หากคุณมีแผนสุขภาพที่สอดคล้องกับพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) จำนวนเงินที่ไม่เกินกระเป๋าของคุณคือไม่เกิน $ 8,150 ในปี 2020 หากคุณมีมากกว่าหนึ่งคนที่ครอบคลุมในแผนของคุณครอบครัวที่รวมกันจะไม่อยู่ -pocket สูงสุดต้องไม่เกิน $ 16,300 แม้ว่าแผนจะต้องมีค่าสูงสุดที่ไม่สามารถพกพาได้ในตัวซึ่งต้องไม่เกิน $ 8,150
Geri Lavrov / รูปภาพ RF / Getty ที่สร้างสรรค์ขีด จำกัด นี้ใช้กับแผนทั้งหมดในตลาดประกันรายบุคคลกลุ่มเล็กและกลุ่มใหญ่ (รวมถึงแผนกลุ่มผู้ประกันตนด้วยตนเอง) ตราบใดที่พวกเขาไม่ได้เป็นปู่หรือย่า (ก่อนที่ ACA จะเปลี่ยนกฎแผนสุขภาพก็มีอิสระที่จะ กำหนดขีด จำกัด การไม่พกพาของตัวเองตามที่เห็นสมควรและแผนว่า ACA ล่วงหน้าจะได้รับอนุญาตให้ใช้ฝาปิด ACA ที่ไม่อยู่ในกระเป๋าก่อนได้ต่อไป)
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าแผนของคุณสามารถทำได้สูงสุดต่ำกว่ามากกว่าจำนวนเหล่านี้ ... มันไม่สามารถสูงกว่านี้ได้ ดังนั้นคุณอาจมีนโยบายที่สามารถหักลดหย่อนได้ 1,000 ดอลลาร์และเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 4,000 ดอลลาร์ ซึ่งเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของข้อบังคับและเป็นเรื่องธรรมดาโดยขึ้นอยู่กับระดับโลหะของแผน (แผนระดับบรอนซ์มักจะมีค่าใช้จ่ายสูงสุดที่ไม่เกินกระเป๋า - มักจะอยู่ในระดับสูงสุดที่เป็นไปได้ - ในขณะที่แผนทองคำและแผนแพลตตินัม ในพื้นที่ที่พร้อมใช้งานมีแนวโน้มที่จะมีค่าสูงสุดที่ไม่ได้ออกจากกระเป๋าต่ำที่สุดโดยทั่วไปจะค่อนข้างต่ำกว่าระดับสูงสุดที่อนุญาตเล็กน้อยแผนภัยพิบัติมีค่าสูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าเท่ากับค่าสูงสุดที่รัฐบาลอนุญาต) จำนวนเงินที่ไม่เกินกระเป๋าที่ต่ำกว่ายังรวมอยู่ในการออกแบบแผนหากคุณมีแผนเงินที่มีการลดการแบ่งปันต้นทุนแบบบูรณาการ
คาดว่าจะมีการเพิ่มขึ้นสูงสุดอีกครั้งในปี 2564
ในเดือนกุมภาพันธ์ 2020 Department of Health and Human Services (HHS) ได้เผยแพร่ผลประโยชน์และพารามิเตอร์การชำระเงินที่เสนอสำหรับปี 2021 ในนั้น HHS ได้กล่าวถึงปัญหาต่างๆมากมายรวมถึงขีด จำกัด สูงสุดที่ไม่อยู่ในกระเป๋าเช่นเดียวกับที่ทำ แต่ละปี.
