copayment กับ coinsurance ต่างกันอย่างไร? ทั้ง copay และ coinsurance ช่วยให้ บริษัท ประกันสุขภาพประหยัดเงิน (และลดเบี้ยประกันของคุณ) โดยทำให้คุณต้องรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลบางส่วน ทั้งสองรูปแบบคือการแบ่งปันค่าใช้จ่ายซึ่งหมายความว่าคุณจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลของคุณและ บริษัท ประกันสุขภาพจะจ่ายส่วนหนึ่งของค่าดูแลของคุณ ความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance อยู่ใน:
- วิธีแบ่งส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายระหว่างคุณกับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณรวมถึงความถี่ที่คุณต้องจ่าย
- จำนวนความเสี่ยงทางการเงินแต่ละครั้งทำให้คุณได้รับ
Verywell / Laura Porter
Copay ทำงานอย่างไร
copayment (โคเพย์) คือจำนวนเงินที่คุณกำหนดเมื่อใดก็ตามที่คุณใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพประเภทใดประเภทหนึ่ง ตัวอย่างเช่นคุณอาจมีเงิน $ 40 copay เพื่อไปพบแพทย์ระดับปฐมภูมิและโคเพย์ $ 20 เพื่อกรอกใบสั่งยา ตราบเท่าที่คุณอยู่ในเครือข่ายและปฏิบัติตามข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้าใด ๆ ที่แผนของคุณมีคุณต้องจ่ายเงินจำนวน copay บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะจ่ายเงินส่วนที่เหลือและนั่นคือจุดสิ้นสุดของมัน Copay ของคุณสำหรับบริการเฉพาะนั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงไม่ว่าแพทย์จะเรียกเก็บเงินเท่าใดหรือค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์เท่าใดก็ตาม (แม้ว่ายาที่มีราคาแพงกว่ามักจะอยู่ในระดับ copay ที่สูงขึ้นและยาที่แพงที่สุดมักจะมีการประกันเหรียญแทนซึ่งเรา ' จะพูดคุยในนาที)
ซึ่งแตกต่างจากการหักลดหย่อนซึ่งเป็นจำนวนเงินที่ระบุต่อบุคคลและ / หรือครอบครัวที่จะต้องจ่ายต่อปีประกันคุณจะต้องจ่าย copay ทุกครั้งที่คุณใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพประเภทนั้น
ตัวอย่าง
หากคุณมีโคเพย์ $ 40 สำหรับการเข้าพบแพทย์และคุณพบแพทย์สามครั้งสำหรับข้อเท้าแพลงของคุณคุณจะต้องจ่าย $ 40 ต่อครั้งรวมเป็นเงิน $ 120
Coinsurance ทำงานอย่างไร
ด้วยการประกันภัยเหรียญคุณจะต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าบริการด้านการดูแลสุขภาพซึ่งโดยปกติหลังจากที่คุณได้รับค่าลดหย่อนแล้วและคุณจะต้องจ่ายเงินประกันเหรียญต่อไปจนกว่าคุณจะได้รับเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดตามแผนของคุณในปีนั้น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเป็นผู้จ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ ตัวอย่างเช่นหากคุณมีประกันเหรียญ 20% สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหมายความว่าคุณจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลและผู้ประกันสุขภาพของคุณจ่ายอีก 80%
เนื่องจาก บริษัท ประกันสุขภาพเจรจาขอลดราคาจากผู้ให้บริการในเครือข่ายของตนคุณจึงต้องจ่ายค่าประกันเหรียญในอัตราที่มีส่วนลด. ตัวอย่างเช่นหากคุณต้องการ MRI สิ่งอำนวยความสะดวก MRI อาจมีอัตรามาตรฐาน 600 เหรียญ แต่เนื่องจาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณได้เจรจาลดราคาเป็น $ 300 ค่าประกันเหรียญของคุณจะเป็น 20% ของอัตราคิดลด 300 ดอลลาร์หรือ 60 ดอลลาร์
การเรียกเก็บเงินประกันเหรียญในอัตราเต็มแทนที่จะเป็นอัตราลดเป็นข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินที่อาจเกิดขึ้นซึ่งจะทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากกว่าที่ควรจ่าย หากแผนของคุณใช้การประกันภัยเหรียญคุณจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าใบเรียกเก็บเงินนั้นถูกส่งไปยังผู้ให้บริการประกันสุขภาพของคุณก่อนสำหรับการปรับเปลี่ยนที่เกี่ยวข้องจากนั้นส่วนของคุณจะถูกเรียกเก็บเงินกับคุณ (ตรงข้ามกับการจ่ายเปอร์เซ็นต์ล่วงหน้าในเวลานั้น ของการบริการ).
