Medicare Part D ครอบคลุมอะไรบ้าง?

เพื่อใช้ประโยชน์จากแผน Medicare Part D ของคุณอย่างเต็มที่คุณต้องเข้าใจว่ามันทำอะไรและไม่ครอบคลุม แต่ละแผนจะมีคุณลักษณะเฉพาะ แต่แผนส่วน D ทั้งหมดทำงานบนหลักการพื้นฐานเดียวกัน

เรียนรู้ว่าแผน Part D ตัดสินใจว่าจะเสนอยาอะไร ด้วยข้อมูลนี้คุณจะสามารถเลือกแผนที่ตรงกับความต้องการของคุณได้มากที่สุด

ส่วน D สูตร

แผนประกันใด ๆ ที่ให้ความคุ้มครองยาตามใบสั่งแพทย์จะมีสูตร ตำรับยาคือรายการยาที่ต้องการซึ่งแผนจะครอบคลุม

บริษัท ประกันภัยที่เสนอแผน Part D ของคุณและ บริษัท ยาที่จัดทำยาเจรจาข้อตกลง พวกเขาร่วมกันตัดสินใจว่าจะใช้ยาใดในตำรับแผนนั้นสูตรของคุณจะไม่ครอบคลุมยาทุกชนิดที่เป็นไปได้ แต่จะครอบคลุมมาก

แผนส่วน D จำเป็นต้องเสนอยาสองชนิดจาก 148 ประเภทยาที่แตกต่างกัน

ตัวอย่างเช่นมียาหลายประเภทที่ใช้รักษาความดันโลหิตสูง ได้แก่ สารยับยั้งเอนไซม์แองจิโอเทนซินแปลงเอนไซม์ (ACE) ตัวบล็อกตัวรับ angiotensin II ตัวปิดกั้นเบต้าตัวป้องกันช่องแคลเซียมและอื่น ๆ จะมียาอย่างน้อยสองชนิดในตำรับแผนของคุณเพื่อให้เป็นไปตามประโยชน์มาตรฐานของ Medicare

มีกลุ่มยาที่ได้รับการคุ้มครองหกประเภทที่แผนส่วน D ทั้งหมดต้องครอบคลุม:

• ยากันชัก (ยาที่ใช้ป้องกันอาการชัก)
• ยาแก้ซึมเศร้า
• ยารักษาโรคจิต
• ยารักษามะเร็ง
• ยาเอชไอวี / เอดส์
• ยากดภูมิคุ้มกัน (ยาที่ใช้ป้องกันอวัยวะที่ปลูกถ่าย)

ส่วนใหญ่ถ้าไม่ใช่ทั้งหมดของยาในหมวดหมู่เหล่านี้จะรวมอยู่ในทุกส่วน D สูตร เมดิแคร์ต้องรวมยาเหล่านี้ไว้ด้วย การไม่จัดหายาที่สำคัญอย่างใดอย่างหนึ่งเหล่านี้อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนทางสุขภาพที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้

การทำความเข้าใจการเปลี่ยนแปลง

อย่าคิดว่าสูตรส่วน D ของคุณจะคงอยู่เหมือนเดิมตลอดทั้งปี สามารถเพิ่มหรือนำยาออกจากตำรับยาได้ตลอดเวลา หากสิ่งนี้มีผลต่อยาแผนของคุณจะแจ้งให้คุณทราบภายใน 60 วัน คุณและแพทย์ของคุณจะต้องตัดสินใจว่าจะเปลี่ยนยาหรืออุทธรณ์แผนของคุณเพื่อใช้ยาต่อไป

คุณจะไม่ได้รับอนุญาตให้เปลี่ยนแผนส่วน D จนกว่าจะมีการลงทะเบียน Medicare Open ซึ่งจะมีขึ้นระหว่างวันที่ 15 ตุลาคมถึง 7 ธันวาคมของทุกปี

อีกทางเลือกหนึ่งคือการใช้ประโยชน์จากช่วงเวลาการลงทะเบียนแบบเปิดของ Medicare Advantage ซึ่งเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มกราคมถึง 31 มีนาคมหากคุณมีแผน Medicare Advantage คุณสามารถเปลี่ยนเป็นแผน Medicare ดั้งเดิมและเลือกแผน Part D เพิ่มแผน Part D ให้กับคุณ แผน Medicare Advantage แบบสแตนด์อโลนหรือเปลี่ยนเป็นแผน Medicare Advantage อื่นที่มีความครอบคลุมของยา

