รูปภาพ Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty
เครือข่ายผู้ให้บริการประกันสุขภาพคือกลุ่มผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำสัญญากับผู้ให้บริการประกันสุขภาพ (ผ่านแผน HMO, EPO, PPO หรือ POS) เพื่อให้การดูแลในราคาส่วนลดและยอมรับราคาที่ลดแล้วเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน
รูปภาพ Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Gettyเครือข่ายแผนสุขภาพประกอบด้วยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเช่นแพทย์ปฐมภูมิแพทย์เฉพาะทางโรงพยาบาลคลินิกดูแลเร่งด่วนห้องปฏิบัติการสิ่งอำนวยความสะดวก X-ray บริษัท ดูแลสุขภาพที่บ้านบ้านพักรับรองผู้ให้บริการอุปกรณ์ทางการแพทย์ศูนย์แช่หมอนวดหมอรักษาโรคเท้าและในวันเดียวกัน ศูนย์ศัลยกรรม.
บริษัท ประกันสุขภาพต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายของตนด้วยเหตุผลหลักสองประการ:
- ผู้ให้บริการเหล่านี้มีคุณสมบัติตรงตามมาตรฐานคุณภาพของแผนสุขภาพ
- พวกเขาได้ตกลงที่จะยอมรับอัตราคิดลดที่ต่อรองสำหรับบริการของพวกเขาเพื่อแลกกับปริมาณคนไข้ที่พวกเขาจะได้รับจากการเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายของแผน
เหตุใดเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณจึงมีความสำคัญ
คุณจะจ่าย copays และ coinsurance ที่ต่ำลงเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการในเครือข่ายเมื่อเทียบกับเมื่อคุณได้รับการดูแลจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายและค่าใช้จ่ายสูงสุดของคุณจะถูก จำกัด ไว้ที่ a ระดับต่ำ.
ในความเป็นจริง HMO และ EPO มักจะไม่จ่ายเงินสำหรับการดูแลใด ๆ ที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเว้นแต่จะเป็นสถานการณ์ฉุกเฉิน และแม้แต่ PPO ที่มีข้อ จำกัด น้อยกว่าซึ่งจ่ายค่าดูแลนอกเครือข่ายก็มักจะกำหนดให้คุณจ่ายค่าประกันเหรียญ 20% หรือ 30% สำหรับผู้ให้บริการในเครือข่ายเทียบกับ 50% หรือ 60% สำหรับผู้ให้บริการนอกเครือข่าย และพวกเขามักจะมีค่าลดหย่อนที่สูงขึ้นและจำนวนเงินที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าเมื่อคุณออกไปนอกเครือข่าย ในบางกรณีพวกเขาไม่ได้ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเลยหากคุณเห็นผู้ให้บริการที่ไม่อยู่ในเครือข่าย (ACA ต้องการแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลเป็นพิเศษเพื่อ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น แต่เฉพาะในเครือข่ายไม่มีข้อ จำกัด ว่าค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะสูงเพียงใดหากคุณออกไปนอกเครือข่าย)
ผู้ให้บริการในเครือข่ายจะเรียกเก็บเงินตามแผนสุขภาพของคุณโดยตรงโดยรวบรวมเฉพาะ copay หรือจำนวนเงินที่หักจากคุณในขณะที่ให้บริการ (สำหรับ coinsurance ซึ่งเป็นเปอร์เซ็นต์ของจำนวนเงินทั้งหมด - แทนที่จะเป็นอัตราคงที่เช่น copay และหัก - โดยทั่วไปควรขอให้ผู้ให้บริการเรียกเก็บเงินประกันก่อนจากนั้นใบเรียกเก็บเงินของคุณจะถูกกำหนดตามเปอร์เซ็นต์ของอัตราการเจรจาที่ผู้ให้บริการมีกับผู้ให้บริการ)
อย่างไรก็ตามผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจไม่ยื่นเรื่องเคลมประกันให้คุณ ในความเป็นจริงหลายคนต้องการให้คุณจ่ายบิลทั้งหมดด้วยตัวเองจากนั้นจึงส่งข้อเรียกร้องกับ บริษัท ประกันภัยของคุณเพื่อให้ บริษัท ประกันภัยสามารถจ่ายเงินคืนให้คุณได้ นั่นเป็นเงินจำนวนมากล่วงหน้าจากคุณและหากมีปัญหากับการเรียกร้องคุณคือคนที่สูญเสียเงิน
