แผนความต้องการพิเศษของ Medicare คืออะไร?

หากคุณมีอาการเรื้อรังอาศัยอยู่ในบ้านพักคนชราหรือมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid เป็นคู่ ๆ Original Medicare (Part A และ Part B) อาจไม่เหมาะกับคุณ คุณมีทางเลือกที่จะทำและอาจรวมถึงแผนความต้องการพิเศษของ Medicare

แผนประกันสุขภาพประเภทต่างๆ

แผน Medicare มีสองประเภทซึ่งดำเนินการโดยตรงโดยรัฐบาลและแผนดำเนินการโดย บริษัท ประกันภัยเชิงพาณิชย์ ในทั้งสองกรณีรัฐบาลกำหนดมาตรฐานการดูแลในแง่ของสิ่งที่ต้องครอบคลุม แผนเชิงพาณิชย์มีตัวเลือกในการเพิ่มสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมนอกเหนือจากนั้น

แผนต้นทุน Medicare เป็นแผนเชิงพาณิชย์ที่นำเสนอในพื้นที่ชนบทซึ่งอาจมีการ จำกัด การเข้าถึงโรงพยาบาลผู้เชี่ยวชาญและทรัพยากรทางการแพทย์อื่น ๆ สามารถให้ประโยชน์เพิ่มเติมเช่นแผนการดูแลที่มีการจัดการ แต่ให้อิสระแก่คุณในการเปลี่ยนไปใช้แผนเดิม Medicare เมื่อใดก็ตามที่คุณเข้าถึงการดูแลนอกเครือข่ายแผนของคุณ

ในปี 2020 แผนเหล่านี้มีให้บริการเฉพาะในโคโลราโดไอโอวาอิลลินอยส์แมริแลนด์มินนิโซตาเนแบรสกานอร์ทดาโคตาเซาท์ดาโคตาเท็กซัสเวอร์จิเนียและวิสคอนซิน

Medicare Advantage (ส่วน C) เป็นแผนเชิงพาณิชย์ส่วนใหญ่ ในปี 2018 ผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare เกือบ 20 ล้านรายลงทะเบียนสำหรับแผนใดแผนหนึ่งแผน Medicare Cost ไม่สามารถใช้ได้หากมีตัวเลือก Medicare Advantage มากกว่าสองรายการ

แผนความต้องการพิเศษของ Medicare (SNP) เป็นแผนพิเศษของ Medicare Advantage เช่นเดียวกับแผน Medicare Advantage ทั้งหมดพวกเขาให้การดูแลภายในเครือข่ายผู้ให้บริการและสถานพยาบาลในท้องถิ่น แตกต่างจากแผน Medicare Advantage แบบดั้งเดิม แต่ได้รับการปรับแต่งเพื่อตอบสนองความต้องการทางการแพทย์และสังคมของคนยากจนและผู้ที่มีอาการป่วยเรื้อรัง

แผนความต้องการพิเศษของ Medicare มีสามประเภท:

• SNPs เงื่อนไขเรื้อรัง (C-SNPs)
• SNP ที่มีสิทธิ์แบบคู่ (D-SNPs)
• SNP ของสถาบัน (I-SNPs)

SNPs เงื่อนไขเรื้อรัง (C-SNPs)

Chronic Condition SNPs มีไว้สำหรับผู้ที่มีอาการป่วยโดยเฉพาะ แผนจะให้บริการเพื่อเพิ่มผลลัพธ์ด้านสุขภาพสูงสุดสำหรับเงื่อนไข

ตัวอย่างเช่นพวกเขาจะตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีผู้เชี่ยวชาญที่รักษาอาการนั้นในเครือข่ายของคุณและยาที่เหมาะสมรวมอยู่ในสูตรยาของคุณ ผู้ประสานงานการดูแลอาจได้รับมอบหมายให้ช่วยติดตามความคืบหน้าของคุณ

