การบำบัดด้วยยาตามใบสั่งแพทย์คืออะไร?

คุณเคยได้รับการสั่งจ่ายยาเพียงเพื่อพบว่า บริษัท ประกันของคุณต้องการให้คุณลองใช้ยาราคาไม่แพงก่อนเพื่อดูว่าได้ผลหรือไม่? ซึ่งเรียกว่าการบำบัดแบบขั้นตอนและเป็นวิธีหนึ่งที่ บริษัท ประกันภัยสามารถลดต้นทุนได้ แนวคิดคือเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยใช้ยาที่มีราคาแพงที่สุด แต่ยังคงได้ผลดีแทนที่จะไปใช้ยาที่มีราคาสูงกว่าโดยตรง บางครั้งการบำบัดตามขั้นตอนเรียกว่าโปรโตคอล "ล้มเหลวครั้งแรก" เนื่องจากยาที่มีต้นทุนต่ำต้องไม่สามารถรักษาอาการของผู้ป่วยได้ก่อนที่ผู้ประกันตนจะจ่ายค่ายาที่มีราคาสูง

แม้ว่าการบำบัดแบบขั้นตอนมักใช้กับยาชนิดพิเศษ แต่การวิเคราะห์ด้านสุขภาพที่จัดทำขึ้นในปี 2018 พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากแผนหนึ่งไปสู่อีกแผนหนึ่งในแง่ของความถี่ในการใช้การบำบัดแบบขั้นตอนกับการกำหนดความครอบคลุมเมื่อจำเป็นต้องใช้การบำบัดแบบขั้นตอนกฎจะแตกต่างกัน เงื่อนไขของจำนวนขั้นตอนที่จำเป็น (บางครั้งผู้ป่วยจำเป็นต้อง "ล้มเหลวก่อน" ด้วยยาที่มีราคาถูกกว่าเพียงครั้งเดียวในขณะที่การตัดสินใจด้านความครอบคลุมอื่น ๆ กำหนดให้ผู้ป่วย "ล้มเหลวก่อน" ด้วยชุดของยาหลายชนิด)

การบำบัดแบบขั้นตอนสามารถใช้ได้เฉพาะเมื่อมีทางเลือกอื่นที่มีต้นทุนต่ำกว่าจริงสำหรับยาที่ผู้ป่วยได้รับการกำหนดและมักจะใช้เมื่อมีทางเลือกหลายทางให้เลือก

ขั้นตอนการบำบัดและโอปิออยด์

การบำบัดตามขั้นตอนเหมาะสมจากมุมมองการควบคุมต้นทุน การบำบัดตามขั้นตอนอาจเป็นเครื่องมือสำคัญในการต่อสู้กับวิกฤตการติดยาเสพติด opioid โดยกำหนดให้แพทย์กำหนดทางเลือกที่ไม่ใช่ opioid ก่อนที่จะย้ายไปใช้ opioids เป็นทางเลือกสุดท้าย แต่นักวิจัยจาก Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health ได้วิเคราะห์แผนประกันสุขภาพที่หลากหลายในปี 2560 (รวมถึง Medicaid, Medicare และแผนเชิงพาณิชย์) และพบว่ามีเพียงไม่กี่คนที่ใช้การบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับ opioids

อาจเป็นเพราะการบำบัดตามขั้นตอนมักใช้เพื่อลดค่าใช้จ่ายตามใบสั่งแพทย์ดังนั้น บริษัท ประกันจึงมักใช้วิธีนี้เมื่อมีการกำหนดยาที่มีราคาสูงมาก อย่างไรก็ตามภายในปี 2018 แผนประกันสุขภาพของอเมริกา (AHIP) กำลังแนะนำการบำบัดแบบขั้นตอนเพื่อหลีกเลี่ยงการติดยาเสพติด opioid

การดำเนินการของรัฐ

การบำบัดตามขั้นตอนเป็นแนวทางที่ถกเถียงกันและอย่างน้อย 18 รัฐได้ดำเนินการเพื่อ จำกัด ข้อกำหนดในการบำบัดตามขั้นตอนหรือใช้กระบวนการยกเว้นที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์สามารถใช้ได้

แพทย์และผู้ป่วยบ่นว่าการบำบัดแบบขั้นตอนกลายเป็นอุปสรรคของระบบราชการที่เกิดขึ้นระหว่างผู้ป่วยและการดูแลที่แพทย์รู้สึกว่าเหมาะสมที่สุด

