ยุทธศาสตร์ของสหประชาชาติในการยุติการแพร่ระบาดของเอชไอวีได้หรือไม่?

โครงการร่วมแห่งสหประชาชาติเกี่ยวกับเอชไอวี / เอดส์ (UNAIDS) ประกาศเป้าหมายใหม่ที่ชัดเจนซึ่งมุ่งเป้าไปที่การยุติการแพร่ระบาดของโรคเอดส์ทั่วโลกในปี 2014 ความคิดริเริ่มนี้เรียกว่ายุทธศาสตร์ 90-90-90 ได้สรุปวิธีการที่จะบรรลุเป้าหมายเบื้องต้นสามประการ เป้าหมายภายในปี 2020:

1. เพื่อระบุผู้ติดเชื้อเอชไอวี 90% ผ่านการทดสอบแบบขยาย
2. เพื่อให้ 90% ของบุคคลที่ระบุในเชิงบวกเข้ารับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส (ART)
3. เพื่อให้แน่ใจว่า 90% ของผู้ที่เข้ารับการบำบัดสามารถบรรลุปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบซึ่งบ่งบอกถึงความสำเร็จในการรักษา

เป็นที่ทราบกันดีว่าเมื่อบรรลุการปราบปรามไวรัสในระดับนี้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสน้อยที่จะแพร่เชื้อไวรัสไปยังผู้อื่น ด้วยการดำเนินการดังกล่าวในระดับโลกเจ้าหน้าที่ของ UNAIDS เชื่อเป็นอย่างยิ่งว่าการแพร่ระบาดสามารถยุติลงได้อย่างมีประสิทธิภาพภายในปี 2573

แต่มันง่ายอย่างนั้นจริง ๆ เหรอ?

แม้แต่ผู้สนับสนุนกลยุทธ์ที่กระตือรือร้นที่สุดก็ยอมรับว่าเป้าหมายดังกล่าวไม่เคยบรรลุมาก่อนในประวัติศาสตร์ด้านสาธารณสุข อย่างไรก็ตามในลมหายใจเดียวกันส่วนใหญ่จะเห็นด้วยว่าหากไม่มีการขยายโครงการเอชไอวีระดับชาติที่มีอยู่อย่างก้าวร้าวหน้าต่างแห่งโอกาสที่จะขัดขวางวิกฤตโลกนั้นอาจจะหายไปทั้งหมด

ในความเป็นจริงหลังนี้นำไปสู่การรับรองยุทธศาสตร์ 90-90-90 ในการประชุมระดับสูงของสหประชาชาติว่าด้วยการยุติโรคเอดส์ซึ่งจัดขึ้นที่นครนิวยอร์กเมื่อเดือนมิถุนายน 2559

วันนี้เราอยู่ที่ไหน

จากรายงานของ UNAIDS ในปี 2020 แม้ว่าในช่วงหลายปีที่ผ่านมาจะมีผลกำไรที่น่าประทับใจ แต่ความคืบหน้านั้นไม่ได้มีความสม่ำเสมอและหลายประเทศจะไม่บรรลุเป้าหมายปี 2020 ภายในสิ้นปีนี้

ในด้านบวก 82% ของผู้ที่ทราบสถานะเอชไอวีของตนเข้าถึงการรักษาและ 81% ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีทราบสถานะของตนเอง ในบรรดาผู้ที่ได้รับการรักษา 88% ถูกระงับการใช้งานทางไวรัส ตัวเลขเหล่านี้เข้าใกล้เป้าหมาย 90-90-90 ภายในสิ้นปี 2020

น่าเสียดายที่ส่วนสำคัญอย่างหนึ่งของข้อมูลนี้คือจำนวนผู้ที่ทราบสถานะเอชไอวีของตน ยังมีคนจำนวนมากที่ไม่รู้ว่าตัวเองมีเชื้อเอชไอวี แม้ว่าในปี 2019 จะมีผู้ป่วยประมาณ 25.4 ล้านคนที่ได้รับการรักษาเอชไอวี แต่ในจำนวนนี้มีเพียง 67% ของผู้ที่ต้องการการรักษาทั้งหมด เกือบหนึ่งในสามของผู้ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดไม่รู้ว่าตนเองมีเชื้อนี้ซึ่งหมายความว่าบุคคลเหล่านี้ไม่สามารถเข้าถึงการรักษาที่พวกเขาต้องการได้มากนัก

อย่างไรก็ตามตัวเลขในปี 2019 แสดงให้เห็นถึงพัฒนาการที่ดีขึ้นอย่างมากจากปี 2010 โดยมีเพียง 47% ของผู้ที่ต้องการการรักษาเท่านั้นที่ได้รับ ART

