ภาพรวมของการแบ่งปันต้นทุนการประกันสุขภาพ

การแบ่งปันค่าใช้จ่ายหมายถึงการที่คุณและ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายค่ารักษาพยาบาลส่วนหนึ่งในระหว่างปี บริษัท ประกันสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพของคุณเพื่อป้องกันการใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพมากเกินไปและเพื่อที่จะรักษาเบี้ยประกันสุขภาพไว้ในเช็ค แผนที่มีการแบ่งปันต้นทุนที่ต่ำกว่า (เช่นค่าลดหย่อนที่ลดลงการจ่ายเงินร่วมและค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่ไม่ต้องจ่ายออกจากกระเป๋าเมื่อคุณต้องการการดูแลทางการแพทย์) มักจะมีเบี้ยประกันภัยสูงกว่าในขณะที่แผนการแบ่งปันต้นทุนที่สูงกว่ามักจะมีเบี้ยประกันภัยต่ำ

การแบ่งปันต้นทุนช่วยลดเบี้ยประกัน (เพราะช่วยประหยัดเงินของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ) ได้สองวิธี ขั้นแรกคุณต้องจ่ายเงินส่วนหนึ่งของการเรียกเก็บเงิน เนื่องจากคุณแชร์ค่าใช้จ่ายกับ บริษัท ประกันของคุณพวกเขาจึงจ่ายน้อยลง ประการที่สองเนื่องจากคุณต้องจ่ายส่วนหนึ่งของใบเรียกเก็บเงินจึงมีโอกาสมากขึ้นที่คุณจะได้รับการดูแลทางการแพทย์เมื่อคุณต้องการจริงๆ

มีข้อเสนอการปฏิรูปการดูแลสุขภาพบางข้อที่เรียกร้องให้เปลี่ยนไปสู่ระบบที่ประชาชนไม่ต้องจ่ายอะไรเลยในเวลาที่ได้รับการดูแล แต่ในขณะนี้การแบ่งปันต้นทุนจะรวมอยู่ในโครงการประกันสุขภาพแทบทุกแห่งที่มีอยู่ในสหรัฐอเมริการวมถึงแผนสุขภาพส่วนตัว Medicare และแม้แต่ Medicaid

รูปแบบการแบ่งปันต้นทุนที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ การหักลดหย่อนเงินร่วมและการประกันภัยเหรียญ เบี้ยประกันรายเดือนที่คุณจ่ายเพื่อรับความคุ้มครองประกันสุขภาพไม่ถือเป็นการแบ่งปันค่าใช้จ่ายประเภทหนึ่ง เรามาทำความเข้าใจกันสั้น ๆ ว่าการแบ่งต้นทุนแต่ละประเภททำงานอย่างไร:

หักลดหย่อนได้

ค่าลดหย่อนคือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการบางอย่างก่อนที่แผนสุขภาพของคุณจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่ายของคุณ สำหรับแผนสุขภาพส่วนใหญ่จะมีการหักลดหย่อนครั้งเดียวต่อปีปฏิทินแม้ว่าอาจมีการหักค่าใช้จ่ายแยกต่างหากสำหรับค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์

แผนด้านสุขภาพส่วนใหญ่มีการหักลดหย่อน แต่มีขนาดแตกต่างกันไปมากบางแผนมีการหักลดหย่อนต่ำถึง 250 ดอลลาร์หรือ 500 ดอลลาร์ในขณะที่แผนอื่น ๆ มีการหักลดหย่อนได้ดีเกินกว่า 5,000 ดอลลาร์ แต่แตกต่างจากการประกันภัยเหรียญ (อธิบายไว้ด้านล่าง) การหักลดหย่อนจะเป็นจำนวนเงินที่กำหนดไว้ล่วงหน้าแทนที่จะเป็นเปอร์เซ็นต์ของใบเรียกเก็บเงิน พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) จำกัด ค่าใช้จ่ายทั้งหมดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าสำหรับแผนทั้งหมด (ยกเว้นที่เป็นปู่ย่าตายายหรือปู่ย่าตายาย) ไม่เกิน 8,150 ดอลลาร์ในปี 2563 (8,550 ดอลลาร์ในปี 2564) ดังนั้นค่าลดหย่อนจะต้องไม่เกินกว่านั้น จำนวน.