ในบางกรณีผู้ป่วยต้องเผชิญกับความล่าช้าอย่างมีนัยสำคัญในการได้รับยาซึ่งจะได้ผลดีเพียงเพราะต้อง "ล้มเหลวก่อน" ด้วยยาราคาไม่แพงเพื่อให้เป็นไปตามแนวทางการบำบัดขั้นตอนของผู้ประกันตนและอาจใช้เวลาหลายเดือนกว่าจะรู้ว่ายาลดลง - ตัวเลือกค่าใช้จ่ายไม่ทำงาน กระบวนการทำงานผ่านระบบการบำบัดแบบขั้นตอนยังเพิ่มความซับซ้อนในการบริหารให้กับงานของแพทย์

จำกัด ขั้นตอนการบำบัด

ไม่มีรัฐใดห้ามการบำบัดตามขั้นตอนโดยสิ้นเชิงซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงความเห็นพ้องต้องกันว่าการบำบัดแบบขั้นตอนมีจุดประสงค์ที่เป็นประโยชน์ในบางกรณี กฎหมายของรัฐส่วนใหญ่ที่นำมาใช้เกี่ยวกับการบำบัดแบบขั้นตอนได้รับการออกแบบมาเพื่อ จำกัด ระยะเวลาของขั้นตอนการบำบัดตามขั้นตอนและ / หรืออนุญาตให้แพทย์สามารถขอยกเว้นได้ด้วยกระบวนการตรวจสอบอย่างเร่งด่วนสำหรับกฎการบำบัดขั้นตอนของผู้ประกันตนหาก แพทย์รู้สึกว่าเป็นประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วยที่จะได้รับการเข้าถึงยาเฉพาะอย่างทันที

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยเรื้อรังและซับซ้อนการหลีกเลี่ยงกระบวนการบำบัดตามขั้นตอนที่ดึงออกมาอาจมีความสำคัญต่อการรักษาคุณภาพชีวิตและป้องกันการลุกลามของโรค

แม้ว่าหลายรัฐได้ดำเนินการ (หรือกำลังพิจารณาดำเนินการ) เพื่อ จำกัด การบำบัดตามขั้นตอน แต่กฎหมายของรัฐจะใช้กับแผนที่อยู่ภายใต้การควบคุมของรัฐเท่านั้นและไม่รวมถึงแผนประกันตนเอง นายจ้างรายใหญ่เกือบทั้งหมดทำประกันตนเองและจากการวิเคราะห์ของ Kaiser Family Foundation พบว่าร้อยละ 61 ของคนงานที่ได้รับความคุ้มครองทั้งหมดทั่วประเทศอยู่ในแผนประกันตนเอง ณ ปี 2561

แผนประกันตนเองได้รับการควบคุมภายใต้กฎหมายของรัฐบาลกลาง (ERISA, พระราชบัญญัติความมั่นคงแห่งรายได้สำหรับการเกษียณอายุของพนักงานปี 2517) มากกว่ากฎหมายของรัฐดังนั้นกฎของรัฐเกี่ยวกับการบำบัดแบบขั้นตอนจึงไม่ใช้กับแผนที่ครอบคลุมมากกว่าครึ่งหนึ่งของชาวอเมริกันทั้งหมดที่มีนายจ้าง - ประกันสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุน

ERISA มีข้อกำหนดที่ต้องใช้แผนด้านสุขภาพเพื่อให้สมาชิกสามารถอุทธรณ์การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์และการปฏิเสธการอนุญาตได้และพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงกำหนดให้มีแผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการเลี้ยงดูทั้งหมด (รวมถึงแผนประกันตนเอง) เพื่อให้สมาชิกสามารถเข้าถึงการตรวจสอบทั้งภายในและภายนอกได้ ดำเนินการเมื่อมีการปฏิเสธการเรียกร้องหรือการร้องขอการอนุญาตล่วงหน้าอย่างไรก็ตามกฎหมายของรัฐบาลกลางในการแก้ไข ERISA ด้วยกระบวนการยกเว้นเฉพาะสำหรับกฎการบำบัดขั้นตอนยังไม่ได้รับการบังคับใช้

เมดิแคร์

แผนยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare Part D สามารถกำหนดข้อกำหนดการบำบัดขั้นตอนสำหรับยาที่ครอบคลุมได้ในปี 2018 รัฐบาลกลางประกาศว่าตั้งแต่ปี 2019 แผน Medicare Advantage จะได้รับอนุญาตให้ใช้การบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับยาที่อยู่ภายใต้ Medicare Part B