ด้วยเงินทุนที่ไม่เพียงพอและการขาดความมุ่งมั่นของผู้บริจาคที่เป็นอุปสรรคต่อการขยายตัวของโครงการทั่วโลกความสามารถในการปรับปรุงตัวเลขเหล่านี้อาจถูกตัดราคาลงอย่างมาก

แม้แต่ในสหรัฐอเมริกาตัวเลขของประเทศก็ลดลงต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานที่กำหนดโดย UN โดยศูนย์ควบคุมและป้องกันโรครายงานว่าจากชาวอเมริกัน 1.2 ล้านคนที่ติดเชื้อเอชไอวีในปี 2560 86% ได้รับการวินิจฉัยแล้ว 49% อยู่ใน การรักษาและ 63% ของการรักษาถูกระงับทางไวรัส

จากมุมมองทั่วโลกรายงานของ UNAIDS ปี 2020 ได้เน้นย้ำทั้งจุดที่สว่างและประเด็นที่น่ากังวลในการบรรลุเป้าหมาย 90-90-90:

• โดยรวมแล้วยุโรปกลางยุโรปตะวันตกและอเมริกาเหนือเป็นประเทศที่ดีที่สุดโดยเกือบ 90% ของประชากรเอชไอวีระบุและได้รับการรักษาในเชิงบวกและกว่า 80% ได้รับปริมาณไวรัสที่ตรวจไม่พบ
• ในอนุภูมิภาคซาฮาราแอฟริกาซึ่งเป็นภูมิภาคที่คิดเป็น 2 ใน 3 ของการติดเชื้อทั่วโลกความคืบหน้าเป็นที่น่าประทับใจในหลายประเทศที่ได้รับผลกระทบหนักที่สุดโดยบอตสวานารวันดามาลาวีและเคนยาที่ 85% ขึ้นไปสำหรับปี 2020 เป้าหมาย
• Eswatini ในแอฟริกาตอนใต้บรรลุเป้าหมายปี 2573 ที่ 95% แล้ว
• ในทำนองเดียวกันสิงคโปร์เวียดนามไทยและกัมพูชาก็นำหน้าเป้าหมายในปี 2563
• ในแง่ของการส่งมอบการรักษายุโรปตะวันตกและตอนกลางและอเมริกาเหนือมีความครอบคลุมสูงสุดอยู่ที่ประมาณ 81%
• ในทางตรงกันข้ามภูมิภาคในยุโรปตะวันออกเอเชียกลางตะวันออกกลางและแอฟริกาเหนือมีความครอบคลุมการรักษาต่ำที่สุด การเข้าถึงการดูแลและความล้มเหลวของห่วงโซ่อุปทานยังคงขัดขวางความก้าวหน้าในภูมิภาคเหล่านี้ การใช้ยาฉีดยังคงเพิ่มอัตราการติดเชื้อ อุปสรรคในการดูแลภายในภูมิภาคเหล่านี้ (รวมถึงโรคกลัวการร่วมเพศและการทำให้เป็นอาชญากร) ทำให้อัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอย่างมากในแต่ละปี

ค่าใช้จ่ายในการกดปุ่ม 90-90-90 เป้าหมาย

ตามที่เจ้าหน้าที่ของ UNAIDS ระบุว่าแผนการที่จะบรรลุเป้าหมาย 90-90-90 ภายในปี 2573 กำหนดให้มีการระดมทุนจากต่างประเทศเพื่อให้ได้ประมาณ 26.2 พันล้านดอลลาร์ในปี 2563 แต่ด้วยการขาดแคลนเงินทุนประมาณ 30% ภาระผูกพันทางการเงินจะต้องเพิ่มขึ้นระหว่างปี 2563 ถึง 2573 .

หากบรรลุเป้าหมายของโปรแกรมผลประโยชน์อาจมหาศาลดังหลักฐานจากการศึกษาปี 2559 ที่ตีพิมพ์ในพงศาวดารอายุรศาสตร์ จากการศึกษาการดำเนินการตามยุทธศาสตร์ในแอฟริกาใต้ซึ่งเป็นประเทศที่มีภาระการติดเชื้อเอชไอวีมากที่สุดในโลกสามารถหลีกเลี่ยงการติดเชื้อได้มากถึง 873,000 คนและเสียชีวิต 1.2 ล้านคนในช่วง 5 ปีและการติดเชื้อ 2 ล้านคนและเสียชีวิต 2.5 ล้านคนในช่วง 10 ปี ป.....................

