โปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานคืออะไร?

ภายใต้มาตรา 1331 ของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงแต่ละรัฐมีทางเลือกในการจัดตั้งโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน (BHP) ที่ให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพที่ครอบคลุมและราคาไม่แพงแก่ผู้อยู่อาศัยที่มีรายได้มากเกินกว่าจะมีคุณสมบัติได้รับ Medicaid แต่ไม่เกิน 200% ของความยากจน ระดับ (ในปี 2020 ซึ่งมีรายได้ต่อปี 25,520 ดอลลาร์สำหรับบุคคลคนเดียวและ 52,400 ดอลลาร์สำหรับครอบครัวสี่คน)

รูปภาพ Petar Chernaev / Getty

มีเพียงสองรัฐ ได้แก่ นิวยอร์กและมินนิโซตาเท่านั้นที่สร้างโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานในปี 2020 แต่ในรัฐเหล่านั้นผู้อยู่อาศัยที่มีรายได้ปานกลางสามารถเข้าถึงความคุ้มครองด้านสุขภาพที่เหมาะสมกว่าที่พวกเขาจะมีในประเทศอื่น ๆ

รูปแบบโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน

ภายใต้รูปแบบโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานรัฐทำสัญญากับ บริษัท ประกันเอกชนหนึ่งแห่งหรือมากกว่าเพื่อให้ความคุ้มครองแก่ผู้อยู่อาศัยที่มีสิทธิ์ เบี้ยประกันภัยถูกกำหนดไว้ในระดับที่เหมาะสมและความคุ้มครองนั้นแข็งแกร่งโดยให้ความคุ้มครองอย่างน้อยระดับแพลตตินัมสำหรับผู้ที่มีรายได้สูงถึง 150% ของระดับความยากจนและอย่างน้อยความคุ้มครองระดับทองสำหรับผู้ที่มีรายได้ระหว่าง 150% ถึง 200% ของระดับความยากจน

เช่นเดียวกับ Medicaid การลงทะเบียนในโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานมีให้ตลอดทั้งปีสำหรับผู้ที่มีรายได้ทำให้พวกเขามีสิทธิ์แม้ว่ารัฐจะมีตัวเลือกในการใช้ช่วงเวลาการลงทะเบียนแบบเปิดและแบบพิเศษ

ในทางตรงกันข้ามการลงทะเบียนในแผนการตลาดส่วนบุคคลและแผนที่ได้รับการสนับสนุนจากนายจ้างจะ จำกัด เฉพาะช่วงเวลาการลงทะเบียนแบบเปิดรายปีและช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษที่เกิดจากเหตุการณ์ในชีวิตที่มีคุณสมบัติเหมาะสม

และเช่นเดียวกับ Medicaid ส่วนใหญ่เช่นเดียวกับการอุดหนุนแบบพรีเมียมและการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันในการแลกเปลี่ยน (และความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุนก่อนหักภาษี) ไม่มีการทดสอบสินทรัพย์สำหรับคุณสมบัติของ BHP ทั้งหมดนี้ขึ้นอยู่กับรายได้ (และมี การคำนวณเฉพาะ ACA สำหรับรายได้)

เพื่อให้เข้าใจว่าเหตุใดโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานจึงได้รับการพิจารณาว่าเป็นตัวเลือกความคุ้มครองสำหรับครัวเรือนที่มีรายได้ปานกลางและเหตุใดพวกเขาจึงมีบทบาทสำคัญในนิวยอร์กและมินนิโซตาสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าระบบทำงานอย่างไรเมื่อไม่มี BHP ลองมาดู

ACA สำหรับครัวเรือนที่มีรายได้ต่ำ / ปานกลาง

ภายใต้ ACA Medicaid ควรครอบคลุมทุกคนที่มีรายได้สูงถึง 138% ของระดับความยากจน (133% บวกรายได้ในตัว 5% โดยไม่คำนึงถึงรายได้ในตัว) โดยเงินอุดหนุนพิเศษในการแลกเปลี่ยนเริ่มต้นที่รายได้สูงกว่าระดับนั้นเพื่อให้ความคุ้มครองส่วนตัว ราคาถูกกว่าสำหรับผู้ที่ไม่สามารถเข้าถึงความคุ้มครองที่นายจ้างให้การสนับสนุน

การขยายตัวของ Medicaid

ศาลฎีกาตัดสินในภายหลังว่าการขยาย Medicaid ถึง 138% ของระดับความยากจนจะเป็นทางเลือกสำหรับรัฐต่างๆและในปี 2020 ยังคงมี 13 รัฐที่ Medicaid ไม่ได้รับการขยาย