เมื่อคุณจ่ายค่าลดหย่อนแล้วแผนสุขภาพของคุณจะเริ่มรับอย่างน้อยส่วนหนึ่งของแท็บสำหรับค่ารักษาพยาบาลของคุณในช่วงที่เหลือของปี แต่ถ้าแผนสุขภาพของคุณมี copay สำหรับบริการต่างๆเช่นการไปพบแพทย์หรือใบสั่งยาคุณจะยังคงจ่ายเงินโคเปย์เหล่านั้นต่อไปจนกว่าคุณจะใช้จ่ายถึงจำนวนเงินสูงสุดในกระเป๋าสำหรับปีนั้น

หากคุณมี Original Medicare การหักลดหย่อนส่วน A ของคุณจะใช้ครั้งเดียวต่อระยะเวลาผลประโยชน์แทนที่จะเป็นต่อปีดังนั้นคุณอาจต้องจ่ายมากกว่าหนึ่งครั้งในการหักลดหย่อนในปีหนึ่ง ๆ แต่คุณจะได้รับความคุ้มครองจากการต้อง จ่ายค่าลดหย่อนสองครั้งหากคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในช่วงปลายปีและยังคงอยู่ในโรงพยาบาลเมื่อปีใหม่เริ่มต้นขึ้น

สำเนา

เช่นเดียวกับการหักลดหย่อนเงิน copay (หรือที่เรียกว่า copays) คือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับบริการทางการแพทย์บางอย่าง แต่โคเพย์มักจะมีขนาดเล็กกว่าค่าลดหย่อนมาก แผนสุขภาพอาจมีการหักลดหย่อนได้ 1,500 เหรียญ แต่ต้องใช้เงินเพียง 35 เหรียญเพื่อไปพบแพทย์ปฐมภูมิ

ในกรณีนี้คุณจะต้องจ่าย $ 35 เพื่อไปพบแพทย์และแผนสุขภาพของคุณจะจ่ายค่าแพทย์ส่วนที่เหลือไม่ว่าคุณจะมียอดหักลดหย่อนสำหรับปีหรือไม่ก็ตาม มีแผนสุขภาพบางอย่างที่เริ่มอนุญาตให้ใช้ยา copays สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ได้ก็ต่อเมื่อมีการหักลดหย่อนตามใบสั่งแพทย์เท่านั้น ในแผนเช่นนั้นคุณอาจจ่าย 500 เหรียญแรกในค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์จากนั้นจึงเริ่มจ่ายเงินจำนวน copay ที่กำหนดสำหรับใบสั่งยาแต่ละรายการ

โดยทั่วไปแล้ว copays และค่าลดหย่อนจะนำไปใช้กับบริการต่างๆและจำนวนเงินที่คุณใช้ไปกับ copays จะไม่นับรวมในการหักลดหย่อน (แต่แผนสุขภาพทั้งหมดจะแตกต่างกันดังนั้นโปรดอ่านแบบละเอียดสำหรับคุณ) แต่แผนการที่สอดคล้องกับ ACA ทั้งหมดจะนับจำนวนเงินที่คุณใช้จ่ายไปกับ copays ต่อยอดเงินนอกกระเป๋าสูงสุดของแผนและการหักเงินจะนับรวมในขีด จำกัด การใช้จ่ายสูงสุดนั้นด้วย

และแผนสุขภาพบางแผนมีสิ่งที่เรียกว่า "ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาล" ซึ่งอาจมีมูลค่า 500 เหรียญขึ้นไป แม้ว่านี่จะเป็นจำนวนเงินที่มากกว่าตามบรรทัดของสิ่งที่เราคิดว่าเป็นค่าลดหย่อน แต่ความแตกต่างคือ copay สามารถประเมินได้หลายครั้งในหนึ่งปี (จนกว่าคุณจะใช้เงินเกินจำนวนสูงสุด) ในขณะที่ค่าลดหย่อน โดยทั่วไปจะได้รับการประเมินเพียงครั้งเดียวแม้ว่าคุณจะเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหลายครั้งก็ตาม (ตามที่ระบุไว้ข้างต้นการทำงานจะแตกต่างออกไปหากคุณมี Medicare Part A)

การประกันภัยเหรียญ

แตกต่างจากการหักลดหย่อนและ copays การประกันภัยเหรียญไม่ใช่จำนวนเงินดอลลาร์ที่เฉพาะเจาะจง แต่คิดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด โดยปกติแล้ว Coinsurance จะเริ่มใช้หลังจากหักค่าใช้จ่ายแล้วและคุณจะยังคงจ่ายเงินต่อไปจนกว่าคุณจะมียอดเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดสำหรับแผนของคุณ โดยทั่วไป Coinsurance ไม่สามารถใช้ได้กับบริการที่ครอบคลุมด้วย copay