ผู้ให้บริการในเครือข่ายไม่ได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณ พวกเขาจะต้องยอมรับอัตราตามสัญญาซึ่งจะรวมถึงการหักลดหย่อน copay และ / หรือการประกันภัยเหรียญของคุณตลอดจนส่วนของการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ถ้ามี) ที่ผู้รับประกันภัยของคุณจ่าย - เป็นการชำระเงินเต็มจำนวนมิฉะนั้นจะเป็นการละเมิดสัญญา กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ
แต่เนื่องจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยของคุณกฎเหล่านั้นจึงไม่มีผลบังคับใช้กับพวกเขา โดยทั่วไปผู้ให้บริการนอกเครือข่ายอาจเรียกเก็บเงินจากคุณตามอัตราที่เรียกเก็บไม่ว่า บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะระบุว่าเป็นค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการนั้นก็ตาม เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายเพียงเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม (สมมติว่าแผนของคุณครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลย - หลาย ๆ อย่างไม่ได้ทำ) คุณจะได้รับเงินทั้งหมดที่เหลือพร้อมกับ ผู้ให้บริการนอกเครือข่าย ดังนั้นผู้ให้บริการในเครือข่ายจึงเป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด
การเปลี่ยนแปลงเครือข่ายผู้ให้บริการภายใต้ ACA
พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้มีแผนด้านสุขภาพเพื่อให้ครอบคลุมบริการฉุกเฉินนอกเครือข่ายด้วยการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแบบเดียวกับที่จะใช้หากผู้ให้บริการอยู่ในเครือข่ายซึ่งหมายถึงการหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมและการประกันภัยเหรียญสำหรับการดูแลในกรณีฉุกเฉิน จะเหมือนกับที่เคยเป็นมาหากคุณได้รับการดูแลฉุกเฉินในเครือข่าย
แต่ไม่มีข้อกำหนดของรัฐบาลกลางที่ให้ห้องฉุกเฉินนอกเครือข่ายยอมรับการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนสุขภาพของคุณเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน นั่นหมายความว่าแพทย์ของโรงพยาบาลและห้องฉุกเฉินยังคงได้รับอนุญาตให้เรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วนของการดูแลฉุกเฉินที่คุณได้รับซึ่งไม่ได้จ่ายโดยการชำระเงินระดับเครือข่ายของแผนสุขภาพของคุณ (คุณสามารถดูว่าสิ่งนี้จะเกิดขึ้นได้อย่างไรเมื่อคุณพิจารณาว่า แผนสุขภาพจะเจรจาต่อรองค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่ากับโรงพยาบาลในเครือข่ายของพวกเขาและโรงพยาบาลนอกเครือข่ายอาจไม่ถือว่าค่าใช้จ่ายที่ต่ำกว่านั้นเพียงพอ) สิ่งนี้เรียกว่า "การเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจ" เนื่องจากลักษณะฉุกเฉินของการรักษาพยาบาลทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถระบุล่วงหน้าได้ว่าผู้เข้าร่วมทั้งหมดที่อยู่ในความดูแลของตนอยู่ในเครือข่ายหรือไม่
หลายรัฐได้ก้าวเข้ามาพร้อมกับกฎหมายและข้อบังคับเพื่อจัดการกับการเรียกเก็บเงินตามยอดดุลที่น่าประหลาดใจโดยเลือกใช้บทบัญญัติต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยไม่เป็นอันตรายในสถานการณ์เช่นนี้ กฎของรัฐเหล่านี้ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกันในเครือข่ายตามปกติในสถานการณ์ฉุกเฉินแม้ว่าจะมีการให้การดูแลนอกเครือข่ายก็ตาม กฎใช้แนวทางที่แตกต่างกันในการกำหนดจำนวนเงินที่ต้องชำระ แต่ได้ผลระหว่างผู้ประกันตนและผู้ให้บริการทางการแพทย์โดยที่ผู้ป่วยไม่ต้องอยู่ตรงกลาง
แต่ความพยายามของรัฐบาลกลางในการสร้างการคุ้มครองผู้บริโภคที่คล้ายคลึงกันในระดับประเทศยังไม่ประสบความสำเร็จ ดังนั้นผู้คนที่อาศัยอยู่ในรัฐที่ไม่ได้แก้ไขปัญหานี้จึงยังคงมีความเสี่ยงที่จะมีการเรียกเก็บเงินสำหรับยอดดุลที่น่าประหลาดใจหากพวกเขาได้รับการดูแลฉุกเฉินนอกเครือข่ายผู้ให้บริการแผนสุขภาพของพวกเขา
