มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยหมายถึงอะไรสำหรับการประกันสุขภาพ

มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยคือการวัดเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่จ่ายโดยแผนประกันสุขภาพสิ่งนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจากมีการนำพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) มาใช้เนื่องจากการปฏิบัติตามข้อกำหนดของ ACA กำหนดให้แผนสุขภาพของแต่ละบุคคลและกลุ่มย่อยต้องอยู่ภายใต้ ช่วงเฉพาะในแง่ของมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

แนวคิดนั้นง่ายพอ: แผนสุขภาพจ่ายค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเป็นเปอร์เซ็นต์และสมาชิกในแผนจะจ่ายส่วนที่เหลือ แต่สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่ามูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยไม่ได้คำนวณตามเกณฑ์สำหรับแต่ละคน แต่จะคำนวณจากประชากรมาตรฐานแทน ตัวอย่างเช่นมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยปี 2020 ที่คำนวณโดย Department of Health and Human Services (HHS) อ้างอิงจากข้อมูลประชากรมาตรฐานจากผู้ลงทะเบียน 48 ล้านคนในแผนประกันสุขภาพทั้งรายบุคคลและรายกลุ่มกล่าวอีกนัยหนึ่งหากแผนบางแผนมี มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 70% จะจ่าย 70% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยเฉลี่ยของประชากรมาตรฐานทั้งหมด มันจะไม่อย่างไรก็ตามจ่าย 70% ของผู้ลงทะเบียนแต่ละคนค่าใช้จ่าย.

แผนเดียวมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยหนึ่งรายการผลลัพธ์ที่แตกต่างกันมากสำหรับสมาชิกแต่ละคน

ตัวอย่างเช่นลองพิจารณาคนสองคนที่มีแผนเดียวกันซึ่งมีการหักลดหย่อน 2,500 เหรียญและเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 เหรียญซึ่งครอบคลุมเฉพาะบริการป้องกันก่อนที่จะมีการหักลดหย่อน สมมติว่าบ็อบได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนนี้และการดูแลทางการแพทย์เพียงอย่างเดียวของเขาในระหว่างปีคือการเดินทางไปรับการรักษาอย่างเร่งด่วนเพื่อเย็บแผลสองสามครั้งเมื่อเขาบาดมือ เพื่อความเรียบง่ายเราจะบอกว่าบิลค่าดูแลเร่งด่วนอยู่ที่ 1,500 ดอลลาร์หลังจากที่มีการใช้ส่วนลดการเจรจาต่อรองของเครือข่ายแผนสุขภาพ ซึ่งน้อยกว่าค่าลดหย่อนของเขาดังนั้นบ็อบจะต้องจ่ายทั้งหมด 1,500 ดอลลาร์ กล่าวอีกนัยหนึ่งเขาได้จ่ายค่าดูแลสุขภาพ 100% สำหรับปีนี้และผู้ประกันตนของเขาได้จ่าย 0% (สมมติว่าเขาไม่ได้รับการดูแลเชิงป้องกันใด ๆ )

ตอนนี้ลองพิจารณา Alan ซึ่งมีความครอบคลุมภายใต้แผนเดียวกัน อลันได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งในเดือนกุมภาพันธ์และมียอดเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 5,000 ดอลลาร์ในเดือนเดียวกัน ภายในสิ้นปีแผนประกันสุขภาพของอลันได้จ่ายเงิน 240,000 ดอลลาร์สำหรับการดูแลของเขาและอลันจ่ายเงิน 5,000 ดอลลาร์ (สูงสุดไม่เกินกระเป๋า) ในกรณีของ Alan กรมธรรม์ประกันภัยของเขาได้จ่ายเงิน 98% ของค่าใช้จ่ายของเขาและ Alan ได้จ่ายเพียง 2% ของค่าใช้จ่าย

โปรดจำไว้ว่า Alan และ Bob ทั้งคู่มีแผนเดียวกันและสำหรับตัวอย่างนี้เราจะบอกว่าเป็นแผนเงินซึ่งหมายความว่ามีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 70% เมื่อมองจากมุมมองนี้จะเห็นได้ชัดว่าในแต่ละบุคคลมีความแตกต่างกันอย่างมากในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายของผู้สมัครแต่ละคนที่ครอบคลุมโดยแผนสุขภาพเนื่องจากขึ้นอยู่กับความต้องการการดูแลสุขภาพของแต่ละคนในแต่ละปี แต่โดยรวมแล้วในกลุ่มประชากรมาตรฐานแผนของ Bob และ Alan จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายโดยเฉลี่ยประมาณ 70%