สมมติว่าแผนของคุณมีการหักลดหย่อน $ 1,000 และประกันเหรียญ 80/20 โดยมีวงเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 4,000 เหรียญ ตอนนี้สมมติว่าคุณมีการผ่าตัดผู้ป่วยนอกเล็กน้อยซึ่งมีค่าใช้จ่าย $ 3,000 และเป็นค่ารักษาพยาบาลครั้งแรกของปี (กล่าวคือคุณยังไม่ได้จ่ายอะไรให้เป็นค่าลดหย่อนในช่วงต้นปี) คุณจะจ่าย 1,000 ดอลลาร์แรก (หักลดหย่อนได้) และคุณจะจ่าย 20% ของ 2,000 ดอลลาร์ที่เหลือด้วย นั่นจะเพิ่มเงิน 400 เหรียญให้กับใบเรียกเก็บเงินของคุณทำให้คุณไม่ต้องจ่ายเงินทั้งหมดสำหรับการผ่าตัดเป็น 1,400 เหรียญ ประกันของคุณจะครอบคลุมอีก 1,600 ดอลลาร์ (80% ของส่วนที่เรียกเก็บเงินที่สูงกว่าที่คุณหักลดหย่อนได้)

ตอนนี้สมมติว่าคุณประสบอุบัติเหตุร้ายแรงในปลายปีนี้และจบลงด้วยค่ารักษาพยาบาล 200,000 ดอลลาร์ คุณได้รับค่าลดหย่อนของคุณแล้วดังนั้นคุณจึงตรงไปที่ coinsurance คุณจะจ่าย 20% ของบิลแต่จนกว่าคุณจะจ่าย $ 2,600. นั่นเป็นเพราะแผนสุขภาพของคุณมีค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋า 4,000 เหรียญและคุณได้ใช้จ่ายไปแล้ว 1,400 เหรียญในการผ่าตัดครั้งก่อน ดังนั้นค่าใช้จ่าย $ 13,000 แรกสำหรับการกู้คืนอุบัติเหตุของคุณจะถูกแบ่ง 80/20 ระหว่าง บริษัท ประกันภัยของคุณและคุณ (20% ของ $ 13,000 คือ $ 2,600) เมื่อถึงจุดนั้นกรมธรรม์ของคุณจะเริ่มจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายในเครือข่ายที่ครอบคลุมของคุณในช่วงที่เหลือของปีตราบเท่าที่คุณปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพของคุณสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการอนุญาตก่อนการอ้างอิงการบำบัดตามขั้นตอนเป็นต้น

การแบ่งปันต้นทุนและค่าใช้จ่ายสูงสุด

เนื่องจากการแบ่งปันค่าใช้จ่ายอาจมีราคาแพงหากคุณมีค่ารักษาพยาบาลจำนวนมากแผนสุขภาพทั้งหมดยกเว้นกรณีที่พวกเขาเป็นปู่ย่าตายายหรือปู่ย่าตายาย - ที่ต้องมีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายยังมีค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่เกินกระเป๋าซึ่งจะ จำกัด จำนวนค่าใช้จ่ายร่วมกัน คุณเป็นผู้รับผิดชอบในแต่ละปี (สำหรับการสนทนานี้ตัวเลขทั้งหมดอ้างถึงขีด จำกัด ของค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าโดยสมมติว่าคุณได้รับการดูแลภายในเครือข่ายของ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณหากคุณออกไปนอกเครือข่ายคุณจะไม่ต้องพกกระเป๋า สูงสุดจะสูงกว่าหรือในบางกรณีไม่ จำกัด )

ก่อนปี 2014 ไม่มีกฎข้อบังคับใด ๆ ที่ควบคุมว่าแผนสุขภาพสูงสุดจะอยู่ได้แค่ไหน - จริง ๆ แล้วแผนบางแผนไม่ได้ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเลยแม้ว่าจะค่อนข้างหายากก็ตาม แต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงเปลี่ยนไปและแผนสุขภาพใหม่ไม่สามารถมียอดเงินสูงสุดเกิน 8,150 ดอลลาร์ในปี 2563 (วงเงินสูงสุดนั้นจะเพิ่มขึ้นเป็น 8,550 ดอลลาร์ในปี 2564) หลายแผนกำหนดค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าให้ต่ำกว่าระดับนั้น แต่ไม่สามารถเกินได้ นอกจากนี้ภายใต้กฎที่มีผลบังคับใช้ในปี 2559 บุคคลเพียงรายเดียวไม่จำเป็นต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ามากกว่าจำนวนเงินสูงสุดที่ไม่ต้องจ่ายในกระเป๋าของแต่ละคนในปีนั้นแม้ว่าจะได้รับความคุ้มครองก็ตาม ภายใต้แผนสำหรับครอบครัวแทนที่จะเป็นแผนส่วนบุคคล