ในขณะที่ค่าใช้จ่ายในการดำเนินการถูกตรึงไว้ที่ 15.9 พันล้านดอลลาร์ในแอฟริกาใต้เพียงอย่างเดียวความคุ้มทุนของแผน (ในแง่ของการรักษาในโรงพยาบาลน้อยลงการเสียชีวิตและเด็กกำพร้าของมารดา) ถือเป็นเหตุผลที่ทำให้ค่าใช้จ่ายสูง

แม้ว่าเป้าหมายการระดมทุนเช่นนี้อาจดูสมเหตุสมผล แต่เนื่องจากผลประโยชน์ระยะยาวต่อระบบสุขภาพของประเทศ แต่ความจริงง่ายๆก็คือการบริจาคทั่วโลกลดลงอย่างต่อเนื่องทุกปี ตั้งแต่ปี 2014 ถึงปี 2015 เพียงอย่างเดียวการบริจาคระหว่างประเทศลดลงมากกว่าหนึ่งพันล้านดอลลาร์จาก 8.62 พันล้านดอลลาร์เป็น 7.53 พันล้านดอลลาร์

แม้แต่สหรัฐฯซึ่งยังคงเป็นผู้มีส่วนร่วมรายใหญ่ที่สุดเพียงรายเดียวในโครงการริเริ่มด้านเอชไอวีทั่วโลกการมีส่วนร่วมภายใต้การบริหารของโอบามาก็ยังคงราบเรียบตั้งแต่ปี 2554 ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำว่าแนวโน้มนี้จะดำเนินต่อไปโดยหลายคนในสภาคองเกรสเรียกร้องให้ เงินทุนมากกว่าการเพิ่มขึ้นของการใช้จ่ายด้านเอดส์โดยรวม

ตามที่ระบุไว้ในปัจจุบันสหรัฐฯได้ตกลงที่จะจับคู่เงินหนึ่งดอลลาร์สำหรับทุก ๆ สองที่บริจาคโดยประเทศอื่น ๆ โดยสูงถึงเพดานแข็งที่ 4.3 พันล้านดอลลาร์ (หรือหนึ่งในสามของเป้าหมาย 13 พันล้านดอลลาร์ของกองทุนโลก) สิ่งนี้แปลว่าเพดานลดลงจาก 5 พันล้านดอลลาร์ก่อนหน้านี้โดยเพิ่มขึ้นเพียง 7% จากการบริจาคก่อนหน้านี้ 4 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ

ในทางตรงกันข้ามหลายประเทศที่มีความทุกข์ทางเศรษฐกิจที่ลึกซึ้งได้เพิ่มภาระผูกพันกับคณะกรรมาธิการยุโรปแคนาดาและอิตาลีต่างก็เพิ่มคำมั่นสัญญาขึ้น 20% ในขณะที่เยอรมนีเพิ่มขึ้น 33% แม้แต่เคนยาซึ่งมี GDP ต่อหัวอยู่ที่ 1/50 ของสหรัฐอเมริกาได้ให้เงิน 5 ล้านดอลลาร์ในโครงการเอชไอวีนอกพรมแดนของประเทศ

แต่แม้จะนอกเหนือจากเรื่องของดอลลาร์และเซนต์แล้วผลกระทบของกลยุทธ์ 90-90-90 จะเพิ่มความกดดันให้กับระบบสุขภาพแห่งชาติหลายระบบที่ไม่มีทั้งวิธีการดูดซับเงินทุนหรือโครงสร้างพื้นฐานหรือกลไกซัพพลายเชนเพื่อให้การดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ การกักตุนยาเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นเป็นประจำในหลายพื้นที่ของแอฟริกาในขณะที่ความล้มเหลวในการรักษาผู้ป่วยไว้ในความดูแลกลับเป็นการย้อนกลับผลประโยชน์ที่ได้จากการให้บุคคลเข้ารับการบำบัดตั้งแต่แรก

เราจะรักษาทางออกจากการแพร่ระบาดได้หรือไม่?

ในขณะที่ความก้าวหน้าที่โดดเด่นในการยับยั้งการแพร่ระบาดของเอชไอวีทั่วโลกนักวิจัยจาก London School of Hygiene and Tropical Medicine แนะนำว่าเป้าหมาย 90-90-90 มีโอกาสเพียงเล็กน้อยที่จะยุติวิกฤตภายในปี 2573 กลยุทธ์ดังกล่าวอ้างว่ามีพื้นฐานมาจาก หลักฐานที่แสดงว่าการรักษาแบบขยายสามารถย้อนกลับอัตราการติดเชื้อได้โดยการลดสิ่งที่เรียกว่า "ปริมาณไวรัสในชุมชน" ซึ่งเป็นกลยุทธ์ที่รู้จักกันในชื่อการรักษาเป็นการป้องกัน (หรือ TasP)

จากการวิจัยยังคงมีช่องว่างที่ร้ายแรงในกลยุทธ์ จากมุมมองในอดีตการติดเชื้อเอชไอวีลดลงมากที่สุดเกิดขึ้นระหว่างปี 2540 ถึง 2548 ซึ่งเป็นปีที่มีเหตุการณ์สำคัญสามเหตุการณ์:

