รูปภาพ FatCamera / E + / Getty
คุณอาจไม่รู้สึกจุก แต่รัฐบาลทำ บริษัท ประกันเอกชนอาจทำกำไรจากรัฐบาลเมื่อพวกเขาเสนอสิ่งที่ดูเหมือนจะเป็นบริการดูแลบ้านที่ "ฟรี" หากคุณเคยมีการประเมินความเสี่ยงของ Medicare ในบ้านคุณอาจต้องการทราบว่า บริษัท ประกันของคุณสามารถใช้ข้อมูลสุขภาพดังกล่าวได้อย่างไร
รัฐบาลทำงานร่วมกับ บริษัท ประกันเอกชน
Original Medicare คือสิ่งที่คุณรู้จักกันในชื่อ Medicare ซึ่งรวมถึงประกันโรงพยาบาล (ส่วน A) และประกันสุขภาพ (ส่วน B) Medicare Part C หรือที่เรียกว่า Medicare Advantage เป็นอีกทางเลือกหนึ่งของ Original Medicare
แผน Medicare Advantage ทั้งหมดครอบคลุมสิ่งที่ส่วน A และส่วน B ทำ แต่ถ้าเลือกได้ก็จะให้บริการเพิ่มเติมแก่คุณ ทำไม? เพราะแทนที่จะดำเนินการโดยรัฐบาลแผนเหล่านี้ดำเนินการโดย บริษัท ประกันเอกชน
เหตุใด บริษัท ประกันเอกชนจึงต้องการลงทะเบียนบุคคลใน Medicare ตามความหมายผู้รับผลประโยชน์จะมีอายุ 65 ปีขึ้นไปหรือหากอายุน้อยกว่าก็จะมีความพิการมายาวนาน ไม่ว่าคุณจะมองอย่างไรพวกเขาก็มีความเสี่ยงสูงที่จะมีปัญหาทางการแพทย์เรื้อรังซึ่งมีแนวโน้มที่จะต้องใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพมากขึ้น
บริษัท ที่แสวงหาผลกำไรเข้าสู่ธุรกิจ Medicare เนื่องจากรัฐบาลกลางจ่ายเงิน "ต่อหัว" ให้พวกเขาในแต่ละเดือนเพื่อดูแลคุณ จำนวนเงินที่ บริษัท ประกันภัยจะได้รับคืนจะสูงขึ้นตามเงื่อนไขทางการแพทย์เรื้อรังทุกอย่างที่คุณมี
สิ่งนี้ขึ้นอยู่กับคะแนนการประเมินความเสี่ยงของ Medicare ที่คำนวณได้ซึ่งประมาณว่าผู้ป่วยที่ใช้ยา Original Medicare จะต้องเสียค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพไปเท่าใด คาดว่าจะอยู่ที่ $ 11,545 ต่อผู้เข้าเรียนในปี 2019
การประเมินความเสี่ยงของ Medicare ทำงานอย่างไร
เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ประกันตนในการเข้าถึงบันทึกทางการแพทย์ที่มีเอกสารอย่างดีซึ่งแสดงรายการอาการป่วยเรื้อรังให้ได้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ด้วยวิธีนี้พวกเขาจะได้รับคะแนนการประเมินความเสี่ยงของ Medicare สูงสุดเท่าที่จะเป็นไปได้และเงินทุนจากรัฐบาลกลางมากขึ้น
บริษัท ประกันเอกชนไม่สามารถเข้าถึงเวชระเบียนของคุณได้โดยตรง เวชระเบียนได้รับการรักษาความปลอดภัยโดยสถานพยาบาลของคุณไม่ใช่ บริษัท ประกันภัย ผู้ประกันตนสามารถดูการวินิจฉัยที่เรียกเก็บโดยแพทย์และผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ เท่านั้น อย่างง่ายดายอาจมีข้อมูลที่ระบุไว้ในแผนภูมิทางการแพทย์ของคุณที่ไม่มีการเรียกเก็บเงินเข้าสู่ระบบ
เพื่อเพิ่มคะแนนการปรับความเสี่ยงของ Medicare ให้สูงสุดผู้ประกันตนของคุณอาจต้องการส่งแพทย์ของตนเองไปที่บ้านของคุณเพื่อรับข้อมูลดังกล่าว พวกเขาไม่สามารถพึ่งพาข้อมูลที่ให้ทางโทรศัพท์ได้ เพื่อให้ข้อมูลนับรวมในคะแนนการประเมินความเสี่ยงของ Medicare จะต้องมีการเผชิญหน้ากับผู้ให้บริการทางการแพทย์แบบตัวต่อตัว
การประเมินความเสี่ยงภายในบ้าน
บริษัท ประกันของคุณอาจติดต่อคุณเพื่อขอเยี่ยมบ้านก็ได้ พวกเขาอาจเรียกมันว่าการเยี่ยมเยียนร่างกายหรือสุขภาพประจำปี ไม่ว่าจะด้วยวิธีใดก็ตามพวกเขาส่งเสริมบริการเพื่อให้มั่นใจว่าลูกค้าของพวกเขามีสุขภาพที่ดีและปลอดภัยที่สุดในบ้านของพวกเขา ยังดีกว่าพวกเขาเสนอให้ฟรี
