เรื่องน่ารู้เกี่ยวกับประกันสุขภาพแผนทอง

แผนทองคำเป็นประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่จ่ายโดยเฉลี่ย 80% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมสำหรับประชากรมาตรฐานสมาชิกแผนจ่ายเงินอีก 20% ของค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพด้วยการชำระเงินร่วมกันการประกันภัยเหรียญและการหักเงิน

เพื่อให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบมูลค่าที่คุณได้รับจากเงินที่คุณใช้จ่ายในเบี้ยประกันสุขภาพ Affordable Care Act (ACA) จึงได้สร้างหมวดหมู่ความคุ้มครองใหม่สำหรับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มย่อย (แต่ไม่ใช่สำหรับแผนกลุ่มใหญ่) แผนเหล่านี้แบ่งออกเป็นระดับหรือระดับ - ทองคำขาวทองเงินและบรอนซ์ตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

แผนสุขภาพทั้งหมดในระดับที่กำหนดมีมูลค่าโดยรวมใกล้เคียงกันสำหรับแผนระดับทองมูลค่าคือ 80% แผนแพลตตินัมเสนอมูลค่า 90% เงินมูลค่า 70% และบรอนซ์เป็นมูลค่า 60% ในแต่ละกรณีมีช่วง -4 / + 2 ที่ยอมรับได้สำหรับแผนเงินทองและแพลทินัมและ -4 / + 5 สำหรับแผนทองแดง (โปรดทราบว่าแคลิฟอร์เนียกำหนดช่วงไว้ที่ -2 / + 4)

แม้ว่า ACA จะเรียกร้องให้มีการสร้างแผนสุขภาพในระดับโลหะทั้งสี่ แต่ก็มีแผนแพลตตินัมน้อยมากสำหรับผู้ที่ซื้อความคุ้มครองของตนเองในแต่ละตลาด (เช่นผ่านการแลกเปลี่ยนหรือโดยตรงจาก บริษัท ประกันเมื่อเทียบกับการได้รับ ความคุ้มครองจากนายจ้าง) แผนส่วนใหญ่ที่มีอยู่ในแต่ละตลาดคือบรอนซ์เงินหรือทอง

ประกันสุขภาพคืออะไรค่าหมายความว่า?

มูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยจะบอกให้คุณทราบว่าค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุมซึ่งคาดว่าจะต้องจ่ายสำหรับการเป็นสมาชิกโดยรวมเป็นเปอร์เซ็นต์ นี่ไม่ได้หมายความว่าโดยส่วนตัวแล้วคุณจะมีค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ 80% ที่จ่ายโดยแผนทองของคุณ (หรืออยู่ในช่วงแผนทองที่อนุญาต 76-82%) คุณอาจมีรายจ่ายมากกว่าหรือน้อยกว่า 80% ขึ้นอยู่กับว่าคุณใช้แผนสุขภาพทองคำของคุณอย่างไร มูลค่านี้เป็นค่าเฉลี่ยสเปรดสำหรับสมาชิกทั้งหมดของแผน

นี่เป็นตัวอย่างที่ดีที่สุด: ลองพิจารณาบุคคลที่มีแผนทองคำซึ่งมีการไปพบแพทย์เพียงครั้งเดียวในระหว่างปีและทำงานในห้องปฏิบัติการบางส่วน บางทีโคเพย์ของเขาคือ 35 ดอลลาร์ต่อครั้งและประกันของเขาจ่ายอีก 100 ดอลลาร์สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่งานในห้องปฏิบัติการจะถูกนับรวมเป็นค่าลดหย่อนของเขาดังนั้นเขาจึงต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนซึ่งจะกลายเป็น 145 ดอลลาร์หลังจากที่เครือข่ายเจรจาส่วนลด เมื่อพูดเสร็จแล้วเขาก็จ่ายเงิน 180 ดอลลาร์และประกันของเขาจ่าย 100 ดอลลาร์ ดังนั้นประกันของเขาจ่ายเพียง 36% ของค่าใช้จ่ายของเขา (100 ดอลลาร์จากทั้งหมด 280 ดอลลาร์)