ยาส่วนใหญ่ที่กำหนดให้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare จะอยู่ภายใต้ส่วน D อย่างไรก็ตามรวมถึงความครอบคลุมส่วน D ที่รวมเข้ากับแผน Medicare Advantage ส่วนใหญ่ ในทางกลับกันยาที่ให้ในสำนักงานแพทย์เช่นการฉีดยาและการฉีดยาจะอยู่ภายใต้ Medicare Part B

ส่วน B ความคุ้มครอง

ในการเปิดตัวค่าเผื่อการบำบัดขั้นตอน Medicare Advantage สำหรับยาที่ครอบคลุม Medicare Part B CMS ชี้แจงว่าแผน Advantage จะได้รับอนุญาตให้ใช้กฎการบำบัดขั้นตอนสำหรับใบสั่งยาใหม่เท่านั้นผู้ลงทะเบียนที่ได้รับยาที่ครอบคลุมส่วน B แล้วจะไม่ต้องมีผลย้อนหลัง การบำบัด (กล่าวคือพวกเขาไม่จำเป็นต้องหยุดใช้ยาและเปลี่ยนไปใช้ยาที่มีราคาถูกกว่า)

เมื่อพิจารณาถึงลักษณะที่เป็นที่ถกเถียงกันการถือกำเนิดของการบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับยาที่ครอบคลุมโดยส่วน B ภายใต้แผน Medicare Advantage ได้พบกับปฏิกิริยาที่แตกต่างกัน

แผนสุขภาพมักเปิดกว้างต่อแนวคิดนี้ในขณะที่ผู้สนับสนุนผู้ป่วยกังวลว่าจะสร้างอุปสรรคใหม่ระหว่างผู้ป่วยเมดิแคร์ที่ป่วยที่สุดกับยาที่พวกเขาต้องการ

เป้าหมายเทียบกับความเป็นจริงของการบำบัดด้วยขั้นตอน

จุดประสงค์หลักของการบำบัดแบบขั้นตอนคือการลดราคายาโดยรวมโดยให้แน่ใจว่าผู้ป่วยใช้การรักษาที่คุ้มค่าที่สุดสำหรับสภาพของพวกเขา นี่เป็นเป้าหมายที่น่ายกย่องอย่างแน่นอน

หากยาสามัญสามารถใช้ได้ผลเช่นเดียวกับยาราคาสูงที่วางตลาดให้กับแพทย์ (หรือทำการตลาดโดยตรงกับผู้ป่วยเช่นเดียวกับการโฆษณาทางทีวี) การใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพโดยรวมของเราจะดีกว่าหากการบำบัดตามขั้นตอนส่งผลให้ผู้ป่วยรับ ยาต้นทุนต่ำแทน

อย่างไรก็ตามเช่นเดียวกับสิ่งต่างๆในการดูแลสุขภาพไม่ใช่เรื่องง่ายเสมอไป ผู้ป่วยที่มีภาวะร้ายแรงและเรื้อรังสามารถพบว่าตัวเองจมอยู่กับเว็บของระบบราชการที่ซับซ้อนโดยหวังว่าแพทย์จะมีเวลาช่วยในการแยกแยะรายละเอียดและหวังว่าในที่สุดพวกเขาจะได้รับยาที่เหมาะกับพวกเขาซึ่ง อาจเป็นยาที่แพทย์ต้องการสั่งตั้งแต่แรก หากต้องการเรียกสิ่งนี้ว่าเป็นประสบการณ์ที่น่าผิดหวังนั้นถือเป็นการพูดที่ไม่เข้าใจ

ขั้นตอนถัดไป

ฝ่ายนิติบัญญัติในระดับรัฐและรัฐบาลกลางกำลังพยายามร้อยเข็มนี้โดยหวังว่าจะได้วิธีการแก้ปัญหาที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและแพทย์ใช้ยาที่คุ้มค่าที่สุด (และเป็นอันตรายน้อยที่สุดในแง่ของการแพร่ระบาดของ opioid) ในขณะเดียวกันพวกเขายังพยายามหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ผู้ป่วยต้องรอเป็นสัปดาห์หรือหลายเดือนเพื่อให้ได้ยาที่แพทย์เชื่อว่าน่าจะช่วยได้มากที่สุด