ข้อดีข้อเสียของ Copay เทียบกับ Coinsurance
ข้อดีของ copay คือไม่ต้องแปลกใจเลยว่าบริการจะมีค่าใช้จ่ายเท่าไร หากโคเปย์ของคุณคือ $ 40 เพื่อไปพบแพทย์คุณจะรู้ว่าคุณจะต้องจ่ายเท่าไหร่ก่อนที่จะนัด ในทางกลับกันหากบริการมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่า copay จริงคุณยังคงต้องจ่ายเงินโคเพย์เต็มจำนวน (บางครั้งอาจเป็นกรณีสำหรับใบสั่งยาทั่วไปซึ่งอาจมีต้นทุนการขายปลีกต่ำมากจนการทำสำเนาแผนสุขภาพของคุณสำหรับระดับที่ 1 ยาอาจสูงกว่าราคาขายปลีกของยา) หากคุณพบแพทย์บ่อยครั้งหรือกรอกใบสั่งยาจำนวนมากการชำระเงินร่วมกันสามารถเพิ่มขึ้นได้อย่างรวดเร็ว
Coinsurance มีความเสี่ยงมากกว่าสำหรับคุณเนื่องจากคุณไม่ทราบแน่ชัดว่าคุณจะต้องชำระเงินเท่าไหร่จนกว่าจะดำเนินการให้บริการ
ตัวอย่างเช่นคุณอาจได้รับเงินประมาณ $ 6,000 สำหรับการผ่าตัดที่จะเกิดขึ้น เนื่องจากคุณมีประกันเหรียญ 20% ส่วนแบ่งต้นทุนของคุณควรอยู่ที่ 1,200 เหรียญ แต่จะเกิดอะไรขึ้นถ้าศัลยแพทย์พบปัญหาที่ไม่คาดคิดระหว่างการผ่าตัดและต้องแก้ไขด้วย? ค่าผ่าตัดของคุณอาจออกมาถึง 10,000 ดอลลาร์มากกว่าประมาณการเดิม 6,000 ดอลลาร์ เนื่องจากการประกันเหรียญของคุณคือ 20% ของค่าใช้จ่ายตอนนี้คุณเป็นหนี้ 2,000 ดอลลาร์แทนที่จะเป็น 1,200 ดอลลาร์ที่คุณวางแผนไว้ (แผนสุขภาพสูงสุดของคุณจะ จำกัด จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายในปีหนึ่ง ๆ ดังนั้นนี่จึงไม่ใช่ ความเสี่ยงที่ไร้ขีด จำกัด )
นอกจากนี้ยังอาจเป็นเรื่องยากที่จะประเมินได้อย่างถูกต้องว่าขั้นตอนที่วางแผนไว้จะมีค่าใช้จ่ายเท่าใดเนื่องจากรายละเอียดของอัตราการเจรจาต่อรองกับเครือข่ายมักเป็นกรรมสิทธิ์ แม้ในกรณีที่ไม่ได้เป็นเช่นนั้นบางครั้งอาจเป็นเรื่องยากหรือเป็นไปไม่ได้ที่โรงพยาบาลหรือศัลยแพทย์จะให้การประมาณที่ถูกต้องก่อนที่ขั้นตอนจะเสร็จสิ้นและพวกเขารู้ดีว่าต้องทำอะไร
บริษัท ประกันภัยชอบการประกันภัยแบบเหรียญเพราะพวกเขารู้ว่าคุณจะต้องแบกรับส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายจำนวนมากสำหรับการดูแลที่มีราคาแพงภายใต้ข้อตกลงการประกันภัยเหรียญมากกว่าที่คุณจะทำได้หากคุณจ่ายเงินแบบธรรมดา พวกเขาหวังว่ามันจะกระตุ้นให้คุณแน่ใจว่าคุณต้องการการทดสอบหรือขั้นตอนที่มีราคาแพงนั้นจริงๆเนื่องจากค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งของคุณอาจเป็นเงินจำนวนมากแม้ว่าจะเป็นเพียง 20% หรือ 30% ของบิลก็ตาม
การหักลดหย่อนมีผลบังคับใช้เมื่อใด
แผนประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีการหักลดหย่อนที่จะต้องได้รับก่อนการแบ่งส่วนการประกันเหรียญเริ่มขึ้นนั่นหมายความว่าคุณจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายที่ตกลงกันไว้ของแผนสำหรับการรักษาพยาบาลของคุณจนกว่าคุณจะถึงจำนวนที่หักลดหย่อนและแล้วการแบ่งการประกันเหรียญจะมีผลจนกว่าคุณจะมีเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดสำหรับปี
ตัวอย่าง
หากแผนของคุณมีการหักลดหย่อน $ 1,000 และ 80/20 coinsurance คุณจะจ่าย 1,000 เหรียญแรกสำหรับบริการที่ใช้กับการหักลดหย่อน (ซึ่งโดยทั่วไปจะไม่รวมบริการใด ๆ ที่ใช้ copay) จากนั้นคุณจะเริ่ม จ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายที่ตามมาโดย บริษัท ประกันจ่าย 80% มันจะดำเนินต่อไปอย่างนั้นจนกว่าคุณจะมีเงินเหลือเก็บสูงสุด หากเป็นเช่นนั้น บริษัท ประกันภัยจะเริ่มจ่ายเงิน 100% ของค่าใช้จ่ายที่คุณได้รับความคุ้มครองในช่วงที่เหลือของปีนี้
โดยปกติแล้ว Copays จะใช้ตั้งแต่เริ่มต้นแม้ว่าคุณจะยังไม่ได้รับการหักลดหย่อนเนื่องจากพวกเขามักจะใช้กับบริการที่แยกออกจากค่าลดหย่อน แผนของคุณอาจมีการประกันภัยแบบหักลดหย่อนและการประกันแบบเหรียญที่ใช้กับการดูแลผู้ป่วยใน แต่มีข้อตกลงร่วมกับการเยี่ยมชมสำนักงานและใบสั่งยา
อย่างไรก็ตามมีแผนบางอย่างที่ออกแบบมาเพื่อให้คุณต้องมียอดหักลดหย่อนก่อนจากนั้นคุณจะเริ่มมี copays สำหรับบริการบางอย่าง ดังนั้นแผนของคุณอาจใช้ค่าใช้จ่ายทั้งหมด (ยกเว้นการดูแลเชิงป้องกันโดยสมมติว่าแผนของคุณสอดคล้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง) กับการหักลดหย่อนของคุณและคุณต้องชำระเงินเต็มจำนวนจนกว่าคุณจะมียอดหักลดหย่อน เมื่อถึงเวลานั้นแผนอาจเริ่มมีเงิน $ 30 copay สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน ด้วยแผนเช่นนั้นคุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานก่อนที่คุณจะมียอดหักลดหย่อน (และจำนวนเงินที่คุณจ่ายจะนับรวมในการหักลดหย่อน) แต่คุณจะจ่ายเพียง $ 30 สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานหลังจากที่คุณพบ หักลดหย่อนได้และ บริษัท ประกันของคุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือสำหรับการเยี่ยมครั้งนั้น
นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องปกติที่แผนด้านสุขภาพจะกำหนดค่าลดหย่อนแยกต่างหากที่ใช้กับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ หากแผนของคุณมีการหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์คุณจะต้องจ่ายเงินเต็มจำนวนตามอัตราที่ตกลงกันไว้ของแผนสุขภาพสำหรับใบสั่งยาบางรายการจนกว่าคุณจะมียอดหักลดหย่อนตามแผนยา หลังจากนั้นโครงสร้าง copay หรือ coinsurance ของแผนจะเริ่มขึ้นโดยผู้ประกันตนจะจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งเมื่อคุณกรอกใบสั่งยา