สำหรับปี 2021 HHS ได้เสนอเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 8,550 ดอลลาร์สำหรับบุคคลหนึ่งคนและ $ 17,100 สำหรับครอบครัวหนึ่ง (ต้องใช้เงินสูงสุดนอกกระเป๋าของแต่ละบุคคลในแผนครอบครัว) จำนวนเงินเหล่านี้อาจสรุปได้หรือไม่ก็ได้ตามที่เสนอ สำหรับปี 2020 HHS ได้เสนอเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 8,200 เหรียญสำหรับแต่ละคนและ 16,400 เหรียญสำหรับครอบครัว แต่จำนวนเงินได้รับการแก้ไขเล็กน้อยในเวอร์ชันสุดท้าย
และไม่ว่าขีด จำกัด เงินออกจากกระเป๋าสูงสุดอย่างเป็นทางการจะเป็นเท่าใดในปี 2020 ก็ยังคงมีแผนบริการมากมายพร้อมจำนวนเงินที่ไม่เกินกระเป๋าที่ต่ำกว่า แต่ไม่มีแผนใดที่มีวันที่มีผลบังคับใช้ในปี 2014 หรือหลังจากนั้นจะสามารถมีค่าใช้จ่ายสูงสุดเกินกว่าระดับที่ HHS กำหนดได้
สำหรับมุมมองแล้วจำนวนเงินที่จ่ายได้สูงสุดในปี 2014 ซึ่งเป็นปีแรกที่มีแผนรองรับ ACA คือ 6,350 ดอลลาร์สำหรับแต่ละคนและ 12,700 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว ในปี 2020 จำนวนเงินนอกกระเป๋าเพิ่มขึ้นประมาณ 29% และจำนวนเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่เสนอสำหรับปี 2564 นั้นสูงกว่าขีด จำกัด ที่ใช้ในปี 2557 เกือบ 35%
เหตุใดยอดเงินนอกกระเป๋าจึงเพิ่มขึ้นในแต่ละปี?
โดยพื้นฐานแล้วเป็นวิธีการรักษาเบี้ยประกันและติดตามภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ และเริ่มต้นด้วยปีแผน 2020 HHS ได้สรุปการเปลี่ยนแปลงวิธีการทำงานของสูตร (รายละเอียดอยู่ในพารามิเตอร์ผลประโยชน์และการชำระเงินปี 2020) ซึ่งทำให้เงินออกจากกระเป๋าสูงสุด 2.5% สูงกว่าในปี 2020 เป็นอย่างอื่นได้
ในปีก่อนหน้านี้ HHS ใช้สูตรที่เปรียบเทียบค่าเบี้ยประกันสุขภาพเฉลี่ยต่อปีต่อผู้ลงทะเบียนทั้งหมดสำหรับแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุน (6,396 ดอลลาร์ในปี 2018 ซึ่งใช้ในการคำนวณการเปลี่ยนแปลงในปี 2019) โดยมีค่าเฉลี่ยรายปีต่อปี ค่าเบี้ยประกันสุขภาพสำหรับแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุนในปี 2013 ($ 5,110) แต่เริ่มต้นด้วยปีแผน 2020 HHS จะรวมเบี้ยประกันภัยสำหรับแผนการตลาดส่วนบุคคลพร้อมกับแผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนในการคำนวณ (ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่เพิ่มขึ้นจะน้อยลงหาก HHS ยังคงพิจารณาเฉพาะเบี้ยประกันที่นายจ้างให้การสนับสนุนเนื่องจากเบี้ยประกันภัยของแผนนายจ้างที่สนับสนุนโดยเฉลี่ยสูงกว่าเบี้ยประกันภัยของตลาดรายบุคคลโดยเฉลี่ยในปี 2556)
