การตรวจสอบการใช้ประโยชน์ทำงานอย่างไร

รูปภาพฮีโร่ / Getty

การทบทวนการใช้ประโยชน์เป็นกระบวนการในการตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการใช้บริการด้านการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของแนวทางการจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามมูลค่า เป้าหมายของการทบทวนการใช้ประโยชน์คือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ต้องการซึ่งได้รับการดูแลด้วยวิธีการที่พิสูจน์แล้วซึ่งจัดหาโดยผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมและจัดส่งในสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม สิ่งนี้ควรส่งผลให้การดูแลที่มีคุณภาพสูงได้รับการดูแลอย่างประหยัดที่สุดและเป็นไปตามแนวทางการดูแลตามหลักฐาน

ใครเป็นผู้ตรวจสอบการใช้ประโยชน์?

UR ดำเนินการโดย บริษัท ประกันสุขภาพ แต่ยังรวมถึงโรงพยาบาล บริษัท สุขภาพที่บ้านและผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพประเภทอื่น ๆ อีกมากมาย รัฐบาลกำหนดให้โรงพยาบาลต้องมีโครงการทบทวนการใช้ประโยชน์อย่างมีประสิทธิภาพเพื่อเข้าร่วม Medicare และ Medicaid และยังมีโปรโตคอลการทบทวนการใช้ยาสำหรับทั้ง Medicare และ Medicaid เพื่อลดการละเมิดและการใช้ในทางที่ผิด ยาบางชนิดโดยเฉพาะ opioids

การตรวจสอบการใช้ประโยชน์สามารถทำได้ในขณะที่ได้รับการดูแลหรือที่เรียกว่า UR พร้อมกันหรือหลังจากการดูแลเสร็จสิ้นหรือที่เรียกว่า UR ย้อนหลัง การทบทวนการใช้ประโยชน์สามารถทำได้ในอนาคตซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการอนุญาตก่อนหน้านี้เมื่อผู้ป่วยต้องการการอนุมัติจาก บริษัท ประกันสุขภาพก่อนที่จะทำการทดสอบหรือการรักษาได้

UR มักทำโดยพยาบาล แต่ไม่เสมอไป โดยปกติแล้วพยาบาลจะมีโปรโตคอลที่กำหนดว่าการดูแลที่มีคุณภาพสูงคืออะไรและโดยใครและควรได้รับการดูแลในสภาพแวดล้อมใด (รวมถึงการวิเคราะห์ว่าควรรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในหรืออยู่ภายใต้การสังเกตซึ่งจะเปลี่ยนวิธีการประกันสุขภาพที่ครอบคลุม การพักรักษาตัวในโรงพยาบาล) พยาบาล UR ที่โรงพยาบาลและ บริษัท ด้านสุขภาพที่บ้านทำงานอย่างใกล้ชิดกับคู่พยาบาล UR ที่ บริษัท ประกันสุขภาพตลอดจนทีมปรับปรุงคุณภาพทีมงานสังคมสงเคราะห์ทีมวางแผนจำหน่ายและคลินิก เจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่วย

บางครั้งพยาบาล UR ของโรงพยาบาลก็เป็นผู้วางแผนจำหน่ายเช่นกัน เมื่อรวม UR และการวางแผนจำหน่ายเป็นงานเดียวเรียกว่าการจัดการเคส

ตัวอย่างการทบทวนการใช้งาน

แซมเข้าห้องไอซียูผ่านห้องฉุกเฉินกลางดึกหลังประสบอุบัติเหตุทางรถยนต์ เช้าวันรุ่งขึ้นพยาบาล UR ของโรงพยาบาลตรวจดูประวัติการรักษาของ Sam และจดบันทึกปัญหาทางการแพทย์และการรักษาทั้งหมดของเขา

เธอปรึกษาระเบียบการของเธอเพื่อให้แน่ใจว่าห้องไอซียูเป็นสถานที่ที่ดีที่สุดสำหรับแซมในการรักษา ตัวอย่างเช่นอาจเป็นไปได้ว่าแซมจะได้รับประโยชน์จากการถูกย้ายไปยัง ICU การบาดเจ็บพิเศษที่ศูนย์การบาดเจ็บในภูมิภาค อีกวิธีหนึ่งอาจเป็นไปได้ว่าอาการบาดเจ็บของแซมไม่ได้รุนแรงมากนักและการรักษาของเขาก็ไม่ได้ซับซ้อนถึงขนาดต้องอยู่ใน ICU เขาอาจได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพและประหยัดกว่าในห้อง ICU step-down unit หรือบนพื้นผ่าตัด

