DRG ของคุณถูกกำหนดอย่างไร

รูปภาพของ Frank และ Helena / Getty

Medicare และ บริษัท ประกันสุขภาพหลายแห่งจ่ายเงินให้โรงพยาบาลโดยใช้ DRG หรือการจัดกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัย ซึ่งหมายความว่าโรงพยาบาลจะได้รับเงินตามการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคของผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาแทนที่จะพิจารณาจากค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาล

หากโรงพยาบาลสามารถรักษาผู้ป่วยได้ในขณะที่ใช้จ่ายเงินน้อยกว่าค่า DRG สำหรับการเจ็บป่วยนั้นโรงพยาบาลจะทำกำไรได้ หากในขณะที่รักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลโรงพยาบาลใช้จ่ายเงินมากกว่าการจ่าย DRG โรงพยาบาลจะสูญเสียเงินในการรักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยรายนั้น เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพโดยส่งเสริมให้มีการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ

ทำไมคุณควรดูแลวิธีการกำหนด DRG

หากคุณเป็นผู้ป่วยการทำความเข้าใจพื้นฐานของปัจจัยที่มีผลต่อการมอบหมาย DRG ของคุณจะช่วยให้คุณเข้าใจค่ารักษาพยาบาลของคุณได้ดีขึ้น บริษัท ประกันสุขภาพหรือ Medicare ของคุณจ่ายเงินให้กับอะไรหรือทำไมคุณจึงได้รับมอบหมาย DRG โดยเฉพาะ

หากคุณเป็นแพทย์ไม่ใช่ผู้ป่วยการทำความเข้าใจกระบวนการมอบหมาย DRG จะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเอกสารของคุณในเวชระเบียนมีผลต่อ DRG อย่างไรและ Medicare จะคืนเงินให้กับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอย่างไร นอกจากนี้ยังจะช่วยให้คุณเข้าใจว่าเหตุใดผู้เขียนโค้ดและผู้ปฏิบัติตามกฎระเบียบจึงถามคำถามที่พวกเขาถาม

ขั้นตอนในการกำหนด DRG

นี่เป็นการย่อขั้นตอนพื้นฐานที่ผู้เข้ารหัสของโรงพยาบาลใช้เพื่อกำหนด DRG ของผู้ป่วยในโรงพยาบาล นี่ไม่ใช่เป๊ะcoder ทำอย่างไร ในโลกแห่งความเป็นจริงผู้เขียนโค้ดได้รับความช่วยเหลือมากมายจากซอฟต์แวร์

1. ตรวจวินิจฉัยหลักสำหรับการเข้ารับการรักษาของผู้ป่วย
2. ตรวจสอบว่ามีขั้นตอนการผ่าตัดหรือไม่
3. ตรวจสอบว่ามีการวินิจฉัยทุติยภูมิที่เข้าข่ายเป็นโรคร่วมหรืออาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้หรือไม่ ภาวะ comorbid เป็นปัญหาทางการแพทย์เพิ่มเติมที่เกิดขึ้นพร้อม ๆ กับปัญหาทางการแพทย์ที่สำคัญ อาจเป็นปัญหาที่เกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกันเลย

DRG จะสะท้อนให้เห็นถึงความแตกต่างต่างๆที่เกี่ยวข้องกับความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของผู้ป่วยรวมถึงความรุนแรงของอาการการพยากรณ์โรคการรักษาที่ยากหรือเข้มข้นเพียงใดและทรัพยากรที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วย

ตัวอย่าง

สมมติว่านางโกเมซผู้สูงอายุมาโรงพยาบาลด้วยอาการกระดูกต้นขาหักหรือที่เรียกกันว่าสะโพกหัก เธอต้องได้รับการผ่าตัดและได้รับการเปลี่ยนข้อสะโพกทั้งหมด ในขณะที่เธอพักฟื้นจากการผ่าตัดสะโพกปัญหาหัวใจเรื้อรังของเธอก็ลุกลามขึ้นเรื่อย ๆ และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันจากซิสโตลิก ในที่สุดแพทย์ของเธอก็สามารถควบคุมอาการหัวใจล้มเหลวของนางโกเมซได้เธอหายเป็นปกติดีและถูกส่งตัวไปยังสถานบำบัดผู้ป่วยในเพื่อทำกายภาพบำบัดอย่างเข้มข้นก่อนกลับบ้าน