เบี้ยประกันภัยเฉลี่ยรวมสำหรับการประกันสุขภาพส่วนบุคคลซึ่งรวมถึงความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุนและความครอบคลุมของตลาดส่วนบุคคลอยู่ที่ 6,436 ดอลลาร์ในปี 2562 และ 4,991 ดอลลาร์ในปี 2556 จำนวนเงินในปี 2556 นี้ต่ำกว่าค่าเฉลี่ย 5,110 ดอลลาร์สำหรับแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุนเท่านั้นเนื่องจากรายบุคคล การประกันสุขภาพมีแนวโน้มที่จะมีราคาไม่แพงมากก่อนที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะปฏิรูปตลาดโดยกำหนดให้แผนเป็นแผนรับประกันและครอบคลุมผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็น
2020 ตัวเลข
นี่คือวิธีการคำนวณสำหรับปี 2020: เราหารค่าเบี้ยประกันส่วนบุคคลโดยเฉลี่ยปี 2019 (ที่นายจ้างให้การสนับสนุนและรายตลาด) โดยเฉลี่ยจากปี 2013 นั่นคือ 6,436 หารด้วย 4,991 ซึ่งเท่ากับ 1.2895 นั่นหมายความว่าเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยประมาณ 29% จากปี 2556 ถึง 2562
จากนั้น HHS จะคูณค่าเงินนอกกระเป๋าสูงสุดจากปี 2013 (6,350 ดอลลาร์) ด้วย 1.2895 เพื่อเพิ่มขึ้นประมาณ 29% ซึ่งออกมาอยู่ที่ 8,188 ดอลลาร์และจากนั้นผลลัพธ์จะถูกปัดเศษเป็น 50 ดอลลาร์ที่ใกล้ที่สุด (ภายใต้เงื่อนไขของข้อบังคับที่ควบคุมกระบวนการนี้) สิ่งนี้ส่งผลให้ 8,150 ดอลลาร์ซึ่งเป็นจำนวนเงินที่ไม่เกินกระเป๋าสำหรับปี 2020
สรุปแนวคิดก็คือเบี้ยประกันส่วนตัวโดยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นประมาณ 29% จากปี 2013 ถึง 2019 ดังนั้นจำนวนเงินที่ไม่ได้อยู่ในกระเป๋าจะต้องเพิ่มขึ้นในเปอร์เซ็นต์ที่เท่ากันจากปี 2014 ถึง 2020 (เนื่องจากลดลงซึ่งมีประสิทธิภาพ จำนวนเงินนอกกระเป๋าที่เพิ่มขึ้นน้อยกว่าเล็กน้อย)
หมายเลข 2021
ในการพิจารณาจำนวนเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่เสนอสำหรับปี 2564 HHS ได้พิจารณาเบี้ยประกันภัยโดยเฉลี่ยในปี 2556 เทียบกับเบี้ยประกันภัยเฉลี่ยในปี 2563 (อีกครั้งรวมถึงเบี้ยประกันภัยในตลาดรายบุคคลโดยเฉลี่ยและเบี้ยประกันภัยที่นายจ้างให้การสนับสนุนโดยเฉลี่ย) เบี้ยประกันภัยเฉลี่ย 4,991 ดอลลาร์เท่าเดิมใช้สำหรับปี 2556 แต่ค่าเฉลี่ยของปี 2563 เพิ่มขึ้นเป็น 6,759 ดอลลาร์ (เพิ่มขึ้นจาก 6,436 ดอลลาร์ในปี 2562) เมื่อเราหาร 6,759 ด้วย 4,991 เราจะได้ประมาณ 1.354 นั่นหมายความว่าเงินนอกกระเป๋าสูงสุดสำหรับปี 2021 จะต้องสูงกว่าปี 2013 ประมาณ 35.4% ซึ่งจะอยู่ที่ $ 8,599 แต่เนื่องจากพวกเขาลดลงเหลือ $ 50 ที่ใกล้ที่สุดเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดที่เสนอคือ $ 8,550 (ทั้งหมดนี้มีรายละเอียดอยู่ในสวัสดิการและพารามิเตอร์การชำระเงินที่เสนอสำหรับปี 2021)
แม้ว่าเบี้ยประกันจะเพิ่มขึ้นทุกปีตั้งแต่ปี 2014 แต่ก็เป็นไปได้ว่าอาจลดลงในปีหน้าหากเบี้ยประกันเฉลี่ยเริ่มลดลง
Out-of-Pocket Maximum หมายถึงอะไร?