ในตลาดแต่ละแห่ง (ประกันสุขภาพที่คุณซื้อเองแทนที่จะได้รับจากนายจ้างหรือจากโครงการของรัฐบาลเช่น Medicare หรือ Medicaid) เครือข่ายผู้ให้บริการได้แคบลงในช่วงสองสามปีที่ผ่านมา มีสาเหตุหลายประการสำหรับสิ่งนี้ ได้แก่ :
- ผู้ให้บริการประกันสุขภาพมุ่งเน้นไปที่การแสวงหาผู้ให้บริการที่ให้คุณค่าที่ดีที่สุด
- เครือข่ายขนาดเล็กทำให้ผู้ให้บริการมีอำนาจในการต่อรองมากขึ้นในแง่ของราคา
- แผน PPO เครือข่ายในวงกว้างมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วยและต้นทุนการเรียกร้องที่เกิดขึ้นจะสูง
- HMO ที่มีข้อกำหนดของผู้เฝ้าประตูช่วยให้ บริษัท ประกันลดค่าใช้จ่ายได้เมื่อเทียบกับ PPO ที่ผู้ป่วยสามารถเลือกที่จะไปหาผู้เชี่ยวชาญที่มีต้นทุนสูงกว่าได้โดยตรง
ผู้ให้บริการประกันภัยในแต่ละตลาดไม่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อปฏิเสธความคุ้มครองสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขก่อนหน้านี้ได้อีกต่อไป และความคุ้มครองที่พวกเขาต้องให้นั้นค่อนข้างสม่ำเสมอและกว้างขวางด้วยข้อกำหนดด้านสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA ผู้ให้บริการยังมีข้อ จำกัด ในแง่ของเปอร์เซ็นต์ของดอลลาร์พรีเมี่ยมที่สามารถใช้จ่ายในการบริหารจัดการได้เนื่องจากข้อกำหนดเกี่ยวกับอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ของ ACA
ทั้งหมดนี้ทำให้พวกเขามีตัวเลือกน้อยลงในการแข่งขันด้านราคา ช่องทางหนึ่งที่พวกเขายังคงมีอยู่คือการเปลี่ยนจากแผน PPO เครือข่ายกว้างที่มีราคาแพงกว่าเพื่อ จำกัด เครือข่าย HMOs และ EPO ให้แคบลง นั่นเป็นแนวโน้มในหลาย ๆ รัฐในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาและบางรัฐไม่มีผู้ให้บริการรายใหญ่ที่เสนอแผน PPO ในแต่ละตลาดอีกต่อไป สำหรับผู้ลงทะเบียนที่มีสุขภาพดีโดยทั่วไปแล้วจะไม่เป็นปัญหาเนื่องจากพวกเขาไม่ได้มีรายชื่อผู้ให้บริการที่มีอยู่มากมายที่พวกเขาต้องการใช้งานต่อไป แต่ PPO ในเครือข่ายในวงกว้างมักจะดึงดูดผู้ป่วยที่ป่วยแม้จะมีเบี้ยประกันภัยสูงกว่าก็ตามเนื่องจากอนุญาตให้เข้าถึงผู้เชี่ยวชาญและสถานพยาบาลที่หลากหลายได้ เนื่องจากแผนสุขภาพไม่สามารถเลือกปฏิบัติต่อผู้ป่วยที่ป่วยโดยการปฏิเสธความคุ้มครองได้อีกต่อไปผู้ให้บริการหลายรายจึงเลือกที่จะ จำกัด เครือข่ายของตนแทน
ในบางรัฐจะมีเครือข่ายแบบแบ่งชั้นซึ่งมีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่าสำหรับผู้ป่วยที่ใช้ผู้ให้บริการในระดับที่ต้องการของผู้ให้บริการ
ทั้งหมดนี้หมายความว่าการตรวจสอบรายละเอียดของเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณมีความสำคัญมากกว่าที่เคยโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าแผนของคุณจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่ (ส่วนใหญ่ไม่) และถ้าเป็นเช่นนั้นคุณจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าไร สิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการพูดคุยกับผู้ให้บริการทางการแพทย์และผู้ประกันตนเนื่องจากผู้ประกันตนของคุณจะสามารถให้ได้เฉพาะจำนวนที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมของพวกเขาและส่วนที่พวกเขาจะจ่ายภายใต้เงื่อนไขของแผนของคุณ แต่การเรียกเก็บเงินตามยอดดุลอาจทำให้คุณหมด - ค่าใช้จ่ายในกระเป๋าสูงขึ้น ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณทราบว่าแผนของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณก่อนที่คุณจะพบผู้เชี่ยวชาญหรือไม่และต้องมีการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการใดบ้าง ยิ่งคุณรู้เกี่ยวกับเครือข่ายแผนของคุณมากเท่าไหร่ก็จะยิ่งเครียดน้อยลงเมื่อในที่สุดคุณจำเป็นต้องใช้ความคุ้มครองของคุณสำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่สำคัญ