แผนสุขภาพหนึ่งไปสู่อีกแผนหนึ่งมีรูปแบบที่แตกต่างกันออกไปดังนั้นโปรดอ่านแบบละเอียดในแผนของคุณเพื่อทำความเข้าใจว่าแผนลดหย่อนของคุณทำงานอย่างไร: ราคาเท่าไหร่? มันมีค่าอะไรบ้าง? คุณได้รับ copays สำหรับบริการบางอย่างก่อนที่จะมียอดหักลดหย่อนหรือไม่? แผนของคุณเริ่มเสนอ copays หลังจากที่คุณมียอดหักลดหย่อนหรือไม่? คำถามเหล่านี้เป็นคำถามที่คุณต้องทำความเข้าใจก่อนที่จะต้องใช้ความครอบคลุมของคุณ
วิธีใช้ Copay และ Coinsurance ร่วมกัน
คุณอาจต้องจ่าย copay และ coinsurance พร้อมกันสำหรับส่วนต่างๆของบริการด้านการดูแลสุขภาพที่ซับซ้อน วิธีนี้อาจได้ผลสมมติว่าคุณมีเงิน $ 50 copay สำหรับการไปพบแพทย์ในขณะที่คุณอยู่ในโรงพยาบาลและประกันเหรียญ 30% สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล หากแพทย์ไปพบคุณสี่ครั้งในโรงพยาบาลคุณจะต้องจ่ายเงิน $ 50 สำหรับการเข้ารับการตรวจแต่ละครั้งรวมเป็นเงิน 200 ดอลลาร์ในค่า copay นอกจากนี้คุณยังต้องเป็นหนี้โรงพยาบาลในการจ่ายค่าประกันเหรียญ 30% สำหรับส่วนแบ่งค่ารักษาพยาบาลของคุณ อาจดูเหมือนว่าคุณถูกขอให้จ่ายทั้ง copay และ coinsurance สำหรับการเข้าพักในโรงพยาบาลเดียวกัน แต่คุณจ่ายเงินเป็นโคเพย์สำหรับบริการของแพทย์และประกันเหรียญสำหรับบริการของโรงพยาบาลซึ่งเรียกเก็บเงินแยกกัน
ในทำนองเดียวกันหากคุณมี copay เยี่ยมสำนักงานโดยทั่วไปจะครอบคลุมเฉพาะการเยี่ยมชมสำนักงานเท่านั้น หากแพทย์ของคุณเจาะเลือดในระหว่างการเยี่ยมชมและส่งไปที่ห้องแล็บคุณอาจได้รับใบเรียกเก็บเงินสำหรับการทำงานในห้องปฏิบัติการแยกต่างหากจากโคเพย์ที่คุณจ่ายเพื่อไปพบแพทย์ คุณอาจต้องจ่ายค่าห้องปฏิบัติการเต็มจำนวน (หากคุณยังไม่ถึงจำนวนที่สามารถหักลดหย่อนได้) หรือคุณอาจต้องจ่ายเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่าย (เช่นการประกันภัยเหรียญ) หากคุณมียอดหักลดหย่อนแล้ว แต่อย่างใดสิ่งนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นไปได้นอกเหนือจาก copay ที่คุณจ่ายสำหรับการเยี่ยมชมสำนักงาน
แผนสุขภาพบางแผนมี copays ที่ใช้ในบางสถานการณ์ แต่จะยกเว้นในบางสถานการณ์ ตัวอย่างทั่วไปคือ copays ที่ใช้กับการเยี่ยมห้องฉุกเฉิน แต่จะได้รับการยกเว้นหากคุณต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ภายใต้แผนประเภทนี้การเยี่ยมชมห้องฉุกเฉินที่ไม่ส่งผลให้ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอาจเป็นเงิน $ 100 copay แต่ถ้าสถานการณ์ร้ายแรงพอที่คุณจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลคุณจะไม่ต้องจ่ายโคเพย์ $ 100 แต่คุณจะต้องจ่ายค่าประกันการหักลดหย่อนและการประกันเหรียญแทน (สำหรับการเยี่ยมชมโรงพยาบาลเต็มรูปแบบรวมถึงเวลาของคุณในห้องฉุกเฉิน และเวลาของคุณในฐานะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา) สูงสุดไม่เกินค่าใช้จ่ายสูงสุดสำหรับแผนของคุณ