ยาสามัญเทียบกับยาชื่อยี่ห้อ

แผน Part D ของคุณจะมีทั้งยาสามัญและยาแบรนด์เนม ในขณะที่บางคนเชื่อว่ายาแบรนด์เนมดีกว่ายาสามัญ แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเป็นความจริงยาสามัญก็เหมือนกับยาที่ใช้ในแบรนด์เนม เป็นสารออกฤทธิ์เดียวกันและมาในปริมาณเดียวกัน ความแตกต่างหลักคือใครเป็นผู้สร้างผลิตภัณฑ์

บริษัท ยาแห่งหนึ่งถือสิทธิ์ แต่เพียงผู้เดียวในการใช้ยาจนกว่าสิทธิบัตรจะหมดอายุ สิทธิบัตรยาของสหรัฐอเมริกามีอายุ 20 ปี ซึ่งรวมถึงเวลาที่ตรวจสอบยาในการทดลองทางคลินิก การทดลองทางคลินิกอาจใช้เวลา 6 ถึง 11 ปีก่อนที่ยาจะได้รับการตรวจสอบโดยสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) กระบวนการอนุมัติของ FDA อาจใช้เวลาอีก 6 ถึง 10 เดือน เมื่อถึงเวลาที่ยาออกสู่ตลาดมักใช้เวลา 6 ถึง 11 ปีในการจดสิทธิบัตร

หลังจากสิทธิบัตรหมดอายุ บริษัท ยาอื่น ๆ ก็สามารถผลิตยาได้เช่นกัน ต้นทุนลดลงอย่างมากจากการแข่งขันในตลาด ยาสามัญอาจมีราคาน้อยกว่ายาแบรนด์เนมถึง 85% ในบางกรณี

อย่าแปลกใจเมื่อแผน Part D ของคุณแนะนำให้ใช้ยาทั่วไปสำหรับยาแบรนด์เนม มีเจตนาที่จะประหยัดเงินทั้งคุณและ บริษัท ประกัน

เมื่อยาชื่อแบรนด์มีความจำเป็นทางการแพทย์

Medicare ครอบคลุมเฉพาะยาที่เห็นว่าจำเป็นทางการแพทย์เท่านั้น สิ่งนี้ต้องการให้คุณมีอาการป่วยที่ต้องได้รับการรักษาและยาที่เป็นปัญหาได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นประโยชน์ต่ออาการนั้น ยาทั่วไปอาจตอบสนองความต้องการดังกล่าว แต่บางครั้งจำเป็นต้องใช้ยาแบรนด์เนมแม้ว่าจะมีค่าใช้จ่ายมากกว่าก็ตาม

ยาแบรนด์เนมบางชนิดจะไม่มีจำหน่ายในรูปแบบทั่วไปอย่างน้อยก็ต้องใช้จนกว่าสิทธิบัตรจะหมดอายุ ในกรณีนี้แผน Part D ของคุณก่อนอื่นอาจแนะนำให้คุณลองใช้ยาอื่นในกลุ่มยาเดียวกันซึ่งโดยปกติจะเป็นยาสามัญเพื่อประหยัดเงิน พวกเขาอาจแนะนำยาประเภทอื่นที่มีตัวเลือกทั่วไปหากสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายได้มากกว่า

อย่างไรก็ตามมีหลายครั้งที่ยาทั่วไปไม่ตรงกับความต้องการทางการแพทย์ของคุณ:

• ไม่มียาสามัญในกลุ่มยาที่แพทย์แนะนำ
• คุณไม่ตอบสนองต่อยาสามัญในกลุ่มยาเดียวกัน
• คุณมีผลข้างเคียงกับยาทั่วไปในกลุ่มยาเดียวกัน
• คุณไม่ตอบสนองต่อยาสามัญในกลุ่มยาอื่น ๆ และไม่มีกลุ่มยาอื่น ๆ
• คุณมีผลข้างเคียงกับยาสามัญในกลุ่มยาอื่น ๆ และไม่มีกลุ่มยาอื่น ๆ

คุณจะจ่ายค่ายาแบรนด์เนมมากกว่ายาสามัญ แต่สุขภาพของคุณคือสิ่งที่สำคัญที่สุด แพทย์ของคุณอาจแนะนำยาแบรนด์เนมตามสถานการณ์สุขภาพของคุณ เมื่อใดก็ตามที่เป็นไปได้เขาหรือเธอจะเลือกยาที่อยู่ในสูตรของคุณ

ไม่รวมยา

แผน Medicare Part D ไม่รวมทุกอย่าง ในความเป็นจริง Medicare จะแยกยาบางชนิดออกจากความคุ้มครอง สิ่งเหล่านี้ขึ้นอยู่กับความจำเป็นทางการแพทย์และรวมถึง:

