอง (ซึ่งโดยปกติจะใช้โดย บริษัท ประกันรายใหญ่) จะอยู่ภายใต้ข้อบังคับของรัฐบาลกลางแทนที่จะเป็นข้อบังคับของรัฐดังนั้น "ผู้ให้บริการที่เต็มใจใด ๆ "กฎเหล่านั้นใช้ไม่ได้กับแผนเหล่านั้น
จะรู้ได้อย่างไรว่าผู้ให้บริการรายใดอยู่นอกเครือข่าย
บริษัท ประกันสุขภาพจะดูแลไดเรกทอรีเครือข่ายที่แสดงรายชื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ทั้งหมดที่อยู่ในเครือข่าย หากผู้ให้บริการไม่อยู่ในรายชื่อโดยทั่วไปแล้วผู้ให้บริการเหล่านี้จะอยู่นอกเครือข่าย แต่ควรโทรติดต่อผู้ให้บริการโดยตรงและสอบถามว่าพวกเขาอยู่ในเครือข่ายกับแผนประกันของคุณหรือไม่
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่า บริษัท ประกันภัยแห่งใดแห่งหนึ่งมีแนวโน้มที่จะมีประเภทความคุ้มครองที่แตกต่างกันในรัฐของคุณและเครือข่ายอาจแตกต่างกันไปในแต่ละประเภทของความคุ้มครอง ตัวอย่างเช่นแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนจาก บริษัท ประกันอาจใช้เครือข่ายที่กว้างขวางกว่าแผนการตลาดส่วนบุคคล ดังนั้นหากคุณโทรไปที่สำนักงานแพทย์เพื่อดูว่าพวกเขาใช้แผนประกันของคุณหรือไม่คุณจะต้องเจาะจงมากกว่าแค่บอกว่าคุณมี "เพลงสรรเสริญพระบารมี" หรือ "ซิกน่า" เนื่องจากมีความเป็นไปได้ว่าแพทย์อยู่ในเครือข่ายบางแห่งสำหรับ ผู้ประกันตนเหล่านั้น แต่ไม่ใช่ทั้งหมด
เหตุผลในการใช้การดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย
แม้ว่าในตอนแรกอาจทำให้คุณเสียเงินมากขึ้น แต่อาจมีบางครั้งที่คุณอาจพบว่าจำเป็นหรือแม้กระทั่งแนะนำให้ใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
บางครั้งคุณไม่มีทางเลือกหรือควรเลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ไม่ใช่เครือข่าย ด้านล่างนี้คือรายการสถานการณ์ที่คุณอาจอุทธรณ์ได้สำหรับความครอบคลุมในเครือข่ายหรืออาจได้รับอนุญาตโดยอัตโนมัติ (ขึ้นอยู่กับสถานการณ์คุณสามารถยื่นอุทธรณ์เครือข่ายก่อนหรือหลังการเข้ารับการรักษาพยาบาลได้นี่คือตัวอย่าง ของจดหมายอุทธรณ์เครือข่ายที่ส่งหลังจากการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธเนื่องจากข้อ จำกัด ของเครือข่าย):
เหตุฉุกเฉิน: ในสถานการณ์เร่งด่วนคุณต้องขอความช่วยเหลือที่ใกล้เคียงที่สุด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องครอบคลุมการดูแลฉุกเฉินเสมือนอยู่ในเครือข่ายไม่ว่าจะได้รับการดูแลฉุกเฉินจากสถานที่ในเครือข่ายหรือนอกเครือข่ายอย่างไรก็ตามการไม่อยู่ในเครือข่าย ห้องฉุกเฉินของเครือข่ายและแพทย์ยังคงสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณได้และการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือไม่ได้ถูก จำกัด โดย ACA (แม้ว่าบางรัฐจะ จำกัด ไว้ก็ตาม) หากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินอย่างแท้จริงการเยี่ยมชมของคุณจะไม่ได้รับการประมวลผลเป็นการรักษาในเครือข่าย คุณควรไปที่ผู้ให้บริการที่ครอบคลุมแทน
การดูแลเฉพาะทาง: หากคุณมีอาการเจ็บป่วยที่หายากซึ่งไม่มีผู้เชี่ยวชาญรวมอยู่ในแผนของคุณการดูแลนอกเครือข่ายอาจมีความสำคัญ