โดยส่วนใหญ่เธอจะพบว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลในระดับการบริการที่ถูกต้องซึ่งแซมควรอยู่ในห้องไอซียูในจุดที่เขาอยู่ อย่างไรก็ตามหากโปรโตคอลของเธอแนะนำระดับการดูแลที่แตกต่างออกไปจะเหมาะสมกว่าเธอจะปรึกษาเรื่องนี้กับแพทย์ของแซม

บางครั้งแพทย์สามารถให้ข้อมูลเพิ่มเติมซึ่งทำให้ชัดเจนว่าแซมมาถูกที่แล้วที่เขาต้องการ ในบางครั้งก็เห็นได้ชัดว่าแซมจะได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมมากขึ้นในสภาพแวดล้อมที่แตกต่างกันเช่น ICU step-down unit หรือ ICU trauma center ของภูมิภาค หากเป็นกรณีนี้พยาบาล UR จะทำงานร่วมกับแพทย์และเจ้าหน้าที่พยาบาลเพื่อรับแซมที่ซึ่งเขาสามารถดูแลได้ดีที่สุดและมีประสิทธิภาพที่สุด

พยาบาล UR ของโรงพยาบาลสื่อสารกับพยาบาล UR ที่ บริษัท ประกันสุขภาพของ Sam แผนสุขภาพ UR nurse เปรียบเทียบผลการวิจัยและการรักษาของ Sam กับโปรโตคอลของแผนสุขภาพ จากนั้นเธอก็สื่อสารกลับไปที่พยาบาล UR ของโรงพยาบาลเพื่อให้แผนสุขภาพอนุมัติการเข้ารับการรักษาและการรักษาของ Sam และอนุญาตให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้สี่วัน เธออาจเพิ่มคำแนะนำในการติดต่อเธอหากเห็นได้ชัดว่าแซมจะต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมากกว่าสี่วัน

พยาบาล UR ของโรงพยาบาลติดตามความคืบหน้าของแซมทุกวันหรือสองวัน หากเห็นได้ชัดว่าแซมจะไม่แข็งแรงพอที่จะออกจากโรงพยาบาลก่อนสี่วันที่พยาบาล UR ของแผนสุขภาพจะได้รับอนุมัติเธอจะติดต่อพยาบาล UR ของแผนสุขภาพพร้อมข้อมูลอัปเดตเกี่ยวกับอาการและการรักษาของแซม

หากโรงพยาบาลแจ้งพยาบาล UR ของแผนสุขภาพว่าแซมจะไม่พร้อมที่จะกลับบ้านเมื่อคาดว่าจะเป็นไปได้พยาบาล UR ของแผนสุขภาพจะปรึกษาระเบียบการของเธอและอนุมัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพิ่มเติมหรือแนะนำวิธีการดูแลทางเลือกที่เหมาะสมกว่า ตัวอย่างเช่นหากแซมต้องการการบำบัดทางกายภาพอย่างเข้มข้น แต่ไม่ใช่บริการทางการแพทย์อื่น ๆ ที่โรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยเฉียบพลันมีให้พยาบาล UR ของแผนสุขภาพอาจแนะนำให้ย้ายแซมไปยังสถานพักฟื้นผู้ป่วยในซึ่งเขาจะได้รับการบำบัดทางกายภาพและการพยาบาลที่เขาต้องการในเชิงเศรษฐกิจมากขึ้น .

การทบทวนการใช้ประโยชน์ในแผนสุขภาพของคุณ

UR ที่ทำโดยแผนสุขภาพของคุณคล้ายกับ UR ที่ทำในโรงพยาบาล แต่มีความแตกต่างเล็กน้อย ตัวอย่างเช่นหากการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลไม่ผ่าน UR ที่แผนสุขภาพแผนสุขภาพอาจปฏิเสธข้อเรียกร้องเมื่อโรงพยาบาลส่งใบเรียกเก็บเงิน แผนสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าดูแลเพราะไม่เชื่อว่าจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ได้รับการดูแลในสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม

เหตุผลส่วนหนึ่งที่โรงพยาบาลมักจะมีระเบียบการทบทวนการใช้ประโยชน์ภายในที่แข็งแกร่งเช่นนี้คือการหลีกเลี่ยงการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ตั้งแต่แรกโดยการดูแลให้การดูแลที่พวกเขาให้นั้นเหมาะสมมีประสิทธิภาพและเชื่อมโยงกับผลลัพธ์ที่ดีขึ้นของผู้ป่วยที่กล่าวไว้นั่นเอง เป็นกระบวนการอุทธรณ์ที่คุณและแพทย์หรือโรงพยาบาลของคุณสามารถใช้ได้หากแผนสุขภาพของคุณปฏิเสธข้อเรียกร้อง