จำนวนนี้ลดลงอย่างต่อเนื่อง เนบราสก้าจะขยาย Medicaid ในฤดูใบไม้ร่วงปี 2020 และโอคลาโฮมาจะขยาย Medicaid ในปี 2021 ทั้งสองกรณีภายใต้เงื่อนไขของมาตรการลงคะแนนที่ผู้มีสิทธิเลือกตั้งผ่าน - และผู้มีสิทธิเลือกตั้งในมิสซูรีจะตัดสินใจเกี่ยวกับมาตรการที่คล้ายกันในการเลือกตั้งขั้นต้นในเดือนสิงหาคมปี 2020

เมื่อเราเปรียบเทียบ Medicaid กับแผนสุขภาพส่วนตัวที่ซื้อในการแลกเปลี่ยนมีความแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิงในด้านต้นทุนความคุ้มครองและการดูแลสุขภาพแม้ว่าเราจะพิจารณาเงินอุดหนุนพิเศษและการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันในการแลกเปลี่ยนก็ตาม

แผนการตลาดสำหรับครัวเรือนที่มีรายได้ปานกลาง

ในรัฐส่วนใหญ่ Medicaid ไม่มีเบี้ยประกันภัยรายเดือน (บางรัฐกำหนดเบี้ยประกันภัยให้กับผู้ลงทะเบียน Medicaid บางราย) และจำนวนเงินส่วนแบ่งต้นทุนจะถูก จำกัด ไว้ที่ระดับเล็กน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับแผนการตลาดแต่ละรายการที่ซื้อในการแลกเปลี่ยนความแตกต่าง มีความสำคัญ

หากบุคคลเลือกแผนเงินที่มีต้นทุนต่ำที่สุดเป็นอันดับสองในการแลกเปลี่ยนในปี 2020 และมีรายได้ 150% ของระดับความยากจนพวกเขาจะจ่ายเบี้ยประกันภัย 4.12% ของรายได้ครัวเรือนนอกจากนี้แผนดังกล่าวจะ มีการแบ่งปันต้นทุนในรูปแบบของการหักลดหย่อน, copays และ / หรือการประกันภัยแบบเหรียญ

ในระดับนั้นแผนเงินจะมีการลดการแบ่งปันค่าใช้จ่ายในตัวซึ่งจะช่วยลดจำนวนค่าใช้จ่ายร่วมกันที่บุคคลจะต้องจ่ายหากและเมื่อต้องการการดูแลทางการแพทย์

แต่การแบ่งปันต้นทุนยังคงมีนัยสำคัญ: ด้วยรายได้ 150% ของระดับความยากจนการลดการแบ่งปันต้นทุนจะช่วยลดเงินนอกกระเป๋าสูงสุดที่อนุญาตให้เหลือ $ 2,700 ซึ่งต่ำกว่า 8,150 ดอลลาร์ กระเป๋าเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันสามารถกำหนดได้ในปี 2020 แต่ยังคงเป็นจำนวนเงินที่มากสำหรับผู้ที่มีรายได้น้อยกว่า 19,000 เหรียญ

ผู้คนหลายล้านคนที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลางมีสิทธิ์ได้รับแผนพรีเมียมระดับศูนย์ในการแลกเปลี่ยนนี้ แต่แผนเหล่านี้มักเป็นแผนบรอนซ์ที่มีเงินสูงสุดไม่เกินกระเป๋าในปี 2020 ที่ 8,150 ดอลลาร์หรือเกือบเท่านั้น

การลดการแบ่งปันต้นทุนมีให้เฉพาะในแผนเงินและแผนพรีเมียมระดับศูนย์ไม่ใช่แผนเงิน แม้ว่าความคุ้มครองนั้นจะมีราคาไม่แพงอย่างเห็นได้ชัดหากเบี้ยประกันได้รับการคุ้มครองอย่างเต็มที่ แต่การเปิดรับมากกว่า 8,000 เหรียญโดยไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋านั้นไม่ได้เป็นจริงโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ที่มีรายได้น้อย

เมื่อรายได้ของบุคคลเพิ่มขึ้นถึง 138% ของระดับความยากจน (ในรัฐที่มีการขยาย Medicaid) พวกเขาจะเปลี่ยนจากการเป็น Medicaid ที่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษ (และการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันหากพวกเขาเลือกแผนเงิน) ใน การแลกเปลี่ยน.