ค่าใช้จ่ายสูงสุดของแผน (หรือเรียกอีกอย่างว่าเงินออกจากกระเป๋าสูงสุดหรือ MOOP) คือจำนวนเงินทั้งหมดที่ผู้ป่วยจะต้องจ่ายในปีหนึ่ง ๆในเครือข่ายการรักษาที่จัดว่าเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่สำคัญ หากคุณได้รับการดูแลนอกเครือข่ายแผนของคุณจำนวนเงินนอกกระเป๋าอาจสูงกว่านี้หรืออาจทำได้ไม่ จำกัด
ตราบใดที่คุณอยู่ในเครือข่ายและได้รับการดูแลที่ครอบคลุมภายใต้แผนสุขภาพของคุณการใช้จ่ายทั้งหมดของคุณในปีนี้จะถูก จำกัด ไว้ที่ไม่เกิน $ 8,150 ในปี 2020 ซึ่งรวมถึงการรวมกันของ
- หักลดหย่อนได้ (จำนวนเงินที่คุณจ่ายก่อนผลประโยชน์ส่วนใหญ่จะเริ่มต้น)
- copays (จำนวนเงินที่น้อยกว่าที่คุณจ่ายเพื่อไปพบแพทย์กรอกใบสั่งยาไปพบผู้เชี่ยวชาญไปที่ห้องฉุกเฉิน ฯลฯ ) และ
- การประกันภัยเหรียญ (เปอร์เซ็นต์ของการเรียกร้องที่คุณจ่ายหลังจากที่คุณจ่ายค่าลดหย่อนของคุณแล้ว แต่ก่อนที่คุณจะมียอดเงินออกจากกระเป๋าสูงสุด)
แผนบางแผนไม่รวมทั้งสามส่วนของการใช้จ่ายเหล่านั้น ตัวอย่างเช่นแผนประกันสุขภาพแบบหักลดหย่อนสูง (HDHP) ที่ได้รับการรับรองโดย HSA โดยทั่วไปจะไม่รวม copays แต่จะมีการหักลดหย่อนและอาจมีหรือไม่มีการประกันเหรียญ (ในบางกรณีค่าลดหย่อนใน HDHP จะเป็นค่าใช้จ่ายทั้งหมด สูงสุดในกระเป๋าในขณะที่ HDHP อื่น ๆ จะมีการประกันภัยแบบหักลดหย่อนบวกเหรียญเพื่อให้ถึงขีด จำกัด สูงสุดของกระเป๋า) และแผนหายนะมักจะมีการหักลดหย่อนเท่ากับจำนวนเงินสูงสุดที่ HHS กำหนดไว้สำหรับปี
เมื่อคุณใช้จ่ายถึงขีด จำกัด สูงสุดประจำปีแผนสุขภาพของคุณจะจ่าย 100% ของค่าใช้จ่ายในเครือข่ายของคุณในช่วงที่เหลือของปี แต่ถ้าคุณเปลี่ยนแผนในช่วงกลางปี (อันเป็นผลมาจากเหตุการณ์ที่เข้าเงื่อนไขซึ่งทำให้เกิดช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษ) ค่าใช้จ่ายที่ไม่อยู่ในกระเป๋าของคุณจะเริ่มต้นใหม่ด้วยแผนใหม่ และแม้ว่าคุณจะใช้แผนเดิมทุกปี แต่ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะเริ่มต้นใหม่ทุกต้นปี
ข้อกำหนดของ ACA ที่ว่าแผนด้านสุขภาพจะ จำกัด ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าให้ใช้กับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มรวมถึงแผนกลุ่มใหญ่ แต่แผนปู่ย่าตายายจะได้รับการยกเว้นเช่นเดียวกับแผนรายบุคคลและแผนกลุ่มเล็ก ๆ แผนกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมถึงสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA แต่เท่าที่จะทำได้พวกเขาไม่สามารถกำหนดให้สมาชิกจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าได้มากกว่าจำนวนเงินสูงสุดประจำปีที่ใช้ในปีนั้น
