ก่อนที่ Part D จะเริ่มขึ้นในปี 2549 ผู้ได้รับผลประโยชน์จาก Medicare ใช้จ่ายยาโดยเฉลี่ย 2,318 ดอลลาร์ หลังจากส่วน D ความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ในขณะที่ไม่ฟรีก็สามารถจัดการได้มากขึ้นสำหรับผู้สูงอายุ ตอนนี้ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าจะเกี่ยวข้องกับเบี้ยประกันภัยค่าลดหย่อนเงินร่วมและประกันภัยเหรียญ
สิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับแผนส่วน D เพื่อให้คุณสามารถกำหนดงบประมาณการดูแลสุขภาพของคุณได้ ในการทำเช่นนั้นคุณต้องเรียนรู้ศัพท์แสงและวิธีการกระจายค่าใช้จ่ายในหมวดหมู่ต่างๆ
ภาพประกอบโดย Brianna Gilmartin, Verywellความครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ที่น่าเชื่อถือ
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) กำหนดให้ส่วน D มีแผนเสนอยาอย่างน้อยสองรายการต่อประเภทยานอกจากนี้ยังมียา 6 ประเภท ได้แก่ ยากันชักยาซึมเศร้ายารักษาโรคจิตยามะเร็งยาเอชไอวี / เอดส์ และยาลดภูมิคุ้มกัน - โดยส่วนใหญ่ถ้าไม่ใช่ยาทั้งหมดจะต้องได้รับความคุ้มครอง กฎเหล่านี้กำหนดมาตรฐานที่เรียกว่าการครอบคลุมที่น่าเชื่อถือ
ตัวอย่างแผนงานที่มีความครอบคลุมที่น่าเชื่อถือ ได้แก่ โครงการ Federal Employee Health Benefits (FEHB), Indian Health Service, TRICARE (Military Benefits) และ Veterans Benefits แผนประกันส่วนตัวจำนวนมากและแม้แต่แผนตลาดประกันสุขภาพบางแผนเช่นแผน Obamacare ก็ไม่มีความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือ นี่เป็นปัจจัยสำคัญที่ต้องพิจารณาเมื่อคุณตัดสินใจว่าต้องการแผนส่วน D
การไม่มีความครอบคลุมที่น่าเชื่อถืออาจทำให้คุณเสียค่าบริการล่าช้าหากคุณพลาดการสมัครส่วน D ในช่วงเวลาที่เหมาะสม
พรีเมี่ยม
เบี้ยประกันภัยคือจำนวนเงินที่คุณจ่ายทุกเดือนสำหรับแผน Part D ของคุณ เบี้ยประกันภัยเหล่านี้ไม่ได้จ่ายให้กับยาใด ๆ ของคุณ แต่จ่ายเพื่อผลประโยชน์ของการครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ หากคุณไม่ชำระเบี้ยประกันภัยคุณจะหลุดจากแผนและไม่ได้รับความคุ้มครองใด ๆ เลย
แม้ว่า บริษัท ประกันภัยแต่ละแห่งจะกำหนดอัตราเบี้ยประกันภัยของตนเอง แต่รัฐบาลจะกำหนดจำนวนเบี้ยประกันภัยมาตรฐานที่เรียกว่าเบี้ยประกันภัยฐานของประเทศทุกปี ในปี 2020 เบี้ยประกันภัยผู้รับผลประโยชน์ฐานของประเทศอยู่ที่ 32.74 ดอลลาร์
เบี้ยประกันภัยของผู้รับประโยชน์ฐานแห่งชาติไม่ใช่ตัวเลขโดยพลการ ใช้ในการคำนวณจำนวนเงินที่คุณจะจ่ายในค่าธรรมเนียมล่าช้าหากมีผลกับคุณ
หักลดหย่อน
ค่าลดหย่อนคือจำนวนเงินที่คุณจ่ายออกจากกระเป๋าทุกปีก่อนที่คุณจะสามารถใช้สิทธิประโยชน์ด้านยาตามใบสั่งแพทย์ได้ ค่าใช้จ่ายนี้นอกเหนือจากเบี้ยประกันรายเดือนของคุณ
ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) มีกฎในการคุ้มครองผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ทุกๆปี CMS จะกำหนดจำนวนเงินสูงสุดที่ บริษัท ประกันภัยสามารถเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับส่วน D ที่หักลดหย่อนได้ จำนวนเงินสำหรับปี 2019 กำหนดไว้ที่ 415 ดอลลาร์ แต่เพิ่มขึ้นเป็น 435 ดอลลาร์ในปี 2563
อีกครั้ง บริษัท ประกันเอกชนสามารถกำหนดอัตราของตนเองได้ ขึ้นอยู่กับแผนส่วน D ที่คุณสมัครคุณอาจไม่มีการหักลดหย่อนเลย แต่คุณจะจ่ายไม่เกินอัตราที่รัฐบาลกำหนด
Copayments กับ Coinsurance
Copayments (เรียกอีกอย่างว่า copays) และ coinsurance คือจำนวนเงินที่คุณจ่ายจริงสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ของคุณหลังจากที่มียอดหักลดหย่อนของคุณแล้ว (และแผนบางอย่างที่ผ่านการรับรองจะไม่มีการหักลดหย่อน) การชำระเงินร่วมเป็นจำนวนเงินคงที่ที่คุณจ่ายในขณะที่การประกันภัยเหรียญเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ไม่เกิน 25% คุณจะจ่ายค่าใบสั่งยาส่วนใหญ่คุณจะจ่าย copays สำหรับใบสั่งยาของคุณ
Copays และ coinsurance อาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับยาที่คุณทานโดยมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าสำหรับยาทั่วไปและอื่น ๆ สำหรับยาแบรนด์เนมราคาแพง แผนส่วน D มักจะจัดเรียงยาตามสูตรเป็นชั้นต่างๆ ยิ่งระดับต่ำคุณจะมีต้นทุนต่ำลง
ไม่มีกฎอย่างเป็นทางการสำหรับ บริษัท ประกันภัยในการจัดระดับชั้น แผนบางแผนอาจมีเพียงสามชั้นส่วนแผนอื่น ๆ อาจมีมากถึงห้าชั้นหรือมากกว่านั้น
1. ยาสามัญ
2. ยาชื่อแบรนด์ "ที่ต้องการ"
3. ยาแบรนด์เนมที่ "ไม่ต้องการ"1. “ คุณค่า” ยาสามัญ
2. ยาสามัญประจำบ้าน
3. ยาชื่อแบรนด์ "ที่ต้องการ"
4. ยาแบรนด์เนมที่ "ไม่ต้องการ"
5. ยาพิเศษและยาฉีดรู้ว่ายาจะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นเมื่อคุณย้ายไปอยู่ในระดับที่สูงขึ้น การเลือกยาในระดับที่ต่ำกว่าจะทำให้ค่าใช้จ่ายของคุณลดลง สิ่งที่ควรทราบอีกประการหนึ่งคือคุณไม่สามารถลดจำนวนเงินที่คุณจ่ายใน copays และ coinsurance โดยใช้คูปองยาของผู้ผลิต เป็นการผิดกฎหมายกล่าวคือ Anti-Kickback Statute ที่จะใช้คูปองจาก บริษัท ยาในขณะที่โครงการของรัฐบาลกลางจ่ายสำหรับยานั้นกล่าวอีกนัยหนึ่งคุณต้องเลือกระหว่างความคุ้มครองส่วน D หรือคูปองยา คุณไม่สามารถใช้ทั้งสองอย่างได้
ยอดปรับปรุงรายเดือนที่เกี่ยวข้องกับรายได้ (IRMAA)
หากคุณมีรายได้มากกว่าจำนวนที่กำหนดทุกปีคุณจะต้องจ่ายเงินมากขึ้นสำหรับแผน Part D ของคุณ Medicare ไม่ใช่ บริษัท ประกันจะเรียกเก็บค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมจากคุณทุกเดือนที่เรียกว่าจำนวนเงินปรับรายได้รายเดือนส่วน D (IRMAA ). หากคุณไม่จ่ายเงินพิเศษนี้ให้กับ Medicare แผน Part D ของคุณจะถูกยกเลิก
Medicare ใช้ภาษีเงินได้ของคุณเมื่อสองปีที่แล้วเพื่อตัดสินใจชำระเงิน IRMAA ของคุณทุกปี