แต่ตอนนี้เกรงใจคนเดิมมีแผนทองเหมือนกันพัฒนาเป็นมะเร็งในช่วงปีค. ศ. เขามีการเยี่ยมชมสำนักงานหลายครั้งในราคา 35 เหรียญต่อคนพบกับค่าใช้จ่าย 2,500 ดอลลาร์ของเขาในไม่ช้าหลังจากการวินิจฉัยและได้รับเงินสูงสุด 3,500 ดอลลาร์ก่อนที่เขาจะเริ่มทำคีโม หลังจากนั้นประกันของเขาจะจ่ายทุกอย่างตราบใดที่เขายังอยู่ในเครือข่าย ในตอนท้ายของปีประกันของเขาได้จ่ายเงิน 230,000 ดอลลาร์และเขาจ่ายเงิน 3,500 ดอลลาร์ ดังนั้นการประกันของเขาจึงครอบคลุมมากกว่า 98% ของค่าใช้จ่ายของเขา

ในทั้งสองกรณีเป็นแผนทองคำเดียวกันและจ่ายโดยเฉลี่ย 80% ของค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุมในกลุ่มประชากรมาตรฐาน. แต่ดังตัวอย่างข้างต้นแสดงให้เห็นว่าเปอร์เซ็นต์ของสมาชิกแต่ละคนค่าใช้จ่ายที่ได้รับการคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับจำนวนการดูแลทางการแพทย์ที่สมาชิกแต่ละคนต้องการดังนั้นจึงแตกต่างกันไปมากในแต่ละบุคคล

สิ่งที่ประกันสุขภาพของคุณไม่ครอบคลุมจะไม่ถูกนำมาพิจารณาในการกำหนดมูลค่าของแผนสุขภาพ ตัวอย่างเช่นหากแผนสุขภาพระดับทองของคุณไม่จ่ายค่าศัลยกรรมความงามหรือยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์เช่นยาเม็ดเย็นหรือครีมปฐมพยาบาลจะไม่รวมค่าใช้จ่ายเหล่านั้นเมื่อคำนวณมูลค่าของแผนของคุณ

แผนสุขภาพของคุณครอบคลุมโดยไม่ต้องแชร์ค่าใช้จ่ายใด ๆ ดังนั้นการคุมกำเนิดฟรีและการดูแลเชิงป้องกันที่แผนสุขภาพของคุณมีให้จะรวมอยู่ด้วยเมื่อมีการกำหนดมูลค่าของแผนของคุณ

คุณจะต้องจ่ายอะไรบ้าง?

คุณจะต้องจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนสำหรับแผนสุขภาพ เบี้ยประกันภัยแผนทองมักจะแพงกว่าแผนที่มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยต่ำกว่าเนื่องจากแผนทองคำจะจ่ายเงินให้กับค่าดูแลสุขภาพของคุณมากกว่าแผนเงินหรือแผนบรอนซ์ เบี้ยแผนทองคำมักจะถูกกว่าเบี้ยแผนแพลตตินัมเนื่องจากแผนทองคำจ่ายค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำกว่าแผนแพลทินัมที่จ่าย

แต่หลักเกณฑ์การกำหนดราคาที่ใช้งานง่ายเหล่านี้ไม่จำเป็นต้องใช้อีกต่อไปในแต่ละตลาด มาตราส่วนราคาปกติ - แผนบรอนซ์โดยทั่วไปจะแพงน้อยที่สุดตามด้วยเงินจากนั้นทองคำแล้วก็ทองคำขาวไม่จำเป็นต้องเป็นจริงในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา เนื่องจากมีการเพิ่มต้นทุนของการลดการแบ่งปันต้นทุน (CSR) ลงในเบี้ยประกันภัยแผนเงินในรัฐส่วนใหญ่ตั้งแต่ปี 2561 จึงเป็นไปได้ที่จะพบแผนทองคำในหลายพื้นที่ซึ่งมีราคาไม่แพงกว่าแผนเงินซึ่งไม่ได้ใช้ในพื้นที่ขนาดเล็ก อย่างไรก็ตามตลาดกลุ่มเนื่องจากผลประโยชน์ CSR ไม่สามารถใช้ได้กับแผนกลุ่มย่อย (ดังนั้น บริษัท ประกันจึงไม่ต้องเพิ่มค่าใช้จ่ายของ CSR ในเบี้ยประกันสุขภาพกลุ่ม)