ในกรณีส่วนใหญ่สิ่งนี้ส่งผลให้เบี้ยประกันภัยและ / หรือค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมากแม้ว่ารายได้ของบุคคลนั้นจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อยก็ตาม

วัตถุประสงค์ของโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน

สภาคองเกรสมองเห็นโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานเป็นระดับความคุ้มครองระหว่างกันสำหรับผู้ที่มีรายได้ทำให้พวกเขาไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid แต่มีรายได้ไม่เพียงพอที่จะจ่ายเบี้ยประกันภัยและค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่ไปพร้อมกับการซื้อความคุ้มครองส่วนตัวใน แลกเปลี่ยน.

ACA ยังชี้แจงด้วยว่าการนำเสนอผู้อพยพที่อยู่ในสหรัฐอเมริกาอย่างถูกต้องตามกฎหมายเป็นเวลาน้อยกว่าห้าปี (และไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid) สามารถลงทะเบียนในโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานได้เช่นเดียวกับที่พวกเขาสามารถลงทะเบียนในความคุ้มครองส่วนตัวที่ได้รับการอุดหนุนในการแลกเปลี่ยน

สำหรับนิวยอร์กและมินนิโซตามีแรงจูงใจทางการเงินที่แข็งแกร่งในการจัดตั้งโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน นิวยอร์กได้ใช้เงินของรัฐในการจัดหา Medicaid ให้กับผู้อพยพที่มีรายได้น้อยซึ่งยังไม่ได้อยู่ในสหรัฐอเมริกาเป็นเวลาห้าปี (Medicaid ได้รับการสนับสนุนร่วมกันจากรัฐบาลของรัฐและรัฐบาลกลาง แต่ไม่สามารถใช้กองทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางเพื่อให้ความคุ้มครองได้ ถึงผู้อพยพล่าสุด)

MinnesotaCare เป็นโครงการที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐซึ่งมีมาตั้งแต่ปี 1992 โดยให้ความคุ้มครองแก่ผู้มีรายได้น้อยที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid

ในทั้งสองรัฐการจัดตั้งโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน (หรือการเปลี่ยนเป็นโครงการหนึ่งในกรณีของโครงการที่มีอยู่ของมินนิโซตาซึ่งถูกแปลงเป็น BHP ในปี 2558) ทำให้รัฐสามารถให้บริการต่อไปได้ แต่ด้วยความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ เงินทุนของรัฐบาลกลางที่ไม่เคยมีมาก่อน

โครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานของมินนิโซตา

BHP ของมินนิโซตาเรียกว่า MinnesotaCare เปิดตัวในปี 2015 ในปี 2020 มีผู้สมัคร 87,770 คนใน MinnesotaCare ซึ่งสูงกว่าจำนวน 59,376 คนที่ลงทะเบียนเมื่อต้นปี 2020 อย่างรวดเร็ว แต่ก็ไม่น่าแปลกใจเนื่องจากการสูญเสียงานและรายได้อย่างกว้างขวางอันเป็นผลมาจากการระบาดของ COVID-19 มินนิโซตาทำสัญญากับ บริษัท ประกันเจ็ดรายที่ให้ความคุ้มครอง MinnesotaCare

เบี้ยประกันภัยสำหรับ MinnesotaCare มีตั้งแต่ $ 0 ถึง $ 80 ต่อเดือน

ผู้ลงทะเบียนส่วนใหญ่จ่ายเงินระหว่าง $ 16 / เดือนถึง $ 80 / เดือนเนื่องจากรายได้ที่สอดคล้องกับเบี้ยประกันภัยที่ต่ำกว่า $ 16 / เดือนจะทำให้ผู้ลงทะเบียนมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid (เรียกว่า Medical Assistance in Minnesota) ตราบใดที่พวกเขาอยู่ในสหรัฐอเมริกาอย่างถูกกฎหมายสำหรับ อย่างน้อยห้าปี

ชาวอเมริกันพื้นเมืองที่มีคุณสมบัติสำหรับ MinnesotaCare (เช่นมีรายได้สูงถึง 200% ของระดับความยากจน) ไม่ต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยไม่ว่ารายได้ของพวกเขาจะอยู่ที่ใดในช่วงที่มีสิทธิ์

MinnesotaCare มีมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย 94% ซึ่งทำให้มีประสิทธิภาพมากกว่าแผนสุขภาพแพลทินัมทั่วไป การแบ่งค่าใช้จ่ายจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับบริการตั้งแต่โคเพย์ 7 ดอลลาร์สำหรับยาสามัญไปจนถึงโคเพย์ 250 ดอลลาร์สำหรับการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยใน

ผู้อยู่อาศัยในมินนิโซตาที่มีสิทธิ์สามารถลงทะเบียนใน MinnesotaCare ผ่าน MNsure ซึ่งเป็นแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐ

โครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานของนิวยอร์ก

BHP ของนิวยอร์กเรียกว่า Essential Plan พร้อมให้บริการในปี 2559 ในช่วงต้นปี 2020 มีชาวนิวยอร์กเกือบ 800,000 คนลงทะเบียนใน Essential Plan

มี บริษัท ประกันเอกชน 16 รายที่ทำสัญญากับรัฐเพื่อให้ความคุ้มครอง Essential Plan แม้ว่าพื้นที่ครอบคลุมของพวกเขามักจะเป็นแบบท้องถิ่นและจำนวนแผนเข้าร่วมที่สมาชิกสามารถเลือกได้จะแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่

เบี้ยประกันภัยสำหรับ Essential Plan คือ $ 0 หรือ $ 20 ต่อเดือนขึ้นอยู่กับรายได้

หากรายได้ครัวเรือนของผู้ลงทะเบียนสูงถึง 150% ของระดับความยากจน (ซึ่งมีจำนวนถึง 19,140 ดอลลาร์สำหรับคนโสดในปี 2020) จะไม่มีเบี้ยประกันภัยสำหรับแผน Essential หากรายได้ครัวเรือนอยู่ระหว่าง 150% ถึง 200% ของระดับความยากจน (เช่นมากกว่า 19,140 ดอลลาร์ แต่ไม่เกิน 25,520 ดอลลาร์สำหรับคนโสดในปี 2020) เบี้ยประกันภัยจะอยู่ที่ 20 ดอลลาร์ต่อเดือน

ผู้ที่ได้รับ Essential Plan โดยไม่มีเบี้ยประกันภัยจะสามารถรับบริการด้านการดูแลสุขภาพส่วนใหญ่ได้โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ มี copays เล็กน้อย ($ 1 หรือ $ 3) สำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แต่บริการทางการแพทย์ที่จำเป็นอื่น ๆ ไม่มี copays หักเงินหรือประกันเหรียญ

ผู้ที่จ่าย $ 20 / เดือนสำหรับ Essential Plan จะมีการแบ่งปันค่าใช้จ่ายบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดูแลทางการแพทย์ส่วนใหญ่ แต่มีแนวโน้มที่จะต่ำกว่าแผนประกันสุขภาพส่วนบุคคลทั่วไปมาก (เช่น 15 เหรียญ copays สำหรับแบรนด์เนม ยาเสพติด $ 25 copays สำหรับการเยี่ยมชมสำนักงานผู้เชี่ยวชาญและ $ 150 copays สำหรับการรักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยใน)

ผู้อยู่อาศัยในนิวยอร์กที่มีสิทธิ์สามารถลงทะเบียนใน Essential Plan ผ่าน NY State of Health ซึ่งเป็นแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพของรัฐ

วิธีการรับทุน BHP

หากรัฐไม่มีโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐาน (และรัฐส่วนใหญ่ไม่มี) ผู้ที่มีรายได้สูงกว่าเกณฑ์ Medicaid และสูงถึง 200% ของระดับความยากจนจะมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนพิเศษและลดค่าใช้จ่ายร่วมกันหากซื้อความคุ้มครองใน แลกเปลี่ยนโดยสมมติว่าพวกเขามีอยู่อย่างถูกต้องตามกฎหมายในสหรัฐอเมริกาและไม่มีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองของ Medicare หรือราคาไม่แพงและได้รับการสนับสนุนจากนายจ้าง

หากรัฐเลือกที่จะจัดตั้งโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานรัฐบาลจะให้ 95% ของเงินที่รัฐบาลกลางจะใช้ในการอุดหนุนพิเศษและการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันสำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับขั้นพื้นฐาน ความครอบคลุมของโปรแกรมสุขภาพ

รัฐใช้เงินทุนของรัฐบาลกลางร่วมกับเงินทุนเพิ่มเติมของรัฐที่จำเป็นเพื่อสร้างโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานที่เป็นไปตามแนวทางตามกฎหมายที่กำหนดโดย ACA และการกำหนดกฎ HHS ที่ตามมา