บทลงโทษล่าช้า
คุณสามารถลงทะเบียนสำหรับส่วน D เมื่อคุณมีสิทธิ์ได้รับ Medicare คุณควรเข้าใจและทราบเกี่ยวกับช่วงเวลาการลงทะเบียนที่สำคัญทั้งสามนี้
- ตามอายุ:เมื่อคุณอายุ 65 ปีระยะเวลาการลงทะเบียนเริ่มต้นสำหรับชิ้นส่วน Medicare ทั้งหมดจะเริ่มต้นสามเดือนก่อนและสิ้นสุดสามเดือนหลังจากวันเกิด 65 ปีของคุณ
- โดยความพิการ:เมื่อคุณทุพพลภาพคุณจะได้รับการลงทะเบียนโดยอัตโนมัติในส่วน A และ B หลังจากเดือนที่ 25 ของสวัสดิการประกันสังคมคนพิการ คุณมีเวลาสามเดือนก่อนและสามเดือนหลังจากเดือนที่ 25 ของคุณในการลงทะเบียนสำหรับส่วน D
- โดยนายจ้าง:เมื่อคุณทำงานให้กับ บริษัท ที่จ้างพนักงานประจำ 20 คนหรือเทียบเท่าและมีแผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนผ่าน บริษัท นั้นคุณมีเวลาแปดเดือนนับจากที่คุณออกจากงานนั้นหรือแผนสุขภาพนั้นขึ้นอยู่กับว่ากรณีใดจะเกิดขึ้นก่อนจึงจะสมัครได้ สำหรับ Medicare และ Part D.
เมื่อคุณพลาดช่วงเวลาการลงทะเบียนเหล่านี้คุณอาจต้องจ่ายค่าธรรมเนียมล่าช้าสำหรับส่วน D ซึ่งจะมีผลเฉพาะในกรณีที่คุณไม่มีความครอบคลุมของยาที่น่าเชื่อถือในช่วงเวลาที่คุณมีสิทธิ์ แต่ไม่ได้ลงทะเบียนในส่วน D Medicare ให้คุณ เพียงเล็กน้อยที่คั่งค้าง คุณมีเวลาไม่เกิน 63 วันโดยไม่ต้องมีการครอบคลุมยาที่น่าเชื่อถือก่อนจะมีการเรียกเก็บค่าปรับล่าช้ารายเดือน
วิธีคำนวณค่าธรรมเนียมล่าช้า
ค่าปรับล่าช้าจะคำนวณเป็น 1% ของเบี้ยประกันภัยฐานผลประโยชน์ของประเทศคูณด้วยจำนวนเดือนที่สมบูรณ์ที่คุณไม่มีความคุ้มครองยาที่น่าเชื่อถือหลังจากที่คุณมีสิทธิ์ ปัดเป็น $ 0.10 ที่ใกล้ที่สุด
ตัวอย่างเช่นหากคุณพลาดช่วงเวลาการลงทะเบียนครั้งแรกและไปโดยไม่ได้รับความคุ้มครองด้านยาที่น่าเชื่อถือเป็นเวลาหกเดือนเต็มค่าปรับล่าช้าของคุณจะถูกคำนวณดังนี้ $ 32.74 (เบี้ยประกันภัยฐานผู้รับผลประโยชน์ระดับประเทศสำหรับปี 2020) x 0.01 x 6 เดือน = $ 2.00
เนื่องจากเบี้ยประกันภัยของผู้รับประโยชน์ฐานแห่งชาติมีการเปลี่ยนแปลงทุกปีค่าปรับล่าช้าก็จะเปลี่ยนไปเช่นกัน จำนวนค่าปรับล่าช้าจะเปลี่ยนแปลงทุกปีในวันที่ 1 มกราคมและจะเพิ่มเป็นเบี้ยประกันรายเดือนของคุณ บทลงโทษจะดำเนินต่อไปตราบเท่าที่คุณมีส่วน D โดยมีข้อยกเว้นหนึ่งข้อ หากบทลงโทษล่าช้าของคุณเริ่มต้นก่อนที่คุณจะได้รับคุณสมบัติของ Medicare ตามอายุการลงโทษจะหยุดลงเมื่อคุณอายุ 65 ปี
หลุมโดนัท
เมื่อคุณได้ยินคำว่าโดนัทคุณอาจนึกถึงอาหารรสเลิศ เมื่อคุณมองเข้าไปใกล้คุณจะเห็นว่ามีบางอย่างหายไป มีรูใหญ่ตรงกลาง
Medicare Part D มีช่องว่างครอบคลุมที่เรียกว่าหลุมโดนัท หลังจากที่คุณและแผน Part D ของคุณจ่ายเงินจำนวนหนึ่งความครอบคลุมของยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณจะลดลงทำให้คุณจ่ายเงินได้มากขึ้นความคุ้มครองที่หมดอายุนี้เป็นระยะสั้น แต่อาจมีราคาแพงขึ้นอยู่กับยาที่คุณทาน .
