การประกันสุขภาพ: ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมเป็นวิธีหนึ่งที่ บริษัท ประกันสุขภาพกำหนดจำนวนเงินที่จะจ่ายสำหรับการรักษาพยาบาล

รูปภาพของ Lisa Bodvar / Getty

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมคือจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันสุขภาพแห่งใดแห่งหนึ่ง (หรือแผนประกันสุขภาพด้วยตนเอง) กำหนดว่าเป็นช่วงการชำระเงินปกติหรือที่ยอมรับได้สำหรับบริการที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพหรือขั้นตอนทางการแพทย์โดยเฉพาะ ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมแตกต่างกันไปในแต่ละ บริษัท ประกันและจากที่หนึ่งไปยังอีกที่หนึ่ง

ผู้รับประกันภัยจะพิจารณาค่าธรรมเนียมโดยเฉลี่ยที่ผู้ให้บริการด้านสุขภาพทั้งหมดในพื้นที่นั้น ๆ เรียกเก็บสำหรับบริการเฉพาะและจะคิดค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลตามธรรมเนียมสำหรับจำนวนเงินนั้น โดยทั่วไปผู้ประกันตนจะไม่จ่ายเงินเกินกว่าค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการหนึ่ง ๆ ไม่ว่าผู้ให้บริการทางการแพทย์จะเรียกเก็บเงินเท่าใดก็ตาม

รูปภาพของ Lisa Bodvar / Getty

แผนการดูแลที่มีการจัดการ: ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย

แผนสุขภาพเกือบทั้งหมดในปัจจุบันเป็นแผนการดูแลที่มีการจัดการ (HMOs, PPOs, EPOs หรือแผน POS) ในแผนการดูแลที่มีการจัดการตราบใดที่ผู้ป่วยอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการของแผนสุขภาพพวกเขาไม่จำเป็นต้องกังวลว่าจำนวนเงินที่ถือว่าสมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมปฏิบัติ แต่ บริษัท ประกันภัยจะเจรจาอัตรากับผู้ให้บริการแทน อัตราที่ต่อรองนี้คล้ายคลึงกับอัตราที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมยกเว้นว่าจะแตกต่างกันไปในแต่ละผู้ให้บริการแม้ว่าจะอยู่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์เดียวกันและสำหรับ บริษัท ประกันภัยเดียวกันก็ตาม นั่นเป็นเพราะมีปัจจัยอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในการกำหนดอัตราการเจรจารวมถึงสิ่งต่างๆเช่นปริมาณธุรกิจที่ บริษัท ประกันภัยคาดว่าจะส่งไปยังผู้ให้บริการและประวัติผลสำเร็จของผู้ให้บริการ

เมื่อผู้ป่วยในแผนการดูแลที่มีการจัดการได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายจำนวนเงินที่ผู้ป่วยต้องจ่ายจะขึ้นอยู่กับอัตราที่ตกลงกันไว้และถูก จำกัด ด้วยจำนวนเงินที่หักลดหย่อน, copay, coinsurance หรือนอก กระเป๋าสูงสุด

แต่ถ้าแผนของผู้ป่วยครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย (โดยทั่วไปเป็นเพียงแผน POS และ PPO) ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมจะเข้ามามีบทบาทเมื่อผู้ป่วยออกไปนอกเครือข่าย นั่นเป็นเพราะผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่ได้ลงนามในสัญญาใด ๆ กับ บริษัท ประกันภัยดังนั้นจึงไม่มีอัตราการต่อรอง

ตัวอย่างบางส่วนช่วยในการแสดงวิธีการทำงาน

Dinesh มีแผนสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูง (HDHP) โดยมีค่าใช้จ่าย 5,000 ดอลลาร์เงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 7,000 ดอลลาร์ (สูงสุดที่อนุญาตสำหรับ HDHP ในปี 2564) และเครือข่าย PPO แผนสุขภาพของเขาจะจ่ายเฉพาะการดูแลเชิงป้องกันก่อนหักลดหย่อน เขาไปหาหมอในเครือข่ายที่เรียกเก็บเงิน 300 ดอลลาร์สำหรับการดูแลที่ Dinesh ได้รับ แต่ บริษัท ประกันสุขภาพของ Dinesh และแพทย์ของเขาได้กำหนดราคาต่อรองไว้ที่ 220 ดอลลาร์สำหรับบริการดังกล่าว ดังนั้นแพทย์จึงตัดเงินอีก 80 ดอลลาร์และ Dinesh ต้องจ่าย 220 ดอลลาร์ซึ่งจะนับรวมเป็นค่าลดหย่อนของเขา