Copays และ Coinsurance สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์
ความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance อาจทำให้เกิดความสับสนโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับความครอบคลุมของยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่มีตำรับยาที่บอกคุณว่าแผนสุขภาพครอบคลุมยาชนิดใดและต้องแบ่งค่าใช้จ่ายประเภทใด สูตรนี้จัดวางยาไว้ในประเภทราคาหรือระดับที่แตกต่างกันและต้องมีการจัดแบ่งค่าใช้จ่ายที่แตกต่างกันสำหรับแต่ละระดับ
ตัวอย่างเช่นระดับต่ำสุดอาจเป็นยาสามัญและยาสามัญรุ่นเก่าราคาถูก ระดับนั้นอาจต้องใช้ copay 15 เหรียญสำหรับการจัดหายา 90 วัน ชั้นที่สองอาจเป็นยาแบรนด์เนมที่มีราคาแพงกว่าและต้องใช้โคเพย์ 35 ดอลลาร์สำหรับการจัดหา 90 วัน แต่ระดับบนสุด (ในแผนสุขภาพส่วนใหญ่นี่คือระดับ 4 หรือ 5 แต่แผนสุขภาพบางแผนแบ่งยาออกเป็นหกระดับ) อาจเป็นยาพิเศษที่มีราคาแพงมากซึ่งมีราคาหลายพันดอลลาร์ต่อครั้ง
สำหรับระดับนี้แผนสุขภาพอาจละทิ้งการแบ่งปันต้นทุนของโคเพย์ที่ใช้ในระดับล่างและเปลี่ยนไปใช้การประกันภัยเหรียญจากที่ใดก็ได้ตั้งแต่ 20% ถึง 50% การประกันภัยเหรียญสำหรับยาที่มีราคาแพงที่สุดช่วยให้ บริษัท ประกันสามารถจำกัดความเสี่ยงทางการเงินได้โดยการเปลี่ยนส่วนแบ่งค่ายาจำนวนมากกลับมาที่คุณ สิ่งนี้อาจสร้างความสับสนได้เนื่องจากใบสั่งยาส่วนใหญ่ของคุณจะต้องใช้ copay แบบคงที่ แต่ใบสั่งยาที่แพงที่สุดซึ่งเป็นยาชั้นยอดจะต้องใช้เปอร์เซ็นต์การประกันเหรียญแทนการใช้เงินร่วมกัน
ตามที่ระบุไว้ข้างต้นแผนสุขภาพบางแผนมีการหักลดหย่อนยาตามใบสั่งแพทย์และบางส่วนจะนับค่าใช้จ่ายทั้งหมด (รวมถึงยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์) เพื่อนำไปหักลดหย่อนแผนโดยรวม ในสถานการณ์เหล่านั้นคุณจะต้องมียอดหักลดหย่อนก่อนที่แผนสุขภาพจะเริ่มจ่ายค่ายาบางส่วนแม้ว่าคุณจะได้รับอัตราการต่อรองของแผนสุขภาพสำหรับใบสั่งยาก็ตาม
หากคุณกำลังเผชิญกับความเป็นไปได้ที่จะต้องจ่ายเงินหลายพันดอลลาร์ต่อเดือนสำหรับยาชนิดพิเศษคุณจะยินดีที่ทราบว่าเมื่อคุณมีคุณสมบัติครบตามแผนของคุณสูงสุดสำหรับปีแผนสุขภาพของคุณจะเริ่มขึ้น จ่าย 100% ของค่ายาในช่วงที่เหลือของปี
เว้นแต่แผนของคุณจะเป็นปู่ย่าตายายหรือคุณปู่คุณไม่สามารถจ่ายเงินออกจากกระเป๋าได้สูงสุดไม่เกิน 8,150 ดอลลาร์ในปี 2020 (ขีด จำกัด เหล่านี้ใช้กับบุคคลคนเดียวหากมีคนในครอบครัวมากกว่าหนึ่งคนต้องการการดูแลทางการแพทย์วงเงินรวมกันจะสูงเป็นสองเท่า ).
คำจาก Verywell
Coinsurance กับ copay อาจทำให้สับสนได้ แต่การทำความเข้าใจความแตกต่างระหว่าง copay และ coinsurance หมายความว่าคุณพร้อมที่จะเลือกแผนสุขภาพที่ตรงตามความคาดหวังงบประมาณค่ารักษาพยาบาลและตรวจจับข้อผิดพลาดในค่ารักษาพยาบาลของคุณ