ACA และมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

ภายใต้กฎข้อบังคับของ ACA และมีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 แผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อยใหม่ทั้งหมดจะต้องปรับให้พอดีกับระดับโลหะหนึ่งในสี่ระดับซึ่งแบ่งตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย (โปรดทราบว่าแผนภัยพิบัติซึ่งไม่สอดคล้องกับระดับโลหะ หมวดหมู่และมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยต่ำกว่า 60% ยังได้รับอนุญาตในแต่ละตลาด แต่สามารถซื้อได้โดยผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 30 ปีหรือผู้ที่ได้รับการยกเว้นความยากลำบากจากอำนาจของ ACA แต่ละคน)

ระดับโลหะได้รับการออกแบบเป็นบรอนซ์เงินทองและแพลทินัม แผนบรอนซ์มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 60% แผนเงิน 70% แผนทองคำ 80% และแผนแพลตตินัม 90% เนื่องจาก บริษัท ประกันในการออกแบบแผนให้มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่แม่นยำเป็นเรื่องยาก พิสัย. ตอนแรกอยู่ที่ +/- 2 แต่ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาได้ขยายออกไปเล็กน้อย

ในเดือนธันวาคม 2559 HHS ได้สรุปกฎที่อนุญาตให้แผนบรอนซ์ (มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยประมาณ 60%) มีช่วง de minimis เท่ากับ -2 / + 5 โดยเริ่มตั้งแต่ปี 2018 (กล่าวอีกนัยหนึ่งคือระหว่าง 58% ถึง 65%)

จากนั้นในเดือนเมษายน 2017 HHS ได้สรุปกฎระเบียบการรักษาเสถียรภาพของตลาดที่อนุญาตให้ช่วง de minimis ขยายเป็น -4 / + 2 สำหรับแผนเงินทองและแพลทินัมและขยายช่วง de minimis ใหม่สำหรับแผนบรอนซ์เป็น -4 / + 5 .

ภายใต้กฎใหม่ซึ่งมีผลบังคับใช้ในปี 2018 และยังคงมีผลบังคับใช้กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย:

• แผนบรอนซ์สามารถมีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 56% ถึง 65%
• แผนเงินอาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 66% ถึง 72%
• แผนทองคำสามารถมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 76% ถึง 82%
• แผนแพลตตินัมอาจมีค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยระหว่าง 86% ถึง 92%

การคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย: นับเฉพาะ EHB ในเครือข่ายเท่านั้น

รัฐบาลกลางได้สร้างเครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งจะอัปเดตเป็นประจำทุกปีซึ่ง บริษัท ประกันใช้ในการกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผนงานที่พวกเขาเสนอสำหรับปีถัดไป

เฉพาะบริการที่ถือว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น (EHBs) เท่านั้นที่จะถูกนับในการคำนวณ ผู้ประกันตนสามารถครอบคลุมบริการเพิ่มเติมได้ แต่ไม่นับรวมในมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน

นอกจากนี้การคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยจะใช้กับความครอบคลุมในเครือข่ายเท่านั้นดังนั้นความครอบคลุมนอกเครือข่ายที่แผนมีให้ (ถ้ามี -) ไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของการกำหนดมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยของแผน

แผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกัน

ข้อกำหนดระดับโลหะตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยใน ACA ใช้กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย แต่แผนกลุ่มใหญ่ (ในรัฐส่วนใหญ่นั่นหมายถึงพนักงานมากกว่า 50 คน แต่ในสี่รัฐหมายถึงพนักงานมากกว่า 100 คน) และแผนประกันตนเองมีกฎที่แตกต่างกัน

สำหรับแผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองข้อกำหนดคือแผนให้มูลค่าขั้นต่ำซึ่งกำหนดไว้ว่าครอบคลุมค่าใช้จ่ายอย่างน้อย 60% สำหรับประชากรมาตรฐาน (หากนายจ้างที่มีพนักงานมากกว่า 50 คนเสนอแผนที่ไม่ได้จัดเตรียมไว้ให้ มูลค่าขั้นต่ำพวกเขาเสี่ยงต่อการถูกลงโทษทางการเงินภายใต้อาณัติของนายจ้าง) มีเครื่องคำนวณมูลค่าขั้นต่ำที่คล้ายกับเครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่ใช้สำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย แต่เครื่องคำนวณมีความแตกต่างที่สำคัญหลายประการ

แผนกลุ่มใหญ่และแผนประกันตนเองไม่จำเป็นต้องสอดคล้องกับประเภทระดับโลหะที่ใช้ในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยดังนั้นจึงอาจมีความแตกต่างกันมากขึ้นจากแผนหนึ่งไปยังอีกแผนหนึ่งในกลุ่มใหญ่และตลาดผู้ประกันตนเอง แผนเหล่านี้ต้องครอบคลุมอย่างน้อย 60% ของค่าใช้จ่ายเฉลี่ยของประชากรมาตรฐาน แต่สามารถครอบคลุมเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่สูงกว่าระดับนั้นได้โดยไม่ต้องสร้างผลประโยชน์ให้เหมาะสมกับช่วงที่กำหนดไว้อย่างแคบ

แผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเดียวกันมักจะมีการออกแบบแผนที่แตกต่างกัน

เครื่องคำนวณมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยช่วยให้ บริษัท ประกันสามารถออกแบบแผนงานที่ไม่ซ้ำกันซึ่งทั้งหมดจะอยู่ในช่วงมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเดียวกัน นี่คือเหตุผลที่คุณสามารถดูแผนเงิน 10 แบบที่แตกต่างกันและดูการออกแบบแผนที่แตกต่างกัน 10 แบบพร้อมด้วยค่าลดหย่อนโคเปย์และการประกันภัยเหรียญ

การแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของแคลิฟอร์เนียกำหนดให้แผนทั้งหมดสำหรับบุคคลและกลุ่มย่อยต้องได้รับมาตรฐานซึ่งหมายความว่าภายในระดับโลหะแผนทั้งหมดที่มีอยู่นั้นแทบจะเหมือนกันในแง่ของผลประโยชน์จากแผนหนึ่งไปสู่อีกแผนหนึ่งแม้ว่าพวกเขาทั้งหมดจะมีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แตกต่างกัน . มีรัฐอื่น ๆ อีกหลายแห่งที่ต้องการแผนมาตรฐานบางอย่าง แต่ก็อนุญาตให้มีแผนที่ไม่ได้มาตรฐานได้เช่นกัน

แต่การกำหนดมาตรฐานตามแผนไม่ใช่สิ่งเดียวกับมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย หากรัฐหรือการแลกเปลี่ยนต้องการให้มีการกำหนดแผนให้เป็นมาตรฐานแผนทั้งหมดที่มีอยู่จะมีผลประโยชน์ที่เหมือนกันในทุกเมตริกที่ใช้สำหรับการกำหนดมาตรฐาน (การหักลดหย่อน, copays, การประกันเหรียญ, การจ่ายเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด ฯลฯ ) สิ่งนี้ตรงกันข้ามกับข้อกำหนดด้านมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยซึ่งอนุญาตให้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในแง่ของการออกแบบแผนและผลประโยชน์แม้ว่าแผนจะมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากันก็ตาม

ความแตกต่างระหว่างแผนในระดับโลหะเดียวกันสามารถเกิดขึ้นได้แม้ว่าแผนจะมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเหมือนกันทุกประการ (นั่นคือแผนสองแผนที่มีการออกแบบผลประโยชน์ที่แตกต่างกันทั้งคู่อาจมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยเท่ากับ 80%) แต่ช่วง de minimis ที่อนุญาตให้ใช้ในโลหะแต่ละระดับและการขยายช่วงในปี 2018 จะเพิ่มรูปแบบที่อนุญาตให้อยู่ในระดับโลหะเดียว แผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 56% เป็นแผนบรอนซ์และแผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 65% เห็นได้ชัดว่าทั้งสองแผนจะมีรูปแบบผลประโยชน์ที่แตกต่างกันมาก แต่ทั้งสองถือเป็นแผนบรอนซ์