นอกจากเบี้ยประกันภัยแล้วคุณยังต้องจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายเช่นค่าลดหย่อนประกันเหรียญและเงินประกันเมื่อคุณใช้ประกันสุขภาพ แต่ละแผนทำให้สมาชิกจ่ายส่วนแบ่ง 20% ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพโดยรวมจะแตกต่างกันไปอย่างไร ตัวอย่างเช่นแผนทองคำหนึ่งแผนอาจมีการหักลดหย่อนได้สูงถึง 2,500 ดอลลาร์เมื่อเทียบกับการประกันภัยเหรียญต่ำ 10% แผนทองคำที่แข่งขันกันอาจมีการหักลดหย่อนเมื่อจับคู่กับการประกันภัยเหรียญที่สูงขึ้นหรือ copays มากขึ้น

ทำไมต้องเลือกแผนทอง?

ในการเลือกแผนสุขภาพหากคุณไม่คิดที่จะจ่ายเบี้ยประกันที่สูงขึ้นเพื่อให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเป็นเปอร์เซ็นต์มากขึ้นแผนระดับทองอาจเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับคุณ หากความคิดที่จะต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าให้น้อยลงเมื่อคุณใช้แผนสุขภาพของคุณ - เพื่อแลกกับเบี้ยประกันภัยที่อาจสูงขึ้น - น่าสนใจสำหรับคุณแผนทองคำอาจเป็นประโยชน์ที่ดี

แผนทองคำมีแนวโน้มที่จะดึงดูดผู้ที่คาดว่าจะใช้ประกันสุขภาพของพวกเขาที่กลัวว่าจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกระเป๋าที่สูงเมื่อพวกเขาต้องการการดูแลหรือผู้ที่สามารถจ่ายเพิ่มอีกเล็กน้อยในแต่ละเดือนเพื่อความอุ่นใจที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย คิดมากกว่าที่พวกเขาจะมีด้วยแผนเงินหรือบรอนซ์

แต่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นอาจเหมาะสมกว่าสำหรับผู้ซื้อในตลาดแต่ละรายในบางพื้นที่ที่จะซื้อแผนทองคำเพียงเพราะราคาไม่แพงกว่าแผนเงินแม้ว่าจะให้ความคุ้มครองที่ดีกว่าก็ตาม (โปรดทราบว่าสำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันและมีรายได้ไม่เกิน 200% ของระดับความยากจนแผนเงินที่มีอยู่ในการแลกเปลี่ยนจะได้รับการแก้ไขให้มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงกว่า 80% ซึ่งหมายความว่าแผนเหล่านี้จะให้ความคุ้มครองที่แข็งแกร่งมากกว่าแผนทองคำ) เป็นเช่นนี้มาตั้งแต่ปี 2561 เมื่อต้นทุนของ CSR เริ่มถูกเพิ่มเข้าไปในเบี้ยประกันภัยแผนเงินส่งผลให้เบี้ยประกันภัยสำหรับแผนเงินมีจำนวนมากอย่างไม่เป็นสัดส่วน

โครงสร้างการกำหนดราคานี้ซึ่งส่งผลให้แผนทองคำมีราคาต่ำกว่าแผนเงินในบางพื้นที่อาจดำเนินต่อไปได้เรื่อย ๆ เว้นแต่จะมีการเปลี่ยนแปลงกฎระเบียบเพื่อป้องกันไม่ให้ บริษัท ประกันเพิ่มค่าใช้จ่ายในการลดส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายให้กับเบี้ยประกันภัยแผนเงิน กรมอนามัยและบริการมนุษย์ (HHS) ได้พิจารณาถึงความเป็นไปได้ในการเปลี่ยนแปลงกฎสำหรับวิธีเพิ่มค่าใช้จ่าย CSR ให้กับเบี้ยประกันภัย แต่สภาคองเกรสดำเนินการในปี 2562 เพื่อป้องกันไม่ให้ HHS ห้าม บริษัท ประกันไม่ให้เพิ่มค่าใช้จ่าย CSR ให้กับเบี้ยประกันภัยแผนเงินใน 2564 และในผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินขั้นสุดท้ายสำหรับปี 2564 HHS ไม่ได้กล่าวถึงการโหลดเงินเลยแม้แต่การคาดเดาถึงความเป็นไปได้ของการเปลี่ยนแปลงในปี 2565 หรือปีในอนาคตดังนั้นในขณะนี้เบี้ยประกันภัยแผนเงิน มีแนวโน้มที่จะยังคงมีจำนวนมากอย่างไม่เป็นสัดส่วน (ซึ่งส่งผลให้ได้รับเงินอุดหนุนระดับพรีเมียมจำนวนมากอย่างไม่สมส่วน)

