ประกันสุขภาพจะจ่ายค่าเลือกผ่าตัดให้หรือไม่?

เหตุใดปัญหาการครอบคลุมการผ่าตัดเลือกจึงสร้างความสับสนให้กับผู้คน

หลายคนคิดว่าประกันสุขภาพจะไม่จ่ายเงินให้กับการผ่าตัดเลือกเพราะพวกเขาสับสนระหว่างคำว่า "วิชาเลือก" กับคำว่า "ไม่จำเป็นทางการแพทย์" ไม่ใช่สิ่งเดียวกัน

การผ่าตัดเลือกเป็นวิธีการผ่าตัดที่คุณสามารถเลือกได้ (เลือก) ที่จะมีหรือเลือกที่จะไม่มี การผ่าตัดเลือกบางอย่างมีความจำเป็นทางการแพทย์ บางคนไม่ได้

แผนสุขภาพแต่ละแผนรวมถึง Medicare และ Medicaid จะมีคำจำกัดความที่แตกต่างกันเล็กน้อยเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์ อย่างไรก็ตามโดยทั่วไปขั้นตอนการผ่าตัดที่จำเป็นทางการแพทย์:

รักษาหรือวินิจฉัยความเจ็บป่วยการบาดเจ็บความผิดปกติโรคหรืออาการสำคัญเช่นอาการปวดอย่างรุนแรง

อาจจำเป็นเพื่อให้ร่างกายของคุณทำงานได้อย่างที่ควรจะเป็นหรือใกล้เคียงกับที่เป็นไปได้

อย่างที่เราเคยเห็นในช่วงระบาดของ COVID-19 การผ่าตัดแบบเลือกอื่นสามารถเลื่อนออกไปได้ นี่คือสิ่งที่ทำให้กระบวนงานวิชาเลือกแตกต่างจากขั้นตอนฉุกเฉิน ทั้งสองอย่างอาจมีความจำเป็นทางการแพทย์และได้รับการคุ้มครองโดยการประกันสุขภาพ แต่โดยทั่วไปการชะลอหรือหลีกเลี่ยงขั้นตอนการเลือกเป็นทางเลือกบางครั้งอาจเป็นเพราะคุณหรือแพทย์ของคุณคิดว่านั่นเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดหรือบางครั้งเป็นเพราะการแพร่ระบาดของโรคบังคับให้โรงพยาบาลและศูนย์ศัลยกรรมเลื่อนขั้นตอนการเลือก เพื่อปกป้องสุขภาพของประชาชน

ตัวอย่างการผ่าตัดเลือกและการผ่าตัดที่จำเป็นทางการแพทย์

วิชาเลือกและความจำเป็นทางการแพทย์: คุณมีอาการข้อเข่าอักเสบอย่างรุนแรง คุณได้ลองการรักษาเช่นการฉีดยาร่วมยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และยังลดน้ำหนักได้บ้าง คุณมีปัญหาในการขึ้นลงบันไดระเบียงหน้าบ้าน ศัลยแพทย์กระดูกของคุณบอกว่าคุณต้องเปลี่ยนข้อเข่า คุณกำหนดเวลาการผ่าตัดในเดือนกันยายนปีหน้าเนื่องจากหลาน ๆ ของคุณจะมาเยี่ยมในช่วงฤดูร้อนและคุณไม่ต้องการพักฟื้นในระหว่างการเยี่ยมชม
การผ่าตัดมีความจำเป็นทางการแพทย์เพราะคุณต้องการให้หัวเข่าของคุณทำงานได้ใกล้เคียงกับที่ควรจะทำมากที่สุดการผ่าตัดเป็นทางเลือกเนื่องจากคุณสามารถเลือกที่จะเลื่อนออกไปจนถึงเดือนกันยายนเลือกที่จะเป็นในสัปดาห์หน้าหรือ เลือกที่จะละทิ้งมันไปโดยสิ้นเชิงและเพียงแค่วนเวียนอยู่กับความเจ็บปวด แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะครอบคลุมการผ่าตัดนี้
ไม่จำเป็นและไม่จำเป็นทางการแพทย์: คุณถูกยิงที่คอจากอุบัติเหตุในการล่าสัตว์ คุณเสียเลือดจำนวนมากและมีปัญหาในการรักษาทางเดินหายใจ คุณถูกนำตัวโดยเฮลิคอปเตอร์ไปยังศูนย์บาดเจ็บซึ่งคุณจะถูกนำตัวไปผ่าตัดอย่างรวดเร็ว
การผ่าตัดฉุกเฉินนี้ไม่ใช่วิชาเลือก หากคุณเลือกที่จะละทิ้งการผ่าตัดคุณจะเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว การผ่าตัดไม่สามารถเลื่อนออกไปได้ ในความเป็นจริงคุณโชคดีที่ทำให้ห้องผ่าตัดยังมีชีวิตอยู่ การผ่าตัดมีความจำเป็นทางการแพทย์เพื่อควบคุมการตกเลือดป้องกันทางเดินหายใจและซ่อมแซมความเสียหายที่เกิดจากบาดแผลกระสุนปืน
เลือกได้ แต่ไม่จำเป็นทางการแพทย์: คุณกำลังเห็นสัญญาณแห่งวัยและไม่รู้สึกดีกับรูปลักษณ์ของคุณ คุณได้ลองใช้โบท็อกซ์และฟิลเลอร์ผิวหนังแล้ว แต่คุณรู้สึกว่าตัวเองดูดีขึ้นได้ ศัลยแพทย์ตกแต่งแนะนำว่าการดึงหน้าแบบเต็มเป็นขั้นตอนเดียวที่จะให้ผลลัพธ์ตามที่คุณต้องการ คุณกำหนดเวลาสำหรับเดือนหน้า
การดึงหน้าไม่จำเป็นในทางการแพทย์เพราะใบหน้าของคุณทำงานได้ดีคุณสามารถปิดและเปิดเปลือกตาได้อย่างถูกต้องรับอาหารเข้าปากและเก็บไว้ที่นั่นและหายใจได้ดี การปรับโฉมเป็นวิชาเลือกเนื่องจากคุณสามารถเลือกที่จะมีหรือเลือกที่จะไม่มีก็ได้ และแผนด้านสุขภาพส่วนใหญ่จะปฏิเสธการผ่าตัดนี้เนื่องจากไม่จำเป็นทางการแพทย์ คุณมีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายเอง

แผนสุขภาพส่วนใหญ่จะครอบคลุมการผ่าตัดเลือกที่จำเป็นทางการแพทย์ตราบเท่าที่คุณปฏิบัติตามกฎการจัดการทางการแพทย์ของแผนสุขภาพ หากแผนสุขภาพของคุณต้องได้รับอนุญาตก่อนให้รับหากแผนสุขภาพของคุณต้องการให้คุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่ายและ / หรือขอการอ้างอิงจากแพทย์ดูแลหลักของคุณให้ทำเช่นนั้น หากแผนสุขภาพของคุณไม่ยอมรับว่าการผ่าตัดของคุณมีความจำเป็นทางการแพทย์ก็ไม่น่าจะเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ

แม้ว่าแผนสุขภาพจะครอบคลุมการผ่าตัดแบบเลือก แต่ก็แทบไม่ต้องจ่าย 100% ของค่าใช้จ่าย ขั้นตอนการผ่าตัดแบบเลือกได้จะขึ้นอยู่กับการเตรียมการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของแผนสุขภาพดังนั้นคุณอาจต้องจ่ายเงินประกันแบบหักลดหย่อนหรือเหรียญ แต่ตราบเท่าที่ขั้นตอนนี้ครอบคลุมและคุณใช้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายแผนของคุณค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะถูก จำกัด ไว้ที่จำนวนเงินที่แผนสุขภาพของคุณกำหนดไว้เป็นขีด จำกัด การจ่ายไม่เกินกระเป๋าประจำปี (โปรดทราบว่าหากคุณ ค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นในช่วงสิ้นปีและต้นปีถัดไปโดยจะมีการผ่าตัดในช่วงใกล้สิ้นเดือนธันวาคมและติดตามการบำบัดในเดือนมกราคมเป็นต้นค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของคุณจะเริ่มสะสมอีกครั้งในเดือนมกราคม โดยสมมติว่าปีแผนของคุณเป็นไปตามปีปฏิทิน Medicare ดั้งเดิมจะแตกต่างออกไปอย่างไรก็ตามด้วยค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ขึ้นอยู่กับช่วงเวลาผลประโยชน์แทนที่จะเป็นปีปฏิทิน)

แผนสุขภาพบางครั้งครอบคลุมการผ่าตัดแบบเลือกที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์

บางครั้งแผนสุขภาพอาจครอบคลุมถึงการผ่าตัดแบบเลือกได้แม้ว่าจะไม่จำเป็นในทางการแพทย์ก็ตาม ตัวอย่างเช่นกฎหมายของรัฐบาลกลางที่มีมายาวนานกำหนดให้แผนประกันสุขภาพส่วนตัวส่วนใหญ่ครอบคลุมถึงการสร้างเต้านมใหม่หรือการผ่าตัดปลูกถ่ายเต้านมหลังการผ่าตัดมะเร็งเต้านมแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการเลี้ยงดูทั้งหมด (ยกเว้นความเชื่อทางศีลธรรมหรือศาสนาของนายจ้าง) ครอบคลุมการผ่าตัดทำหมัน สำหรับผู้หญิง (ligation ท่อนำไข่) ตามข้อกำหนดของข้อบังคับที่พัฒนาขึ้นเพื่อใช้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแผนสุขภาพบางอย่างครอบคลุมการทำหมันแม้ว่าจะไม่จำเป็นต้องอยู่ภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (บางรัฐกำหนดให้รัฐ - แผนการควบคุมเพื่อให้ครอบคลุม vasectomies)

บางครั้งคุณอาจคิดว่าขั้นตอนนี้มีความจำเป็นทางการแพทย์ แต่ผู้ตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์ของ บริษัท ประกันสุขภาพไม่เห็นด้วย ในกรณีเหล่านี้คุณมีสิทธิ์อุทธรณ์คำตัดสินนั้น (ภายใต้ ACA แผนการที่ไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายต้องมีกระบวนการอุทธรณ์ทั้งภายในและภายนอกสำหรับสมาชิก)