สมมติว่า Dinesh มีการเรียกร้องจำนวนมากในช่วงปลายปีและมียอดหักลดหย่อนเต็มจำนวน ณ จุดนี้แผนสุขภาพของเขาเริ่มจ่าย 80% ของค่าใช้จ่ายในเครือข่ายและ 60% ของค่าใช้จ่ายนอกเครือข่าย (โปรดทราบว่าเฉพาะค่าใช้จ่ายนอกเครือข่ายของเขาเท่านั้นที่จะนับรวมใน 2,000 ดอลลาร์ที่เพิ่มขึ้น เขาต้องจ่ายเงินเพื่อให้ได้เงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 7,000 ดอลลาร์แผนนี้มีแนวโน้มที่จะมีขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าที่สูงกว่าหรืออาจไม่ จำกัด เลยสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนอกเครือข่าย)

จากนั้นเขาก็ตัดสินใจไปพบแพทย์ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของเขา ผู้ประกันตนจะจ่าย 60% แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าพวกเขาจะจ่าย 60% ของค่าบริการแพทย์นอกเครือข่าย แต่พวกเขาจะจ่าย 60% ของจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและตามธรรมเนียม

ดังนั้นหากแพทย์เรียกเก็บเงิน 500 ดอลลาร์ แต่ผู้ประกันตนของ Dinesh ระบุว่าจำนวนเงินที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมคือ 350 ดอลลาร์แผนสุขภาพของเขาจะจ่าย 210 ดอลลาร์ซึ่งเป็น 60% ของ 350 ดอลลาร์ แต่แพทย์ยังคงคาดหวังว่าจะได้รับเงินเต็มจำนวน $ 500 เนื่องจากเธอยังไม่ได้เซ็นสัญญาตกลงในราคาที่ต่ำกว่า ดังนั้นหลังจากที่ บริษัท ประกันของ Dinesh จ่ายเงิน 210 เหรียญแพทย์สามารถเรียกเก็บเงิน Dinesh ได้อีก 290 เหรียญ ซึ่งแตกต่างจากแพทย์ในเครือข่ายที่ต้องตัดจำนวนเงินค่าบริการที่สูงกว่าอัตราที่เจรจากับเครือข่ายผู้ให้บริการนอกเครือข่ายไม่มีภาระผูกพันที่จะต้องตัดจำนวนเงินใด ๆ ที่เกินกว่าจำนวนที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม

[โปรดทราบว่าบางรัฐได้ใช้กฎเพื่อปกป้องผู้บริโภคจากสิ่งที่ถือว่าเป็นยอดการเรียกเก็บเงินที่ "เซอร์ไพรส์" ซึ่งเกิดขึ้นในสถานการณ์ฉุกเฉินหรือเมื่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลในเครือข่าย แต่ได้รับการรักษาจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในขณะที่ สิ่งอำนวยความสะดวกในเครือข่ายและกฎหมายของรัฐบาลกลางฉบับใหม่จะมีผลบังคับใช้ในปี 2565 โดยห้ามไม่ให้มีการเรียกเก็บเงินจากยอดดุลที่น่าประหลาดใจทั่วประเทศยกเว้นค่าบริการรถพยาบาลภาคพื้นดิน]

แผนการชดใช้ค่าเสียหาย: มีการใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม แต่มีเพียงไม่กี่คนที่มีแผนเหล่านี้

จากการวิเคราะห์แผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนในปี 2020 ของ Kaiser Family Foundation พบว่ามีพนักงานที่ได้รับความคุ้มครองเพียง 1% เท่านั้นที่มีแผนการชดใช้ค่าเสียหายแบบดั้งเดิม - เกือบทุกคนมีการจัดการความคุ้มครองการดูแลแทน (สิ่งนี้เปลี่ยนแปลงไปในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมาการประกันการชดใช้ค่าเสียหายลดลง เนื่องจาก บริษัท ประกันสุขภาพหันมาใช้การดูแลแบบมีการจัดการเพื่อลดต้นทุนและปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วย)

แต่แผนการชดใช้แบบดั้งเดิมนั้นมีการดำเนินการที่แตกต่างกัน พวกเขาไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการดังนั้นจึงไม่มีราคาเครือข่ายที่ต่อรองเช่นกัน ผู้ลงทะเบียนสามารถพบแพทย์ที่พวกเขาเลือกและหลังจากที่ผู้ป่วยจ่ายค่าลดหย่อนแล้วแผนการชดใช้ค่าเสียหายมักจะจ่ายเงินเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่แน่นอนแต่แผนการชดใช้ค่าสินไหมทดแทนจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมมากกว่าร้อยละของจำนวนเงินที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์เรียกเก็บ. คุณสามารถคิดว่าสิ่งนี้คล้ายกับสถานการณ์นอกเครือข่ายที่อธิบายไว้ข้างต้นเนื่องจากแพทย์ทุกคนไม่อยู่นอกเครือข่ายพร้อมกับแผนการชดใช้ค่าเสียหาย