1. การแนะนำการบำบัดแบบผสมผสานที่มีศักยภาพสูงซึ่งรู้จักกันในชื่อ HAART (หรือการรักษาด้วยยาต้านไวรัสที่ออกฤทธิ์สูง)
2. การถือกำเนิดของยาต้านไวรัสทั่วไปซึ่งทำให้ยามีราคาไม่แพงสำหรับประเทศกำลังพัฒนา
3. การแนะนำยาเสพติดเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่น tenofovir รวมถึงการบำบัดแบบเม็ดเดี่ยวที่ง่ายกว่า

อย่างไรก็ตามตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาอัตราการติดเชื้อทั่วโลกลดลงเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ในความเป็นจริงจาก 195 ประเทศที่รวมอยู่ในการศึกษาพบว่า 102 ประเทศเพิ่มขึ้นทุกปีตั้งแต่ปี 2548 ถึง 2558 ในจำนวนนั้นแอฟริกาใต้รายงานว่ามีผู้ติดเชื้อรายใหม่เพิ่มขึ้นกว่า 100,000 รายตั้งแต่ปี 2557 ถึง 2558 เพิ่มเป็น 1.8 ล้านคนในแอฟริกาและ 2.6 ล้านคน รายงานทั่วโลกในแต่ละปี

ความชุกของเอชไอวี (กล่าวคือสัดส่วนของประชากรที่เป็นโรคนี้) สูงถึงประมาณ 38 ล้านคนในปี 2562 และในขณะที่อัตราการเสียชีวิตลดลงจาก 1.7 ล้านคนเสียชีวิตในปี 2547 เป็น 690,000 คนในปี 2562 ความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีเพิ่มขึ้นอย่างมากใน หลายประเทศ. วัณโรค (TB) เป็นกรณีตัวอย่างซึ่งคิดเป็นเกือบ 20% ของการเสียชีวิตในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี (ส่วนใหญ่อยู่ในประเทศกำลังพัฒนา) แม้ว่าอัตราการติดเชื้อร่วมของเอชไอวีจะสูงในผู้ที่เป็นวัณโรค แต่ก็มักจะถูกมองข้ามเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต (หรือแม้แต่สาเหตุการเสียชีวิตที่มีส่วนร่วม) ในสถิติระดับชาติ

นักวิจัยตั้งข้อสังเกตเพิ่มเติมว่าอัตราการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นควบคู่ไปกับช่วงชีวิตที่ยาวนานขึ้น (ผลจากการครอบคลุมการรักษาที่เพิ่มขึ้น) จะทำให้รัฐบาลต้องจัดการประชากรผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ และหากไม่มีวิธีที่จะรักษาการยับยั้งเชื้อไวรัสภายในประชากรกลุ่มนั้น - ไม่ใช่แค่เพียงไม่กี่ปี แต่ตลอดชีวิต - ทั้งหมดนี้มีแนวโน้มว่าอัตราการติดเชื้อจะดีดกลับซึ่งอาจเป็นไปได้อย่างมาก

ในขณะที่มีหลักฐานที่น่าสนใจว่า TasP สามารถย้อนกลับอัตราการติดเชื้อเอชไอวีในประชากรที่มีความชุกสูงได้นักวิจัยยืนยันว่าเราไม่สามารถพึ่งพาการรักษาเพียงอย่างเดียวเพื่อยุติการแพร่ระบาดได้ แทนที่จะแนะนำให้มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในวิธีที่โปรแกรมต่างๆได้รับการสนับสนุนทางการเงินและการส่งมอบ สิ่งเหล่านี้รวมถึงการเพิ่มเงินทุนในประเทศทำให้สามารถใช้ยาสามัญ HIV ที่ถูกกว่าได้อย่างเสรีและการลงทุนในการปรับปรุงระบบการจัดส่งด้านสุขภาพของประเทศ

นอกจากนี้ยังต้องการมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นรวมถึงการลงทุนในกลยุทธ์การลดอันตรายสำหรับผู้ใช้ยาฉีดการใช้กลยุทธ์การป้องกันโรคก่อนสัมผัสเชื้อเอชไอวี (PrEP) ในกลุ่มประชากรที่เหมาะสมและการสนับสนุนโครงการถุงยางอนามัยในช่วงเวลาที่มีการใช้ หนุ่มสาวกำลังเสื่อมโทรม

หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงพื้นฐานเหล่านี้นักวิจัยให้เหตุผลว่ากลยุทธ์ 90-90-90 จะมีผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตมากขึ้นและลดการกลับตัวของการติดเชื้อเอชไอวีได้อย่างคงทน