การทำความเข้าใจกับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของ Part D อาจช่วยให้คุณจัดการการเงินได้ดีขึ้นและอาจหลีกเลี่ยงหลุมโดนัทโดยสิ้นเชิง
ทำความเข้าใจเกี่ยวกับช่องว่างความคุ้มครอง
ความครอบคลุมส่วน D ของ Medicare แบ่งออกเป็น 3 ช่วงหวังว่าคุณจะไม่มีวันออกจากเฟสแรกเพราะนี่คือจุดที่คุณประหยัดเงินได้มากที่สุด
- ขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้น
- หลุมโดนัท (ช่องว่างที่ครอบคลุม)
- ความคุ้มครองภัยพิบัติ
รูโดนัทอาจสร้างความสับสนได้หากคุณไม่ทราบว่าระยะครอบคลุมของส่วน D ทำงานอย่างไร ภาพรวมนี้จะอธิบายกฎและค่าใช้จ่ายสำหรับแต่ละขั้นตอนเหล่านี้
ขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้น
ขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้นคือที่ที่คุณจะได้รับความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์มากที่สุด ในขั้นตอนนี้คุณจะต้องจ่าย copays และ coinsurance สำหรับยาของคุณตามสูตรและนโยบายของแผน Part D ของคุณ
ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณในเวลานี้จะรวมถึงเบี้ยประกันภัยรายเดือนค่าลดหย่อนโคเปย์และประกันภัยเหรียญ อย่างไรก็ตามค่าใช้จ่ายทั้งหมดนี้จะไม่นับรวมในวงเงินความคุ้มครองเริ่มต้นของคุณ เบี้ยประกันภัยซึ่งอาจเป็นส่วนใหญ่ของค่าใช้จ่ายรายเดือนของคุณจะไม่นับรวม ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ ที่ไม่นับรวมคือค่ายาที่ซื้อนอกสหรัฐอเมริกาหรือยาที่ไม่ครอบคลุมในสูตรส่วน D ของคุณ
สิ่งที่แผน Part D ของคุณจ่ายให้กับความครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ของคุณจะนับรวมในจำนวนเงินความคุ้มครองเริ่มต้นด้วย แผน Part D ของคุณจะส่งสรุปรายเดือนเพื่อตรวจสอบจำนวนเงินที่ใช้ไป
ในปี 2019 ขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้นจะคงอยู่จนกว่าคุณและ Medicare จะใช้จ่าย $ 3,820 ในปี 2020 มูลค่าดังกล่าวเพิ่มขึ้นเป็น 4,020 ดอลลาร์และในปี 2564 เพิ่มขึ้นเป็น 4,130 ดอลลาร์
ยิ่งวงเงินความคุ้มครองเริ่มต้นมากเท่าไหร่คุณก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น การเพิ่มขึ้นทุกปีเป็นข่าวดีเพราะหมายถึงเวลาจะผ่านไปนานขึ้นก่อนที่หลุมโดนัทจะเริ่มขึ้น
หลุมโดนัท
ในระหว่างการทำโดนัท copay ของแผน Part D และการประกันเหรียญจะถูกแทนที่ด้วยแผนการชำระเงินขนาดเดียวที่เหมาะกับทุกคน
ในช่วงเวลานี้คุณจะจ่ายค่าใช้จ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์คงที่ เมื่อปิดรูโดนัทในปี 2020 จำนวนนี้ถูกกำหนดไว้ที่ 25% สำหรับทั้งยาแบรนด์เนมและยาสามัญ
ผู้ผลิตยาแบรนด์เนมจะต้องให้ส่วนลด 70% สำหรับผลิตภัณฑ์ของตนในช่วงโดนัท ไม่มีส่วนลดจากผู้ผลิตสำหรับยาทั่วไป