• Barbiturates หากไม่ได้ใช้เพื่อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจง
• ยาแก้ไอและยาแก้หวัด
• ยาที่ใช้เพื่อความงามรวมทั้งยาปลูกผมหรือควบคุมน้ำหนัก
• ยาหย่อนสมรรถภาพทางเพศหรือยาเสริมสมรรถภาพทางเพศ
• ยารักษาภาวะเจริญพันธุ์
• ยาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์
• วิตามินและแร่ธาตุตามใบสั่งแพทย์ยกเว้นฟลูออไรด์ไนอาซินวิตามินก่อนคลอดและอนุพันธ์ของวิตามินดีที่ใช้สำหรับข้อบ่งชี้ทางการแพทย์โดยเฉพาะ

แผนส่วน D สามารถเสนอยาใด ๆ หรือทั้งหมดในสูตรของตนเพื่อเป็นประโยชน์เพิ่มเติม ในขณะที่คุณสามารถจ่ายเบี้ยประกันภัยได้มากขึ้น แต่คุณสามารถเข้าถึงยาที่คุณต้องจ่ายออกจากกระเป๋าได้ คุณจะต้องตัดสินใจว่าคุ้มกับต้นทุนที่เพิ่มหรือไม่

โปรดทราบว่า Medicare Part D ไม่จ่ายค่ากัญชาทางการแพทย์นอกเหนือจากยา cannabinoid ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สามรายการ สิ่งเหล่านี้ครอบคลุมเฉพาะเงื่อนไขทางการแพทย์ที่เฉพาะเจาะจงเท่านั้น เนื่องจาก DEA ยังคงจัดประเภทกัญชาเป็นยาตามตาราง I

สุดท้าย Medicare Part D ไม่อนุญาตให้คุณใช้คูปองยาของผู้ผลิตเพื่อลดต้นทุนยาตามใบสั่งแพทย์แม้ว่าแผนของคุณจะครอบคลุมยาก็ตาม คุณต้องตัดสินใจใช้ความครอบคลุมส่วน D หรือคูปองยา แต่ไม่ใช่ทั้งสองอย่าง

ร้านขายยา

ในทางเทคนิคคุณสามารถไปที่ร้านขายยาเพื่อกรอกใบสั่งยาของคุณได้ แต่อาจทำให้คุณเสียค่าใช้จ่ายมากขึ้น ส่วน D วางแผนที่จะเจรจากับร้านขายยาทั้งในพื้นที่และตามสั่งเพื่อสร้างเครือข่ายร้านขายยาที่ต้องการ รัฐบาลกลางกำหนดให้แผน Part D รวมร้านขายยาทั้งสองประเภทไว้ในเครือข่ายของตน

คุณจะจ่ายค่ายาในราคาที่ถูกลงหากคุณใช้ร้านขายยาที่ต้องการเหล่านี้

คุณจะต้องตัดสินใจว่าจะใช้ร้านขายยาในพื้นที่หรือร้านขายยาสั่งซื้อทางไปรษณีย์ เป็นไปได้ที่คุณอาจใช้ทั้งสองอย่าง บางคนชอบร้านขายยาในพื้นที่เพราะสามารถเข้าถึงเภสัชกรได้โดยตรงเพื่อตอบคำถามของพวกเขา ร้านขายยาในพื้นที่อาจเป็นตัวเลือกที่ดีสำหรับยาที่คุณต้องเติมทันทียาที่ไม่น่าจะเติมได้หรือยาที่มีการปรับขนาดเช่นปริมาณจะค่อยๆปรับไปเรื่อย ๆ จนกว่าจะได้ผลตามที่ต้องการ

ร้านขายยาตามสั่งมักจะส่งใบสั่งยาของคุณเป็นเวลา 90 วันในคราวเดียวช่วยลดความจำเป็นในการเดินทางไปที่ร้านขายยาเพื่อซื้อยา แม้ว่าวิธีนี้จะสะดวก แต่อาจมีปัญหาหากพัสดุของคุณมาถึงช้าหรือหากปริมาณยาของคุณมีการเปลี่ยนแปลง

ไม่ว่าคุณจะต้องการสั่งซื้อในท้องถิ่นหรือทางไปรษณีย์คุณจะต้องเลือกร้านขายยาที่ต้องการ เมื่อคุณลงชื่อสมัครใช้แผน Part D อย่าคิดว่าร้านขายยาที่คุณเคยใช้งานอยู่ในเครือข่ายของพวกเขาเสมอไป ตรวจสอบกับแผนส่วน D ของคุณหรือโทรติดต่อร้านขายยาเพื่อหาคำตอบ การไม่ทำเช่นนั้นอาจทำให้คุณต้องจ่ายค่ายาเกินความจำเป็น