การวินิจฉัยหลักของนางโกเมซน่าจะเป็นการหักที่คอของโคนขา ขั้นตอนการผ่าตัดของเธอเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักของเธอและเป็นการเปลี่ยนสะโพกทั้งหมด นอกจากนี้เธอยังมีภาวะ comorbid ที่สำคัญ: หัวใจล้มเหลวเฉียบพลันซิสโตลิก

เมื่อโคเดอร์เสียบข้อมูลทั้งหมดนี้เข้ากับซอฟต์แวร์ซอฟต์แวร์จะคาย DRG ที่ 469 ออกมาซึ่งมีชื่อว่า“ การเปลี่ยนข้อต่อหลักหรือการเชื่อมต่อใหม่ของส่วนล่างสุดด้วย MCC” "MCC" หมายถึง "ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญหรือโรคโคม่า" และสามารถใช้ได้ในกรณีนี้เนื่องจากปัญหาเกี่ยวกับหัวใจและหลอดเลือดที่นางโกเมซประสบในระหว่างที่อยู่โรงพยาบาล

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 1: การวินิจฉัยหลัก

ส่วนที่สำคัญที่สุดของการกำหนด DRG คือการวินิจฉัยหลักที่ถูกต้อง สิ่งนี้ดูเหมือนง่าย แต่อาจเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาทางการแพทย์หลายอย่างที่เกิดขึ้นในเวลาเดียวกัน ตามที่ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid Services (CMS) กล่าวว่า“ การวินิจฉัยหลักคือเงื่อนไขที่กำหนดขึ้นหลังการศึกษาเพื่อเป็นผู้รับผิดชอบหลักในการรับเข้าศึกษา”

การวินิจฉัยหลักต้องเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นเมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ไม่สามารถเป็นสิ่งที่พัฒนาขึ้นหลังจากที่คุณเข้าเรียน อาจเป็นเรื่องยุ่งยากเนื่องจากบางครั้งแพทย์ของคุณไม่รู้ว่ามีอะไรผิดปกติกับคุณเมื่อคุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่นคุณอาจเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการปวดท้อง แต่แพทย์ไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุของอาการปวด เธอต้องใช้เวลาสักหน่อยในการตรวจสอบว่าคุณเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นสาเหตุของความเจ็บปวดของคุณ เนื่องจากมะเร็งลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นเมื่อเข้ารับการรักษาแม้ว่าแพทย์จะไม่ทราบว่าอะไรเป็นสาเหตุของความเจ็บปวดเมื่อคุณเข้ารับการรักษามะเร็งลำไส้ใหญ่จึงสามารถกำหนดให้เป็นการวินิจฉัยหลักของคุณได้

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 2: ขั้นตอนการผ่าตัด

แม้ว่าสิ่งนี้จะดูแห้งแล้ง แต่ก็เหมือนกับเรื่องส่วนใหญ่เกี่ยวกับประกันสุขภาพและ Medicare แต่ก็ไม่ได้เป็นเช่นนั้น มีกฎสองสามข้อที่กำหนดว่าขั้นตอนการผ่าตัดส่งผลต่อ DRG หรือไม่และอย่างไร

ขั้นแรก Medicare จะกำหนดสิ่งที่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อวัตถุประสงค์ในการกำหนด DRG และสิ่งที่ไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดบางสิ่งที่ดูเหมือนขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยที่มีขั้นตอนนี้ไม่นับเป็นขั้นตอนการผ่าตัดเมื่อกำหนด DRG ของคุณ

ประการที่สองสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าขั้นตอนการผ่าตัดที่เป็นปัญหาอยู่ในประเภทการวินิจฉัยหลักเดียวกันกับการวินิจฉัยหลักหรือไม่ การวินิจฉัยหลักทุกครั้งเป็นส่วนหนึ่งของประเภทการวินิจฉัยที่สำคัญโดยประมาณตามระบบของร่างกาย หาก Medicare พิจารณาว่าขั้นตอนการผ่าตัดของคุณอยู่ในประเภทการวินิจฉัยหลักเดียวกันกับการวินิจฉัยหลัก DRG ของคุณจะแตกต่างจากที่ Medicare พิจารณาว่าขั้นตอนการผ่าตัดของคุณไม่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักของคุณ ในตัวอย่างข้างต้นกับนางโกเมซเมดิแคร์พิจารณาว่าการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพกเทียมและข้อสะโพกหักอยู่ในประเภทการวินิจฉัยหลักเดียวกัน

