POINT-OF-SERVICE PLAN ในประกันสุขภาพ

POS เป็นเหมือน HMO อย่างไร

แผนบริการเฉพาะจุดมีลักษณะเฉพาะบางประการขององค์กรด้านการบำรุงรักษาด้านสุขภาพหรือ HMO HMO ส่วนใหญ่ต้องการให้สมาชิกเลือกแพทย์ดูแลหลักซึ่งจะรับผิดชอบในการจัดการการดูแลสุขภาพของสมาชิกให้คำแนะนำเกี่ยวกับหลักสูตรการรักษาการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญยาและอื่น ๆ แพทย์ดูแลหลักยังให้การอ้างอิงสำหรับบริการที่จำเป็นอื่น ๆ ภายในเครือข่าย HMO ส่วนใหญ่จะครอบคลุมการดูแลเฉพาะทางเฉพาะในกรณีที่แพทย์ดูแลหลักของผู้ป่วยให้การส่งต่อผู้ป่วยแม้ว่าจะไม่เป็นเช่นนั้นเสมอไป HMO สมัยใหม่บางตัวอนุญาตให้สมาชิกอ้างอิงตัวเองไปยังผู้เชี่ยวชาญภายในเครือข่ายได้

แต่ HMO มักจะค่อนข้างเข้มงวดเกี่ยวกับการดูแลเฉพาะในเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน (สามารถให้ข้อยกเว้นเป็นกรณี ๆ ไปในสถานการณ์ที่ไม่มีผู้เชี่ยวชาญในเครือข่ายที่สามารถตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยได้ ).

หากคุณมีความครอบคลุมของ HMO และตัดสินใจไปพบแพทย์หรือสถานพยาบาลนอกเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณ (ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉิน) คุณมักจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายทั้งหมดสำหรับการดูแลนั้นเนื่องจากจะไม่เป็นเช่นนั้น ครอบคลุมโดย HMO

HMO ในอดีตเคยมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ต่ำกว่า PPO แต่นี่ไม่ได้เป็นเช่นนั้นอีกต่อไปโดยเฉพาะในตลาดแต่ละแห่ง (เช่นแผนการที่ผู้คนซื้อด้วยตัวเองผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพหรือนอกการแลกเปลี่ยน) เป็นเรื่องปกติที่จะเห็น HMO ในตลาดแต่ละแห่งโดยมีการหักเงินหลายพันดอลลาร์และขีด จำกัด การจ่ายเงินนอกกระเป๋า ในตลาดที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างยังคงมี HMO จำนวนมากที่มีค่าใช้จ่ายในกระเป๋าต่ำแม้ว่าการหักลดหย่อนและการเปิดรับเงินนอกกระเป๋าจะเพิ่มขึ้นในทุกประเภทของแผนในช่วงหลายปีที่ผ่านมา

แผนบริการเฉพาะจุดสามารถมีค่าใช้จ่ายที่ไม่เพียงพอได้หลากหลายขึ้นอยู่กับการออกแบบแผน ตามกฎทั่วไปค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะลดลงหากคุณอยู่ในเครือข่ายและสูงกว่าหากคุณไม่ทำเช่นนั้น และโดยรวมแล้วสำหรับบริการในเครือข่ายแผน POS จะมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ต่ำกว่าแผน PPO แต่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าสูงกว่าแผน HMO แต่ไม่มีกฎที่กำหนดไว้เกี่ยวกับเรื่องนี้เนื่องจากแผน POS สามารถมีค่าลดหย่อนและโคเปย์ที่อยู่ด้านล่างสุดของสเปกตรัมหรือระดับที่สูงกว่าขึ้นอยู่กับแผน

POS เป็นเหมือน PPO อย่างไร

แผนบริการเฉพาะจุดยังแบ่งปันคุณลักษณะบางประการกับองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการหรือ PPO องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการคือแผนด้านสุขภาพที่มีสัญญากับเครือข่ายผู้ให้บริการที่ "ต้องการ" ที่กว้างขวางการเห็นหนึ่งในผู้ให้บริการเหล่านี้จะช่วยให้คุณประหยัดค่าใช้จ่ายในกระเป๋าให้ต่ำที่สุด

แต่ PPO ยังช่วยให้คุณมีทางเลือกในการขอการดูแลนอกเครือข่ายและแผนสุขภาพจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่ง จำนวนเงินค่าใช้จ่ายร่วมกันของคุณ (เช่นหักลดหย่อน copays และ coinsurance) โดยทั่วไปจะสูงกว่าหากคุณออกนอกเครือข่าย และผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมีตัวเลือกในการปรับสมดุลใบเรียกเก็บเงินของคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บเงินกับสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณจ่าย (ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่สามารถดำเนินการนี้ได้เนื่องจากพวกเขาได้ตกลงอัตราการเจรจาบางอย่างกับ ผู้รับประกันภัยและต้องตัดบัญชีใด ๆ ที่สูงกว่าจำนวนนั้น)

หากคุณมีความครอบคลุมภายใต้แผนบริการเฉพาะจุดคุณมีอิสระที่จะพบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและแผนจะคืนเงินค่าบริการบางส่วน (โดยปกติจะขึ้นอยู่กับจำนวนที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมและรายละเอียดเฉพาะของ วางแผนในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินที่จะจ่าย)แต่โปรดทราบว่าผู้ให้บริการนอกเครือข่ายยังสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินยอดคงเหลือให้คุณได้นอกเหนือจากการหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายโคเพย์หรือการประกันภัยแบบเหรียญที่แผนสุขภาพของคุณต้องการเนื่องจากพวกเขาไม่ได้ลงนามในสัญญาใด ๆ กับคุณ ผู้รับประกันภัยจึงไม่ได้ตกลงที่จะยอมรับจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียมของผู้ประกันตนเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน

หากคุณมี PPO คุณสามารถเลือกแพทย์ดูแลหลักได้อย่างแน่นอน แต่คุณไม่จำเป็นต้องทำเช่นนั้นคุณไม่จำเป็นต้องส่งต่อจากแพทย์ดูแลหลักเพื่อไปพบผู้เชี่ยวชาญ แผน POS สามารถกำหนดกฎของตนเองเกี่ยวกับการอ้างอิงจากผู้ให้บริการปฐมภูมิ แผนบางแผนต้องใช้และแผนอื่นไม่ต้องการ