เป็นเทคนิคการตลาดที่ยอดเยี่ยม คุณมีเวลาเผชิญหน้ากับแพทย์หนึ่งชั่วโมงในบ้านของคุณเองเมื่อคุณมักมีเวลา จำกัด ในสำนักงานแพทย์ แพทย์ที่มาเยี่ยมจะตรวจทานยาประวัติทางการแพทย์ประวัติครอบครัวประวัติทางสังคมของคุณและทำการตรวจร่างกายอย่างง่ายรวมถึงการตรวจความดันโลหิต
แม้ว่าแพทย์คนนี้จะไม่ได้รักษาคุณหรือสั่งยาให้คุณ แต่ข้อมูลทั้งหมดที่รวบรวมมาจะถูกแบ่งปันกับแพทย์ดูแลหลักของคุณ ที่สำคัญกว่านั้นสำหรับ บริษัท ประกันภัยข้อมูลที่รวบรวมสามารถใช้เพื่อเพิ่มคะแนนการประเมินความเสี่ยงของ Medicare
การเยี่ยมชมเหล่านี้ช่วยปรับปรุงคุณภาพการดูแลที่ผู้อื่นได้รับในระยะยาวจริงหรือไม่? จำนวนมากนั้นยังไม่ชัดเจน อย่างไรก็ตามสิ่งที่พวกเขาแสดงให้เห็นคือการปรับปรุงความภักดีของสมาชิกต่อแผนประกันที่กำหนด ยิ่งไปกว่านั้นพวกเขาได้เพิ่มการใช้จ่ายของรัฐบาลกลางใน Medicare อย่างมีนัยสำคัญ
ต้นทุนที่แท้จริงของ Medicare Advantage
ไม่ว่าคุณจะไปตามเส้นทาง Original Medicare หรือ Medicare Advantage คุณยังคงจ่ายเบี้ยประกันส่วน A และ Part B ให้กับรัฐบาล โชคดีที่คนส่วนใหญ่ได้รับพรีเมี่ยม Part A ฟรี หากคุณเลือกแผน Medicare Advantage คุณสามารถจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนให้กับ บริษัท ประกันได้
โดยไม่คำนึงถึงคะแนนการปรับความเสี่ยงแผน Medicare Advantage ของคุณจะมีค่าใช้จ่ายเท่าเดิมทุกประการ บริษัท ประกันภัยของคุณได้รับเงินทุนพิเศษ คำถามคือผู้ประกันตนจะใช้เงินพิเศษนั้นเพื่อดูแลคุณหรือไม่หรือจะควักกระเป๋าเงินดอลลาร์เหล่านั้นแทน น่าเสียดายที่รัฐบาลกลางพบว่าหลังเป็นจริง
กระทรวงยุติธรรมสหรัฐชดใช้ 30 ล้านดอลลาร์จาก Sutter Health ในปี 2019 จากการเพิ่มคะแนนความเสี่ยงของ Medicare เพื่อทำกำไรพวกเขายังฟ้อง UnitedHealth Group Inc. ในปี 2017, Anthem Inc. ในเดือนมีนาคม 2020 และ Cigna ใน สิงหาคม 2020 สำหรับการใช้คะแนนการปรับความเสี่ยงของ Medicare ในทางที่ผิดเพื่อรับการชำระเงินที่สูงขึ้น
มีการคาดการณ์ว่าแผนการของ Medicare Advantage จะเรียกเก็บเงินจากรัฐบาลเกือบ 70,000 ล้านดอลลาร์ในช่วงปี 2008 ถึง 2013 โดยพิจารณาจากคะแนนความเสี่ยงของ Medicare ที่ปรับเปลี่ยนอย่างไม่เหมาะสมเพียงอย่างเดียวหากแนวโน้มยังคงดำเนินต่อไปความสามารถในการละลายของ Medicare (ระยะเวลาที่กองทุน Medicare Trust Fund จะคงอยู่) อาจเป็นไปได้ มีความเสี่ยง.
ตามที่กล่าวมา Medicare จะไม่เป็นตัวทำละลายภายในปี 2569 ในขณะนั้นจะสามารถจ่ายค่าบริการได้เพียง 90% ในปี 2020 เราสามารถส่ง Medicare ไปให้ บริษัท ประกันภัยได้หรือไม่หาก พวกเขายังคงทำกำไรต่อหน้าผู้คน?
คำจาก Verywell
รัฐบาลกลางจ่าย Medicare Advantage วางแผนอัตรา "ต่อหัว" สำหรับผู้รับผลประโยชน์ Medicare แต่ละราย อัตรานี้ขึ้นอยู่กับคะแนนการประเมินความเสี่ยง เพื่อเพิ่มคะแนนเหล่านั้นและเพิ่มจำนวนเงินที่ได้รับจากรัฐบาลกลางให้มากที่สุด บริษัท ประกันอาจเสนอการเยี่ยมบ้านฟรีกับผู้ให้บริการทางการแพทย์รายใดรายหนึ่ง
แม้ว่าสิ่งนี้จะฟังดูดี แต่การระดมทุนที่เพิ่มขึ้นใด ๆ ที่ผู้ประกันตนได้รับไม่จำเป็นต้องไปที่การดูแลสุขภาพส่วนบุคคลของคุณ บริษัท ประกันใช้การเยี่ยมบ้านเหล่านี้เพื่อเพิ่มผลกำไรของ บริษัท