ข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนที่ 3: เงื่อนไขและภาวะแทรกซ้อนของ Comorbid

เนื่องจากใช้ทรัพยากรมากขึ้นและมีแนวโน้มที่จะเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยเช่นนางโกเมซที่มีทั้งสะโพกหักและหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันมากกว่าการดูแลผู้ป่วยที่มีข้อสะโพกหักและไม่มีปัญหาอื่น ๆ DRG หลายคนจึงใช้สิ่งนี้ เข้าบัญชี.

อาการโคม่าเป็นภาวะที่มีอยู่ก่อนเข้ารับการรักษาและภาวะแทรกซ้อนคือภาวะใด ๆ ที่เกิดขึ้นหลังจากเข้ารับการรักษาไม่จำเป็นต้องเป็นภาวะแทรกซ้อนของการดูแล Medicare ยังแยกความแตกต่างระหว่างภาวะร่วมที่สำคัญเช่นภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและไม่เป็นเช่นนั้น - อาการร่วมที่สำคัญเช่นการลุกลามของปอดอุดกั้นเรื้อรังเรื้อรัง เนื่องจากเงื่อนไข comorbid ที่สำคัญต้องการทรัพยากรในการรักษามากกว่าเงื่อนไข comorbid ที่ไม่สำคัญ ในกรณีเช่นนี้อาจมี DRG สามแบบที่แตกต่างกันหรือที่เรียกว่า DRG triplet:

1. DRG ที่จ่ายน้อยกว่าสำหรับการวินิจฉัยหลักโดยไม่มีภาวะ comorbid หรือภาวะแทรกซ้อนใด ๆ
2. DRG ที่จ่ายปานกลางสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีภาวะ comorbid ที่ไม่สำคัญ สิ่งนี้เรียกว่า DRG ที่มี CC หรือภาวะ comorbid
3. DRG ที่จ่ายเงินสูงกว่าสำหรับการวินิจฉัยหลักที่มีภาวะ comorbid ที่สำคัญหรือที่เรียกว่า DRG ที่มี MCC หรือภาวะ comorbid ที่สำคัญ

หากคุณเป็นแพทย์ที่ได้รับคำถามจาก coder หรือแผนกปฏิบัติตามข้อกำหนดคำถามเหล่านี้ส่วนใหญ่จะมุ่งเป้าไปที่การพิจารณาว่าผู้ป่วยได้รับการรักษา CC หรือ MCC ในระหว่างที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือไม่นอกเหนือจากการได้รับการรักษาสำหรับอาจารย์ใหญ่ การวินิจฉัย.

หากคุณเป็นผู้ป่วยที่ดูใบเรียกเก็บเงินหรือคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์และ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจ่ายเงินสำหรับการรักษาในโรงพยาบาลตามระบบการชำระเงิน DRG คุณจะเห็นสิ่งนี้สะท้อนให้เห็นในชื่อของ DRG ที่คุณได้รับมอบหมาย ชื่อ DRG ที่มีคำว่า "with MCC" หรือ "with CC" หมายความว่านอกเหนือจากการรักษาการวินิจฉัยหลักที่คุณเข้ารับการรักษาแล้วโรงพยาบาลยังใช้ทรัพยากรในการรักษาภาวะ comorbid ในระหว่างที่คุณเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลอีกด้วย ภาวะ comorbid มีแนวโน้มที่จะเพิ่มทรัพยากรที่โรงพยาบาลต้องใช้ในการรักษาคุณซึ่งเป็นสาเหตุที่โรงพยาบาลจ่ายเงินมากกว่าที่พวกเขาจะได้รับหากคุณได้รับการวินิจฉัยเพียงครั้งเดียวและไม่มีภาวะ comorbid