ในขณะนี้ศูนย์บริการเมดิแคร์และเมดิแคร์ (CMS) รับรู้เฉพาะโรคเรื้อรังและประเภทโรค 15 ประเภทเท่านั้นที่มีสิทธิ์ได้รับ C-SNP ในการสมัครหนึ่งในแผนเหล่านี้คุณต้องมีเงื่อนไขทางการแพทย์อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้:

• ความผิดปกติของภูมิต้านทานเนื้อเยื่อ (polyarteritis nodosa, polymyalgia rheumatica polymyositis, rheumatoid arthritis และ systemic lupus erythematosus)
• มะเร็งไม่รวมถึงภาวะก่อนเป็นมะเร็งหรือในแหล่งกำเนิด
• ความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือด (ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะโรคหลอดเลือดหัวใจโรคหลอดเลือดส่วนปลายและโรคหลอดเลือดดำอุดตันเรื้อรัง)
• การติดสุราเรื้อรังและการพึ่งพายาอื่น ๆ
• ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
• โรคปอดเรื้อรัง (โรคหอบหืดหลอดลมอักเสบเรื้อรังถุงลมโป่งพองโรคปอดและความดันโลหิตสูงในปอด)
• ภาวะสุขภาพจิตเรื้อรัง (โรคสองขั้ว, โรคซึมเศร้าที่สำคัญ, โรคหวาดระแวง, โรคจิตเภทและโรคจิตเภท)
• โรคสมองเสื่อม
• โรคเบาหวาน
• โรคตับระยะสุดท้าย
• โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) ที่ต้องฟอกไต
• ความผิดปกติทางโลหิตวิทยา (aplastic anemia, hemophilia, ภูมิคุ้มกัน thrombocytopenic purpura (ITP), myelodysplatic syndrome และโรคเคียวเซลล์)
• เอชไอวี / เอดส์
• ความผิดปกติของระบบประสาท (amyotrophic lateral sclerosis (ALS), โรคลมบ้าหมู, โรค Huntington, เส้นโลหิตตีบหลายเส้น, อัมพาต, โรคพาร์คินสัน, polyneuropathy, กระดูกสันหลังตีบและการขาดดุลของระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับโรคหลอดเลือดสมอง)
• โรคหลอดเลือดสมอง

SNP ที่มีสิทธิ์แบบคู่ (D-SNPs)

ในปี 2018 มีคน 12.2 ล้านคนมีสิทธิ์ได้รับ Medicare และ Medicaid สองเท่าร้อยละเจ็ดสิบเอ็ดได้รับสิทธิประโยชน์จาก Medicaid เต็มรูปแบบในขณะที่ส่วนที่เหลือได้รับผลประโยชน์บางส่วน

เพื่อให้มีคุณสมบัติสำหรับ SNP ที่มีสิทธิ์แบบคู่คุณต้องมีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์จาก Medicaid เต็มรูปแบบหรือมีคุณสมบัติได้รับสิทธิประโยชน์ตามหนึ่งในสี่โปรแกรมการออมของ Medicare:

• ผู้พิการที่ผ่านการรับรองและบุคคลที่ทำงาน (QDWI)
• บุคคลที่มีคุณสมบัติเหมาะสม (QI)
• ผู้รับผลประโยชน์ Medicare ที่ผ่านการรับรอง (QMB)
• ระบุผู้รับผลประโยชน์ด้านการแพทย์ที่มีรายได้ต่ำ (SLMB)

ขึ้นอยู่กับ D-SNP คุณอาจ (หรืออาจไม่) ต้องแบ่งต้นทุนกับ Medicare การแบ่งค่าใช้จ่ายหมายถึงการประกันร่วมของ Medicare การจ่ายร่วมและ / หรือการหักลดหย่อน เป้าหมายโดยรวมคือการลดต้นทุน

SNP ของสถาบัน (I-SNPs)

