สิ่งที่คุณต้องรู้ก่อนออกจากเครือข่ายการดูแล

มีหลายเหตุผลที่คุณอาจต้องออกนอกเครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณเพื่อรับการดูแลไม่ว่าจะเป็นทางเลือกหรือในกรณีฉุกเฉิน อย่างไรก็ตามการได้รับการดูแลนอกเครือข่ายจะเพิ่มความเสี่ยงทางการเงินและความเสี่ยงในการมีปัญหาด้านคุณภาพกับการดูแลสุขภาพที่คุณได้รับ แม้ว่าคุณจะไม่สามารถกำจัดความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นได้ทั้งหมด แต่คุณสามารถลดได้หากทำการบ้านล่วงหน้า

ก่อนที่คุณจะออกนอกเครือข่ายทำความเข้าใจอย่างชัดเจนเกี่ยวกับความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องและสิ่งที่คุณสามารถทำได้เพื่อจัดการกับความเสี่ยงดังกล่าว

ความเสี่ยงทางการเงิน

มีความเสี่ยงทางการเงินหลายประการที่คุณอาจต้องเผชิญเมื่อไปหาผู้ให้บริการหรือสถานที่นอกเครือข่าย ค่าใช้จ่ายจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับประเภทของประกันที่คุณมีดังนั้นหากเป็นไปได้ให้ทบทวนแผนของคุณและทราบว่ามีอะไรให้ความคุ้มครองล่วงหน้า

คุณเสียส่วนลดแผนสุขภาพ

เมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณรับแพทย์คลินิกโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการประเภทอื่นเข้าสู่เครือข่ายผู้ให้บริการ บริษัท จะเจรจาลดราคาสำหรับบริการของผู้ให้บริการนั้น ๆ เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายคุณจะไม่ได้รับการคุ้มครองโดยส่วนลดของแผนสุขภาพของคุณ

ส่วนลดที่ต่อรองได้เพียงอย่างเดียวที่คุณจะได้รับคือส่วนลดที่คุณต่อรองด้วยตัวเองเนื่องจากคุณไม่มีเจ้าหน้าที่เจรจาต่อรองที่มีพลังสูงเพื่อให้แน่ใจว่าคุณได้รับข้อตกลงที่ดีคุณจึงมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะถูกเรียกเก็บเงินมากเกินไปสำหรับการดูแลของคุณ

ส่วนแบ่งต้นทุนของคุณสูงขึ้น

ส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณคือค่าใช้จ่ายที่หักลดหย่อน copay หรือ coinsurance ที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการใด ๆ เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณจะสูงขึ้น จะสูงมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับประเภทของประกันสุขภาพที่คุณมี

• แผน HMO หรือ EPO: หากแผนสุขภาพของคุณเป็นองค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ (HMO) หรือองค์กรผู้ให้บริการพิเศษ (EPO) อาจไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย ซึ่งหมายความว่าคุณจะต้องรับผิดชอบในการจ่ายค่าบริการดูแลนอกเครือข่ายทั้งหมด 100% โปรดทราบว่านี่หมายถึง 100% ของสิ่งที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเนื่องจากไม่มีอัตราการต่อรองเครือข่ายกับผู้ให้บริการที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ
• แผน PPO หรือ POS: หากแผนสุขภาพของคุณเป็นแผนองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) หรือแผนจุดบริการ (POS) อาจจ่ายส่วนหนึ่งของค่าดูแลนอกเครือข่าย อย่างไรก็ตามจะไม่จ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์จำนวนมากเหมือนกับที่จ่ายไปหากคุณอยู่ในเครือข่าย ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีประกันเหรียญ 20% สำหรับการดูแลในเครือข่ายและประกันเหรียญ 50% สำหรับการดูแลนอกเครือข่าย แม้แต่การหักลดหย่อนของคุณก็อาจได้รับผลกระทบ หากแผนสุขภาพของคุณก่อให้เกิดค่าใช้จ่ายในการดูแลนอกเครือข่ายคุณอาจพบว่าคุณมีค่าใช้จ่ายในการหักลดหย่อนสำหรับการดูแลในเครือข่ายอีกรายการหนึ่งที่สูงกว่าหักลดหย่อนสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

คุณสามารถเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือได้

เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายสำหรับบริการแผนสุขภาพที่ครอบคลุมผู้ให้บริการรายนั้นได้ตกลงที่จะไม่เรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับสิ่งอื่นใดนอกเหนือจากค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายโคเพย์และการประกันภัยแบบเหรียญที่แผนสุขภาพของคุณได้เจรจาไว้ หากคุณปฏิบัติตามภาระผูกพันในการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแผนสุขภาพของคุณอาจจ่ายเงินเพิ่มเติมนอกเหนือจากสิ่งที่คุณเป็นหนี้ แต่ผู้ให้บริการได้ตกลงล่วงหน้าที่จะยอมรับอัตราที่ตกลงกันไว้ของแผนสุขภาพเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่เพียง แต่ผู้ให้บริการรายนั้นจะเรียกเก็บเงินจากคุณตามที่ต้องการเท่านั้นพวกเขายังสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับสิ่งที่เหลืออยู่หลังจากที่ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายเงินส่วนนั้นให้ (สมมติว่า บริษัท ประกันของคุณจ่ายอะไรให้ การเรียกเก็บเงินนอกเครือข่าย) สิ่งนี้เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลและอาจทำให้คุณเสียเงินหลายพันดอลลาร์

ตัวอย่างการเรียกเก็บเงินของยอดดุล

คุณตัดสินใจใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับการสวนหัวใจของคุณ PPO ของคุณมีประกันเหรียญ 50% สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายดังนั้นคุณจะถือว่าแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายครึ่งหนึ่งของค่าดูแลนอกเครือข่ายของคุณและคุณจะจ่ายอีกครึ่งหนึ่ง การสวนหัวใจมาพร้อมใบเรียกเก็บเงิน 15,000 เหรียญดังนั้นคุณคิดว่าจะต้องเป็นหนี้ 7,500 เหรียญ

PPO ของคุณจะดูใบเรียกเก็บเงิน 15,000 ดอลลาร์นั้นแทนและตัดสินใจว่าค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมกว่าสำหรับการดูแลนั้นคือ 6,000 ดอลลาร์ PPO จะจ่ายครึ่งหนึ่งของสิ่งที่พวกเขาคิดว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลซึ่งก็คือ $ 3,000

ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่สนใจว่าแผนสุขภาพของคุณคิดว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผล โดยจะเครดิตการชำระเงิน PPO จำนวน 3,000 ดอลลาร์ของคุณไปยังใบเรียกเก็บเงิน 15,000 ดอลลาร์และส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับยอดคงเหลือซึ่งเป็นสาเหตุที่เรียกว่าการเรียกเก็บเงินตามยอดคงเหลือ ตอนนี้คุณเป็นหนี้ 12,000 ดอลลาร์แทนที่จะเป็น 7,500 ดอลลาร์ที่คุณคิดว่าเป็นหนี้

การเรียกเก็บเงินตามยอดดุลมักเกิดขึ้นในสองสถานการณ์:

• คุณได้รับการดูแลฉุกเฉินจากสถานที่นอกเครือข่ายหรือจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ด้วยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) บริษัท ประกันจะต้องนับการดูแลฉุกเฉินเป็นแบบในเครือข่ายไม่ว่าจะได้รับจากสถานที่ในเครือข่ายหรือไม่ก็ตามนั่นหมายความว่าพวกเขาไม่ต้องการการชำระเงินร่วมกันหรือการประกันภัยเหรียญที่เป็น มากกว่าที่จำเป็นสำหรับบริการในเครือข่าย อย่างไรก็ตามไม่จำเป็นต้องให้ บริษัท ประกันครอบคลุม "บิลยอดคงเหลือ" ของผู้ให้บริการนอกเครือข่ายแพทย์หรือห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายยังคงสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือเว้นแต่รัฐจะมี ใช้การป้องกันการเรียกเก็บเงินสำหรับยอดดุลของตนเอง
• คุณได้รับการดูแลแบบไม่ฉุกเฉินที่สถานที่ในเครือข่าย แต่มาจากผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ซึ่งอาจเรียกได้ว่าเป็นการเรียกเก็บเงินตามยอดดุล "เซอร์ไพรส์" ในกรณีนี้คุณอาจขอรับการดูแลที่สถานพยาบาลในเครือข่าย แต่ไม่ได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการเสริม (เช่นนักรังสีวิทยาหรือวิสัญญีแพทย์เป็นต้น) ที่ไม่ได้ทำสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณ

หากคุณกำลังกำหนดเวลาการรักษาที่กำลังจะมาถึงสิ่งสำคัญคือต้องพูดคุยกับสถานพยาบาลล่วงหน้าเพื่อให้แน่ใจว่าทุกคนในทีมการรักษาของคุณจะอยู่ในเครือข่ายประกันของคุณ หากไม่เป็นเช่นนั้นหรือหากโรงพยาบาลไม่สามารถรับประกันได้คุณจะต้องปรึกษาปัญหากับ บริษัท ประกันของคุณเพื่อดูว่าสามารถแก้ไขปัญหาได้หรือไม่

รัฐต่างๆกำลังดำเนินการมากขึ้นเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ แต่รัฐไม่สามารถควบคุมแผนประกันสุขภาพด้วยตนเองซึ่งให้การประกันสำหรับคนงานที่ได้รับความคุ้มครองส่วนใหญ่ในธุรกิจขนาดใหญ่ มีการพูดคุยกันในระดับรัฐบาลกลางเพื่อจัดการกับการเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจและโซลูชันของรัฐบาลกลางสามารถออกแบบมาเพื่อใช้กับแผนประกันตนเองได้เช่นกันเนื่องจากสิ่งเหล่านี้ได้รับการควบคุมในระดับรัฐบาลกลางภายใต้พระราชบัญญัติความมั่นคงแห่งรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงาน (ERISA)

ในขณะที่มีข้อตกลงกันอย่างกว้างขวางในหมู่ผู้ร่างกฎหมายว่าผู้ป่วยไม่ควรติดอยู่ท่ามกลางสถานการณ์การเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจ แต่ก็มีความไม่เห็นด้วยอย่างมากในแง่ของการแก้ปัญหา

ขีด จำกัด สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของคุณจะสูงกว่าหรือไม่มีเลย

กรมธรรม์ประกันสุขภาพสูงสุดของคุณได้รับการออกแบบมาเพื่อปกป้องคุณจากค่ารักษาพยาบาลที่ไร้ขีด จำกัด โดยกำหนดจำนวนเงินสูงสุดหรือสูงสุดไว้ที่จำนวนเงินทั้งหมดที่คุณจะต้องจ่ายในแต่ละปีในรูปแบบการหักลดหย่อนโคเปย์และการประกันภัยแบบเหรียญ

ตัวอย่างเช่นหากแผนสุขภาพของคุณไม่อยู่ในกระเป๋าสูงสุดคือ $ 6,500 เมื่อคุณจ่ายค่าลดหย่อนค่าใช้จ่ายโคเปย์และประกันภัยเหรียญรวม 6,500 เหรียญในปีนั้นแล้วคุณสามารถหยุดจ่ายค่าธรรมเนียมส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายเหล่านั้นได้ แผนสุขภาพของคุณได้รับ 100% ของแท็บสำหรับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมของคุณในช่วงที่เหลือของปี

อย่างไรก็ตามแผนสุขภาพจำนวนมากไม่ได้ให้เครดิตการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายไปสู่การใช้จ่ายสูงสุดในกระเป๋าของคุณ เนื่องจากเงินไม่เกินกระเป๋าอาจเป็นเพียงสิ่งเดียวที่ยืนอยู่ระหว่างคุณและความพินาศทางการเงินที่แน่นอนหากคุณมีภาวะสุขภาพที่มีค่าใช้จ่ายสูงการเลือกที่จะดูแลนอกเครือข่ายจะเพิ่มความเสี่ยงทางการเงินของคุณ

แผนสุขภาพบางแผนมีค่าใช้จ่ายสูงสุดที่สอง (สูงกว่า) ที่ใช้กับการดูแลนอกเครือข่าย แต่แผนอื่น ๆ จะไม่ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายเลยซึ่งหมายความว่าค่าใช้จ่ายของคุณอาจไม่ จำกัด หากคุณ ออกไปนอกเครือข่ายแผนของคุณ