สำหรับผู้ที่มีคุณสมบัติในการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันแผนเงินมีแนวโน้มที่จะให้มูลค่าที่ดีกว่าโดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากแผนเงินมีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยสูงกว่า 80% สำหรับผู้รับ CSR ที่มีรายได้ไม่เกิน 200% ของระดับความยากจน แต่สำหรับคนที่อย่ามีสิทธิ์ได้รับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกัน (กล่าวคือรายได้ของพวกเขาสูงกว่า 250% ของระดับความยากจนหรือ 31,900 ดอลลาร์สำหรับการครอบคลุมการซื้อรายบุคคลสำหรับปี 2021) แผนทองคำจะให้ความคุ้มครองที่ดีกว่าและอาจมีเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่าทั้งนี้ขึ้นอยู่กับพื้นที่

หากคุณทำงานให้กับนายจ้างรายเล็กที่เสนอตัวเลือกแผนทองนอกเหนือจากแผนในระดับโลหะอื่น ๆ คุณจะต้องเปรียบเทียบตัวเลือกแบบเคียงข้างกันเพื่อดูว่าอันไหนดีที่สุดสำหรับสถานการณ์ของคุณ ค่าใช้จ่ายของ CSR ไม่ใช่ปัจจัยในตลาดที่นายจ้างให้การสนับสนุนเนื่องจาก CSR ไม่ได้ระบุไว้ในแผนสุขภาพของกลุ่ม ดังนั้นแผนการที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างระดับทองมักจะมีราคาแพงกว่าแผนทองสัมฤทธิ์และเงิน แต่ราคาไม่แพงกว่าแผนแพลตตินัมที่เสนอโดย บริษัท ประกันรายเดียวกัน (สำหรับ บริษัท ประกันหลายรายค่าใช้จ่ายแตกต่างกันมากผู้ประกันตนกอาจมีแผนทองคำที่น้อยกว่า แพงกว่าแผนบรอนซ์ของ Insurer B)

ทำไมไม่เลือกกระทะทอง?

อย่าเลือกแผนสุขภาพระดับทองหากเบี้ยประกันรายเดือนต่ำเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดสำหรับคุณ คุณมีแนวโน้มที่จะมีเบี้ยประกันภัยต่ำกว่าหากคุณเลือกแผนเงินหรือบรอนซ์แทน (ยกเว้นตามที่ระบุไว้ข้างต้นในสถานการณ์ที่แผนทองคำมีต้นทุนน้อยกว่าแผนเงินเนื่องจากต้นทุนของ CSR ถูกเพิ่มลงในแผนเงิน เบี้ยประกันภัย).

หากคุณมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนแบบแบ่งค่าใช้จ่ายเนื่องจากรายได้ของคุณอยู่ที่ 250% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลางหรือต่ำกว่าคุณจะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายหากคุณเลือกแผนระดับเงินและซื้อเพื่อสุขภาพของรัฐของคุณ แลกเปลี่ยนประกัน. แม้ว่ารายได้ของคุณจะต่ำพอที่จะมีคุณสมบัติ แต่คุณจะไม่ได้รับเงินอุดหนุนส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายหากคุณเลือกแผนทองคำ

การอุดหนุนค่าใช้จ่ายร่วมกันทำให้ค่าลดหย่อน, copays และ coinsurance ของคุณต่ำลงดังนั้นคุณจึงจ่ายน้อยลงเมื่อใช้ประกันสุขภาพของคุณ เงินช่วยเหลือส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายจะเพิ่มมูลค่าของแผนสุขภาพของคุณโดยไม่ต้องเพิ่มเบี้ยประกันรายเดือน เหมือนกับการได้รับการอัปเกรดประกันสุขภาพฟรี หากคุณเลือกแผนเงินแทนที่จะเป็นแผนทองคำเงินช่วยเหลือส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายของคุณสามารถช่วยให้คุณได้รับมูลค่าเท่าที่คุณจะได้รับจากแผนทองคำหรือแพลตตินัม แต่สำหรับเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่าของแผนเงิน คุณจะไม่ได้รับการอัปเกรดฟรีหากคุณเลือกแผนระดับทอง