ปลายปี 2560 รัฐบาลกลางหยุดให้เงินสนับสนุนการลดการแบ่งปันต้นทุน สิ่งนี้ส่งผลให้จำนวนเงินทุน BHP ลดลงอย่างมากที่รัฐบาลให้กับนิวยอร์กและมินนิโซตา ในช่วงต้นปี 2018 ทั้งสองรัฐได้ฟ้องร้องรัฐบาลกลางเรื่องการลดเงินทุน BHP

รัฐและรัฐบาลกลางได้ตกลงกันในปีนั้นในการพิจารณาคดีของศาลที่กำหนดให้ HHS ทำงานร่วมกับรัฐเพื่อแยกแยะวิธีการชำระเงินที่ได้รับการแก้ไขสำหรับ BHPs ข้อตกลงดังกล่าวส่งผลให้ HHS จัดหาเงินทุน BHP เพิ่มเติมในนิวยอร์กและมินนิโซตา 169 ล้านดอลลาร์ในปี 2561 จากนั้นจึงปรับปรุงสูตรการระดมทุน BHP ใหม่เพื่อจัดหาเงินทุนเพิ่มเติมในอนาคต

นี่เป็นไปตามข้อเท็จจริงที่ว่าการยกเลิกการระดมทุนของรัฐบาลกลางสำหรับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันส่งผลให้มีการอุดหนุนพรีเมี่ยมมากขึ้นทั่วประเทศเนื่องจากวิธีการที่ บริษัท ประกันได้เพิ่มค่าใช้จ่ายในการลดการแบ่งปันต้นทุนให้กับเบี้ยประกันแผนเงิน จากเบี้ยประกันภัยแผนเงินการอุดหนุนก็เติบโตขึ้นเช่นกัน)

รัฐอื่น ๆ จะจัดตั้ง BHP หรือไม่?

รัฐอื่น ๆ สามารถจัดตั้งโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานได้ แต่ยังไม่มีการดำเนินการดังกล่าว นิวยอร์กและมินนิโซตาทั้งคู่ออกมาข้างหน้าทางการเงินเมื่อพวกเขาสร้างโปรแกรมสุขภาพขั้นพื้นฐานเนื่องจากทั้งคู่ใช้เงินของรัฐเพื่อให้ความคุ้มครองที่ BHP สามารถจัดหาข้อมูลทางการเงินจำนวนมากจากรัฐบาลกลางได้

ในรัฐที่ไม่ได้ใช้เงินของรัฐเพื่อให้ความคุ้มครองประเภทนั้นการยอมรับโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานอาจทำให้รัฐต้องขอเงินทุนเพิ่มเติมนั่นเป็นเพราะการตั้งค่าปัจจุบัน (ในรัฐที่มีการขยาย Medicaid) เกี่ยวข้องกับ Medicaid ที่ครอบคลุมถึง 138% ของระดับความยากจนจากนั้นจึงมีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียมซึ่งจะช่วยให้คุณสมบัติของ Medicaid หยุดลง

ค่าใช้จ่ายของ Medicaid แบบขยายส่วนใหญ่จะจ่ายโดยรัฐบาลกลาง (รัฐจ่าย 10%) แต่ค่าใช้จ่ายของเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมจะจ่ายเต็มจำนวนโดยรัฐบาลกลางรัฐจะไม่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายของความคุ้มครองสำหรับผู้ที่ซื้อแผนสุขภาพส่วนตัวใน การแลกเปลี่ยน (ยกเว้นแคลิฟอร์เนียเวอร์มอนต์และแมสซาชูเซตส์ซึ่งทั้งหมดนี้เสนอเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมที่ได้รับการสนับสนุนจากรัฐเพิ่มเติม)

หากรัฐเพิ่มโครงการสุขภาพขั้นพื้นฐานรัฐบาลจะให้ 95% ของจำนวนเงินที่รัฐจะใช้ในการอุดหนุนพิเศษสำหรับผู้ที่มีรายได้ระหว่าง 139% ถึง 200% ของระดับความยากจน แต่รัฐจะต้องรับผิดชอบ สำหรับส่วนที่เหลือของค่าใช้จ่ายที่จำเป็นในการให้ความคุ้มครอง

ไม่ต้องสงสัยเลยว่าความครอบคลุมของ BHP ที่มีอยู่ทั้งสองนั้นมีราคาไม่แพงและมีประสิทธิภาพมากกว่าความคุ้มครองที่ผู้ลงทะเบียนจะซื้อในตลาด แต่รัฐต้องแบกรับค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งซึ่งทำให้ BHP ไม่น่าสนใจสำหรับรัฐอื่น ๆ