รัฐบาลกลางกำหนดให้มีแผนด้านสุขภาพในการนับบริการนอกเครือข่ายที่มีให้ในสิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายเป็นจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่อยู่ในเครือข่ายของคุณ แต่นั่นไม่ได้ป้องกันการเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือที่น่าประหลาดใจและคุณยังต้อง จ่ายเงินเว้นแต่รัฐของคุณจะมีวิธีแก้ปัญหาที่แตกต่างออกไป

ปัญหาคุณภาพการดูแล

หลายคนที่แสวงหาการดูแลนอกเครือข่ายทำเช่นนั้นเพราะพวกเขารู้สึกว่าจะได้รับการดูแลที่มีคุณภาพสูงกว่าที่ผู้ให้บริการในเครือข่ายของแผนสุขภาพจะจัดหาให้ แม้ว่าสิ่งนี้อาจเป็นจริงหรือไม่ก็ได้ แต่โปรดทราบว่าคุณอาจสูญเสียการป้องกันที่มีคุณภาพบางอย่างเมื่อคุณออกนอกเครือข่ายและคุณจะต้องรับภาระในการประสานงานการดูแลมากขึ้น

คุณจะสูญเสียการคัดกรองแผนสุขภาพของผู้ให้บริการ

ก่อนที่จะอนุญาตให้ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพเข้าร่วมในเครือข่ายผู้ให้บริการแผนสุขภาพของคุณจะคัดกรองพวกเขา อาจทำได้ง่ายเพียงแค่ตรวจสอบว่าใบอนุญาตของผู้ให้บริการอยู่ในสถานะดีหรือสิ่งอำนวยความสะดวกได้รับการรับรองโดยองค์กรที่ได้รับการรับรองด้านการดูแลสุขภาพที่เป็นที่ยอมรับเช่น JCAHCO

อย่างไรก็ตามกระบวนการรับรองอาจมีความซับซ้อนและมีรายละเอียดมากกว่านั้นการให้บริการที่ยากสำหรับคุณในการทำซ้ำด้วยตัวคุณเอง นอกจากนี้แผนสุขภาพจำนวนมากยังมีโปรแกรมอย่างต่อเนื่องในการตรวจสอบคุณภาพการดูแลที่จัดหาให้กับสมาชิกโดยผู้ให้บริการในเครือข่ายของพวกเขา ผู้ให้บริการที่ไม่ได้วัดคุณภาพตามมาตรฐานความเสี่ยงที่จะหลุดจากเครือข่าย

เมื่อคุณออกนอกเครือข่ายคุณจะสูญเสียเครือข่ายด้านความปลอดภัยของโปรแกรมการตรวจคัดกรองและตรวจสอบคุณภาพของแผนสุขภาพของคุณ

คุณอาจมีปัญหากับการประสานงานการดูแลของคุณ

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในแผนสุขภาพที่ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ สำหรับการดูแลนอกเครือข่ายคุณอาจมีปัญหาในการประสานงานการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายกับการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณ

ท้ายที่สุดเป็นความรับผิดชอบของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าแพทย์ในเครือข่ายของคุณรู้ว่าแพทย์นอกเครือข่ายของคุณกำลังทำอะไรและในทางกลับกัน คุณจะเป็นทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการข้อมูลระหว่างผู้ให้บริการในเครือข่ายปกติและผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ

คุณไม่จำเป็นต้องก้าวเข้าไปเพียงครั้งเดียวเพื่อเติมเต็มช่องว่างของการสื่อสารนี้ คุณจะต้องทำทุกครั้งที่นัดหมายเข้ารับการตรวจสุขภาพเปลี่ยนแปลงหรือเปลี่ยนแผนการรักษา