การเปลี่ยนผู้ให้บริการอาจเป็นอันตรายต่อสุขภาพของคุณ: หากคุณอยู่ระหว่างการรักษาสำหรับปัญหาร้ายแรงหรือระยะสุดท้ายและผู้ให้บริการของคุณออกจากเครือข่ายอาจเป็นประโยชน์สูงสุดของคุณที่จะดูแลต่อไปโดยออกจากเครือข่าย คุณสามารถอุทธรณ์สำหรับการครอบคลุมในเครือข่ายอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาสั้น ๆ หรือตามจำนวนการเข้าชมที่กำหนด
การดูแลนอกเมือง: หากคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์ขณะไม่อยู่บ้านคุณอาจต้องออกจากเครือข่าย แต่ บริษัท ประกันบางรายจะจัดการการเยี่ยมชมของคุณไปยังผู้ให้บริการที่ไม่ได้เข้าร่วมราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการในเครือข่ายอาจมีให้บริการดังนั้นหากไม่ใช่กรณีฉุกเฉินควรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณก่อนเพื่อสอบถาม
ปัญหาความใกล้ชิด: ACA กำหนดให้ บริษัท ประกันต้องดูแลเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอตามระยะทางและเวลาที่สมาชิกต้องเดินทางไปติดต่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ แต่แนวทางในแง่ของสิ่งที่เพียงพอจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐหากคุณ อาศัยอยู่ในพื้นที่ชนบทและไม่สามารถเข้าถึงผู้ให้บริการเครือข่ายในพื้นที่ของคุณได้จริงสุขภาพที่ดีต่อเนื่องของคุณอาจขึ้นอยู่กับการใช้แพทย์ที่ไม่ได้เข้าร่วม ในกรณีเหล่านี้คุณอาจอุทธรณ์เพื่อขอความคุ้มครองสำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในพื้นที่ของคุณได้
ภัยธรรมชาติ: น้ำท่วมไฟลุกลามพายุเฮอริเคนและพายุทอร์นาโดสามารถทำลายสถานพยาบาลและบังคับให้ผู้คนอพยพไปยังพื้นที่อื่นที่พวกเขาต้องขอรับการดูแลสุขภาพ บางครั้งผู้ป่วยเหล่านี้อาจมีสิทธิ์ได้รับอัตราในเครือข่ายซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการประกาศภาวะฉุกเฉินโดยรัฐบาลของรัฐหรือรัฐบาลกลาง
ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถเรียกเก็บเงินคุณได้แม้ว่าประกันของคุณจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนก็ตาม
สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าแม้ว่า บริษัท ประกันภัยของคุณจะปฏิบัติต่อการดูแลนอกเครือข่ายของคุณราวกับว่าอยู่ในเครือข่าย แต่กฎหมายของรัฐบาลกลางไม่ได้กำหนดให้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยอมรับการชำระเงินของ บริษัท ประกันภัยของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
ตัวอย่างเช่นสมมติว่า บริษัท ประกันของคุณมีอัตรา "สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม" อยู่ที่ 500 เหรียญสหรัฐสำหรับขั้นตอนหนึ่ง ๆ และคุณได้รับค่าใช้จ่ายในเครือข่ายของคุณแล้ว จากนั้นคุณจะจบลงในสถานการณ์ที่ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายดำเนินการตามขั้นตอน แต่เป็นหนึ่งในสถานการณ์ที่อธิบายไว้ข้างต้นและ บริษัท ประกันของคุณตกลงที่จะจ่ายเงิน 500 ดอลลาร์ แต่หากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเรียกเก็บเงิน 800 ดอลลาร์พวกเขายังสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณได้อีก 300 ดอลลาร์