เช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเมื่อผู้ป่วยมีแผนการดูแลผู้ป่วยผู้ป่วยที่ได้รับความคุ้มครองจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายของแพทย์ที่สูงกว่าจำนวนเงินที่ บริษัท ประกันภัยจ่ายให้ ผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีภาระผูกพันที่จะต้องยอมรับค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมโดยเป็นการชำระเงินเต็มจำนวนและสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินสำหรับสิ่งที่เหลืออยู่หลังจากแผนการชดใช้ค่าเสียหายจ่ายส่วนของพวกเขาให้กับผู้ป่วย ผู้ป่วยสามารถเจรจาโดยตรงกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ในกรณีนี้ - บางรายจะลดค่าใช้จ่ายทั้งหมดหากผู้ป่วยจ่ายเป็นเงินสดหรือตกลงที่จะตั้งค่าการเล่นแบบชำระเงิน

ขั้นตอนทางทันตกรรม

แผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นเรื่องปกติสำหรับการประกันทันตกรรมมากกว่าการประกันสุขภาพ แต่ปัจจุบัน บริษัท ประกันทันตกรรมส่วนใหญ่ใช้เครือข่ายการดูแลที่มีการจัดการและแผนการชดใช้ค่าเสียหายเป็นส่วนเล็ก ๆ ของทั้งหมด

เช่นเดียวกับแผนประกันสุขภาพแบบชดใช้หรือการดูแลนอกเครือข่ายในแผนสุขภาพ PPO หรือ POS ความคุ้มครองการชดใช้ทางทันตกรรมจะดำเนินการตามค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม โดยทั่วไปแผนจะมีการหักลดหย่อนจากนั้นจะจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมสำหรับบริการทันตกรรมเฉพาะ ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบในการชำระค่าธรรมเนียมทันตแพทย์ส่วนที่เหลือ

เมื่อมีการใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียมคุณอาจต้องขอเงินคืนจาก บริษัท ประกันของคุณ

เมื่อแผนสุขภาพของคุณใช้ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นไปตามธรรมเนียม (เมื่อเทียบกับอัตราที่เจรจาต่อรองของเครือข่าย) หมายความว่าไม่มีข้อตกลงเครือข่ายระหว่างแผนสุขภาพของคุณกับผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่คุณใช้อยู่ อาจเป็นเพราะคุณกำลังออกไปนอกเครือข่ายแผนของคุณหรือเพราะคุณมีแผนการชดใช้ค่าเสียหาย โปรดทราบว่าหากคุณมีแผนสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายเลยซึ่งโดยทั่วไปมักเกิดกับ HMOs และ EPO คุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนหากคุณออกไปข้างนอก - ของเครือข่าย; ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมจะไม่เป็นส่วนหนึ่งของสมการนี้เนื่องจาก บริษัท ประกันของคุณจะไม่ต้องจ่ายอะไรเลย (ยกเว้นการดูแลฉุกเฉินและสถานการณ์การเรียกเก็บเงินยอดดุลที่น่าประหลาดใจที่อธิบายไว้ข้างต้นภายใต้กฎของรัฐหรือรัฐบาลกลางที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องผู้บริโภคใน สถานการณ์เหล่านี้)

เมื่อผู้ให้บริการทางการแพทย์ไม่มีข้อตกลงกับ บริษัท ประกันของคุณพวกเขาอาจไม่เต็มใจที่จะส่งใบเรียกเก็บเงินไปยัง บริษัท ประกันของคุณ แต่พวกเขาอาจคาดหวังให้คุณชำระเงินเต็มจำนวน (โปรดทราบว่านี่จะเป็นสิ่งที่พวกเขาเรียกเก็บไม่ใช่ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียม) จากนั้นขอเงินคืนจาก บริษัท ประกันภัยของคุณ

หากคุณได้รับการดูแลทางการแพทย์กับผู้ให้บริการที่ไม่มีข้อตกลงตามสัญญากับ บริษัท ประกันภัยของคุณโปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจล่วงหน้าว่าการเรียกเก็บเงินจะทำงานอย่างไร หากคุณจะต้องชำระเงินเต็มจำนวนแล้วขอเงินคืนบางส่วนจากผู้ประกันตนแพทย์อาจให้คุณจ่ายเงินล่วงหน้าบางส่วนจากนั้นรอจ่ายส่วนที่เหลือจนกว่าคุณจะได้รับการชำระเงินคืนจากผู้ประกันตน แต่อีกครั้งนี่คือสิ่งที่คุณต้องการจะแยกแยะล่วงหน้าเพื่อให้คุณและผู้ให้บริการทางการแพทย์ของคุณอยู่ในหน้าเดียวกัน

หรือที่เรียกว่า

ค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและเป็นธรรมเนียมมักเรียกกันทั่วไปว่าค่าธรรมเนียมปกติค่าธรรมเนียมที่สมเหตุสมผลและค่าธรรมเนียมตามธรรมเนียม