คุณไม่ได้เป็นเพียงแค่การเชื่อมช่องว่างการสื่อสารระหว่างแพทย์ของคุณเท่านั้น คุณจะต้องดำเนินการระหว่างผู้ให้บริการนอกเครือข่ายกับแผนสุขภาพของคุณด้วย ตัวอย่างเช่นหากแพทย์โรคหัวใจนอกเครือข่ายของคุณต้องการสั่งซื้อการทดสอบหรือการรักษาที่ต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันภัยของคุณคุณจะเป็นผู้รับผิดชอบในการตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณได้รับการอนุมัติล่วงหน้านั้น (สมมติว่าแผนของคุณมีให้ ความคุ้มครองบางส่วนสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย) หากคุณไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะจ่ายเงิน

คุณจะสูญเสียการสนับสนุนแผนสุขภาพกับผู้ให้บริการ

หากคุณเคยมีปัญหาหรือข้อพิพาทกับผู้ให้บริการในเครือข่าย บริษัท ประกันสุขภาพของคุณสามารถเป็นผู้สนับสนุนที่มีประสิทธิภาพในนามของคุณ เนื่องจากแผนสุขภาพของคุณเป็นตัวแทนของลูกค้าหลายพันรายสำหรับผู้ให้บริการรายนั้นผู้ให้บริการจะให้ความสนใจหากแผนสุขภาพทำให้น้ำหนักของแผนดังกล่าวอยู่เบื้องหลังการโต้แย้งของคุณ หากแผนสุขภาพไม่คิดว่าผู้ให้บริการมีพฤติกรรมที่เหมาะสมก็อาจทำให้พวกเขาออกจากเครือข่ายได้ แม้ว่าสิ่งต่างๆจะไม่ค่อยคืบหน้าไปไกลนัก แต่ก็น่ายินดีที่ได้รู้ว่าคุณมีใครสักคนอยู่เคียงข้าง

ในทางกลับกันผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ไม่สนใจว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณคิดอย่างไร นอกจากนี้ไม่ว่าเหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดข้อพิพาทของคุณจะร้ายแรงเพียงใด บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะไม่เสียเวลาในการสนับสนุนคุณกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ไม่สามารถมีอิทธิพลได้

การจัดการความเสี่ยง

หากคุณตัดสินใจที่จะใช้การดูแลนอกเครือข่ายคุณจะมีบทบาทสำคัญในการดูแลให้แน่ใจว่าคุณได้รับการดูแลที่มีคุณภาพจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ

• ค้นคว้าการดูแลที่ดีที่สุด หากเป็นไปได้ให้ค้นคว้าข้อมูลประจำตัวและภูมิหลังของแพทย์หรือผู้ให้บริการของคุณ สิ่งนี้อาจเกี่ยวข้องกับการค้นหาใบอนุญาตการรับรองคณะกรรมการโรงเรียนแพทย์ที่อยู่อาศัยและการดำเนินการทางวินัยใด ๆ
• ขอเวชระเบียนของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณมีเวชระเบียนจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณและผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณมีบันทึกจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ
• จดบันทึกของคุณเองเมื่อคุณได้รับการดูแล ด้วยการจดบันทึกของคุณเองคุณสามารถให้ข้อมูลอัปเดตทางวาจาอย่างรวดเร็วแก่ผู้ให้บริการของคุณเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงแผนของผู้ให้บริการรายอื่นสำหรับการดูแลของคุณ คุณควรจะอธิบายได้ทำไมผู้ให้บริการได้ทำการเปลี่ยนแปลงแผนการดูแลของคุณที่พวกเขาทำขึ้นไม่ใช่แค่สิ่งที่เปลี่ยนแปลงเท่านั้น
• ต่อรองราคาของคุณ วางแผนในการต่อรองราคาส่วนลดกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณเพื่อที่คุณจะได้ไม่ต้องจ่าย“ อัตราชั้นวาง” เนื่องจากคุณจะจ่ายค่าดูแลส่วนใหญ่เมื่ออยู่นอกเครือข่ายคุณจึงต้องรู้ว่าค่าใช้จ่ายจะเป็นเท่าไหร่ก่อนคุณได้รับการดูแล หากแผนสุขภาพของคุณมีส่วนช่วยในการจ่ายเงินสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายให้ถามว่าอัตราที่เหมาะสมและเป็นธรรมเนียมสำหรับการดูแลที่คุณต้องการคืออะไร