ทุกคนไม่สามารถดูแลตัวเองที่บ้านได้ ข้อมูลจากศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC) ระบุว่าประชากร 1.4 ล้านคนอาศัยอยู่ในสถานพยาบาลและมากกว่า 811,000 คนในชุมชนดูแลที่อยู่อาศัยในปี 2559

สถาบัน SNP มีจุดมุ่งหมายเพื่อปรับปรุงสุขภาพของผู้ที่ต้องการการดูแลระยะยาว เป้าหมายคือการให้การดูแลเชิงป้องกันและลดความจำเป็นในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

เพื่อให้มีสิทธิ์สำหรับหนึ่งในแผนเหล่านี้คุณต้องอาศัยอยู่ในหรือคาดว่าจะอาศัยอยู่ในสิ่งอำนวยความสะดวกประเภทใดประเภทหนึ่งต่อไปนี้เป็นเวลา 90 วันหรือนานกว่านั้น

• ศูนย์จิตเวชผู้ป่วยใน (IPF)
• สถานดูแลระดับกลางสำหรับบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา (ICF / IDD)
• สถานพยาบาลดูแลระยะยาว (NF) หรือที่เรียกกันทั่วไปว่าบ้านพักคนชรา
• สถานพยาบาลที่มีทักษะการดูแลระยะยาว (LTC) (SNF)

หากมีคนได้รับการดูแลสุขภาพที่บ้านบ่อยๆพวกเขาอาจมีสิทธิ์ได้รับ I-SNP แต่ละรัฐมีกฎของตนเองว่าที่บ้านต้องการการดูแลในระดับใดจึงจะมีคุณสมบัติเหมาะสมสำหรับหนึ่งในแผนเหล่านี้

จะลงทะเบียนอย่างไรและเมื่อใด

เพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับแผนความต้องการพิเศษของ Medicare คุณจะต้องลงทะเบียนทั้งใน Medicare Part A และ Part B

ตราบเท่าที่คุณมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดสำหรับแผนนี้ (เช่นเงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมคุณสมบัติของ Medicaid หรือการได้รับการรับรองจากสถาบัน) คุณสามารถลงทะเบียนในแผนความต้องการพิเศษของ Medicare เมื่อใดก็ตามที่เปิดขึ้นในพื้นที่ของคุณ หากต้องการค้นหาแผนที่มีให้ไปที่โปรแกรมค้นหาแผน Medicare

บริษัท ประกันภัยจะแจ้งให้คุณทราบหากคุณสูญเสียสิทธิ์สำหรับแผนไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นได้หากคุณไม่ต้องการการฟอกไตสำหรับโรคไตอีกต่อไปคุณไม่มีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์จาก Medicaid อีกต่อไปหรือคุณย้ายออกจากสถานบริการ

คุณมีเวลาสองเดือนนับจากวันที่ได้รับแจ้งเพื่อลงทะเบียนในแผนประกันสุขภาพอื่น ซึ่งเรียกว่าช่วงการลงทะเบียนพิเศษของคุณ หากคุณสมัครแผน Medicare ช้ากว่านั้นคุณอาจถูกจับได้หากไม่มีความครอบคลุมของ Medicare จนกว่าคุณจะสามารถสมัครได้ในช่วงการลงทะเบียนทั่วไปหรือช่วงเปิดการลงทะเบียน

คำจาก Verywell

คนส่วนใหญ่ไปตามเส้นทางของ Original Medicare หรือแผน Medicare Advantage แบบดั้งเดิม คุณอาจจะดีกว่าที่จะใช้แผนความต้องการพิเศษของ Medicare หากคุณมีเงื่อนไขทางการแพทย์บางอย่างหากคุณมีคุณสมบัติได้รับ Medicaid หรือหากคุณอาศัยอยู่ในสถานดูแลระยะยาว วางแผนการวิจัยในพื้นที่ของคุณเพื่อดูว่าเหมาะสมหรือไม่