สิ่งนี้เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลและโดยทั่วไปจะถูกกฎหมายหากผู้ให้บริการไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ
หลายรัฐได้แก้ไขปัญหานี้สำหรับสถานการณ์ที่ผู้ป่วยกำลังต้องการการดูแลฉุกเฉินหรือไปที่สถานพยาบาลในเครือข่ายและไม่ทราบว่าผู้ให้บริการบางรายในสถานพยาบาลไม่ได้อยู่ในเครือข่าย สิ่งนี้สามารถเกิดขึ้นได้กับผู้ให้บริการที่ไม่มีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยเลยเช่นนักรังสีวิทยาหรือผู้ให้บริการที่อาจมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ป่วยเป็นหลักเมื่อพวกเขาไม่ทราบถึงบริการที่ดำเนินการเช่นวิสัญญีแพทย์หรือผู้ช่วยศัลยแพทย์
บางรัฐได้กำหนดให้มีการปฏิรูปที่ครอบคลุมมากเพื่อปกป้องผู้ป่วยในสถานการณ์เหล่านี้ในขณะที่รัฐอื่น ๆ ได้กำหนดให้มีการป้องกันที่เรียบง่ายกว่าบางครั้ง จำกัด เพียงแค่แจ้งให้ผู้ป่วยทราบว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลืออาจเป็นปัญหา (และมีแนวโน้มที่จะ) แต่ไม่ได้ห้าม และรัฐอื่น ๆ ยังไม่ได้ดำเนินการใด ๆ กับปัญหานี้ทำให้ผู้ป่วยถูกจับได้โดยไม่รู้ตัวและติดอยู่ตรงกลางของจำนวนเงินที่สำคัญของข้อพิพาทการจ่ายเงินระหว่างผู้ให้บริการทางการแพทย์และ บริษัท ประกันภัยเช่นเดียวกับกรณีที่เกิดขึ้นเสมอ กฎข้อบังคับด้านการประกันสุขภาพไม่มีผลกับแผนประกันสุขภาพแบบประกันตนเองซึ่งครอบคลุมคนส่วนใหญ่ที่มีประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุน
กฎระเบียบความเพียงพอของเครือข่าย
ACA และกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องได้ใช้กฎที่บังคับใช้กับแผนการขายในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ แผนเหล่านี้จำเป็นเพื่อรักษาเครือข่ายที่เพียงพอและไดเรกทอรีเครือข่ายที่ทันสมัยซึ่งพร้อมใช้งานทางออนไลน์ แต่ในปี 2560 ฝ่ายบริหารของทรัมป์เริ่มเลื่อนไปที่รัฐสำหรับการกำหนดความเพียงพอของเครือข่ายซึ่งทำให้การบังคับใช้มาตรฐานความเพียงพอของเครือข่ายลดลงและในช่วงหลายปีที่ผ่านมานับตั้งแต่มีแผนรองรับ ACA เป็นครั้งแรกเครือข่ายก็แคบลงเพื่อพยายามควบคุม ค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ ดังนั้นสำหรับผู้ที่ซื้อความครอบคลุมในแต่ละตลาดเครือข่ายโดยทั่วไปจะมีขนาดเล็กกว่าในอดีตทำให้ผู้ลงทะเบียนตรวจสอบเครือข่ายของแผนใด ๆ ที่พวกเขากำลังพิจารณาอีกครั้งว่าพวกเขามีแพทย์ที่ต้องการดูต่อหรือไม่ .
ในตลาดกลุ่มเล็กและกลุ่มใหญ่รัฐต่างๆยังมีความสามารถในการตรวจสอบการยื่นแผนเพื่อให้แน่ใจว่าเครือข่ายนั้นเพียงพอ แต่โดยเฉพาะอย่างยิ่งในตลาดกลุ่มใหญ่นายจ้างมักจะมีการใช้ประโยชน์อย่างมากเมื่อทำงานร่วมกับ บริษัท ประกันเพื่อให้แน่ใจว่าแผนการที่พวกเขาจะเสนอให้กับพนักงานมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่เพียงพอ