หลังจากที่คุณจ่ายค่าลดหย่อนเงินประกันและประกันเหรียญมากพอที่จะถึงขีด จำกัด สูงสุดแผนสุขภาพของคุณจะระงับการแบ่งปันค่าใช้จ่ายของคุณและรับค่ารักษาพยาบาล 100% ในช่วงที่เหลือของปีโดยสมมติว่าคุณ ใช้โรงพยาบาลและแพทย์ในเครือข่ายต่อไป

การแบ่งปันต้นทุนและพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ทำให้การดูแลสุขภาพเชิงป้องกันจำนวนมากได้รับการยกเว้นจากการแบ่งปันค่าใช้จ่าย ซึ่งหมายความว่าสิ่งต่างๆเช่นการตรวจแมมโมแกรมที่เหมาะสมกับวัยการตรวจคัดกรองคอเลสเตอรอลและวัคซีนจำนวนมากจะไม่ต้องหักลดหย่อนค่าใช้จ่ายร่วมหรือประกันเหรียญ

ACA ยังสร้างเงินอุดหนุนสำหรับการแบ่งปันค่าใช้จ่ายเพื่อให้การใช้ประกันสุขภาพของคุณมีราคาถูกมากขึ้นหากคุณมีรายได้ค่อนข้างต่ำ เงินช่วยเหลือส่วนแบ่งค่าใช้จ่ายจะช่วยลดจำนวนเงินที่คุณจ่ายเป็นค่าลดหย่อน copays และ coinsurance ทุกครั้งที่คุณใช้ประกันของคุณ เงินอุดหนุนแบบแบ่งค่าใช้จ่ายจะรวมอยู่ในแผนเงินในการแลกเปลี่ยนโดยอัตโนมัติหากรายได้ของคุณไม่เกิน 250% ของระดับความยากจน (สำหรับความครอบคลุมในปี 2020 ขีด จำกัด รายได้สูงสุดที่จะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนค่าใช้จ่ายร่วมกันคือ 31,225 ดอลลาร์สำหรับบุคคลเดียวและ $ 64,375 สำหรับครอบครัวสี่คนจำนวนเงินเหล่านี้ขึ้นอยู่กับระดับความยากจนของรัฐบาลกลางในปี 2019 เนื่องจากจะใช้ตัวเลขของปีก่อนเสมอ)

สิ่งที่เกี่ยวกับสิ่งที่ประกันไม่ครอบคลุม?

บางครั้งวลีการแบ่งต้นทุนและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋ามักใช้แทนกันได้ แต่ผู้คนมักใช้คำว่า "หมดกระเป๋า" เพื่ออธิบายค่ารักษาพยาบาลใด ๆ ที่พวกเขาจ่ายเองไม่ว่าการรักษาจะครอบคลุมหรือไม่โดยประกันสุขภาพก็ตาม . แต่หากไม่ครอบคลุมการรักษาทั้งหมดจำนวนเงินที่คุณใช้จะไม่ถือเป็นการแบ่งปันค่าใช้จ่ายภายใต้แผนของคุณและจะไม่นับรวมในค่าใช้จ่ายสูงสุดของแผนของคุณ

ตัวอย่างเช่นขั้นตอนการทำเครื่องสำอางเช่นการดูดไขมันมักจะไม่อยู่ในประกันสุขภาพดังนั้นหากคุณได้รับการรักษาแบบนั้นคุณจะต้องจ่ายเอง เช่นเดียวกับการดูแลทันตกรรมสำหรับผู้ใหญ่เว้นแต่คุณจะมีนโยบายการประกันทันตกรรมแยกต่างหาก แม้ว่าคุณอาจคิดว่าค่าใช้จ่ายเหล่านี้ "หมดกระเป๋า" (และแน่นอนว่ามันออกมาจากกระเป๋าของคุณเอง) แต่เงินที่คุณใช้ไปนั้นไม่ได้นับรวมอยู่ในค่าใช้จ่ายสูงสุดของแผนสุขภาพของคุณและไม่ใช่ ถือว่าเป็นการแบ่งปันต้นทุนภายใต้แผนของคุณ

เนื่องจากการแบ่งปันค่าใช้จ่ายแตกต่างกันไปมากในแต่ละแผนประกันสุขภาพคุณจะต้องแน่ใจว่าคุณเข้าใจรายละเอียดของแผนของคุณก่อนที่คุณจะต้องใช้ความคุ้มครองของคุณเพื่อไม่ให้จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายสำหรับการรักษาของคุณ มาเป็นเซอร์ไพรส์