ส่วนที่เหลือของค่าใช้จ่ายจะจ่ายโดยแผนส่วน D ของคุณ
ตัวอย่างเช่นหากยาแบรนด์เนมราคา 100 เหรียญคุณจะจ่าย 25 เหรียญผู้ผลิตจะจ่าย 70 เหรียญและแผน Part D ของคุณจะจ่าย 5 เหรียญ สำหรับยาทั่วไปคุณจะจ่าย 25 เหรียญและแผนของคุณจะจ่าย 75 เหรียญ โปรดทราบว่ายาชื่อสามัญแทบไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายมากขนาดนี้ ตัวเลขเหล่านี้ถูกใช้เพื่อให้คุณเข้าใจวิธีการทำงานของคณิตศาสตร์ได้ง่ายขึ้น
เช่นเดียวกับวงเงินความคุ้มครองเริ่มต้นค่าใช้จ่ายทั้งหมดจะไม่ถูกนับรวมในการใช้จ่ายหลุมโดนัทของคุณ เบี้ยประกันภัยค่าใช้จ่ายของยาที่ซื้อนอกสหรัฐอเมริกาค่าใช้จ่ายของยาที่ไม่ใช่ยาสูตรและเงินที่ใช้แผน Part D ของคุณจะไม่นับรวม อย่างไรก็ตามเงินที่ผู้ผลิตใช้ไปจะถูกเพิ่มเข้าไปในจำนวนเงินที่ไม่ต้องจ่ายจากกระเป๋าของคุณและจะช่วยให้คุณออกจากหลุมโดนัทได้เร็วขึ้น
ในปี 2020 คุณยังคงอยู่ในหลุมโดนัทจนกว่าคุณและแผน Part D ของคุณจะใช้จ่ายยาไปทั้งหมด 6,350 เหรียญ เมื่อพิจารณาถึงขีด จำกัด ความคุ้มครองเริ่มต้นของคุณนั่นหมายความว่ามีการใช้จ่าย $ 2,330 ในหลุมโดนัท
เกณฑ์การจ่ายเงินนอกกระเป๋าเพิ่มขึ้นเป็น 6,350 ดอลลาร์ในปี 2563 จาก 5,100 ดอลลาร์ในปี 2562 ในช่วงเวลานี้จำนวนเงินที่ใช้จ่ายในหลุมโดนัทเพิ่มขึ้นจาก 1,280 ดอลลาร์เป็น 2,330 ดอลลาร์
ความคุ้มครองภัยพิบัติ
หลังจากที่คุณทำมันผ่านรูโดนัทคุณอาจรู้สึกว่าคุณเคยผ่านหายนะมาแล้วหรืออย่างน้อยกระเป๋าสตางค์ของคุณก็มี ไม่น่าแปลกใจเลยที่รัฐบาลได้ตั้งชื่อช่วงถัดไปของส่วน D ว่า“ การรายงานข่าวภัยพิบัติ”
ค่าใช้จ่ายของ copays และ coinsurance ในระหว่างการครอบคลุมภัยพิบัติจะไม่เหมือนกับวงเงินความคุ้มครองเริ่มต้นของคุณ โชคดีที่พวกเขาจะลดลง
สำหรับปี 2020 คุณจะต้องจ่ายค่าประกันเหรียญห้าเปอร์เซ็นต์สำหรับการจ่ายยาตามใบสั่งแพทย์หรือการจ่ายยาแต่ละครั้งจำนวน 3.60 ดอลลาร์สำหรับยาสามัญและ 8.95 ดอลลาร์สำหรับยาแบรนด์เนมคุณจะต้องจ่ายค่าตัวเลือกที่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น
การปิดรูโดนัท
เมื่อส่วน D มีผลบังคับใช้ในปี 2549 ไม่มีการครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ในระหว่างหลุมโดนัทหลุมโดนัทเป็นพื้นที่ว่างอย่างแท้จริง ตั้งแต่นั้นเป็นต้นมาการปฏิรูปการดูแลสุขภาพได้พยายามลดภาระค่าใช้จ่ายให้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare
เป้าหมายประการหนึ่งของพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงหรือที่เรียกว่า Obamacare คือการปิดหลุมโดนัท เป้าหมายนั้นสำเร็จในปี 2020 ตอนนี้คุณไม่สามารถถูกเรียกเก็บเงินมากกว่า 25% สำหรับค่าใช้จ่ายในการขายปลีกของยาของคุณในระหว่างการทำโดนัทไม่ว่าจะเป็นแบรนด์เนมหรือทั่วไป
ค่ายายี่สิบห้าเปอร์เซ็นต์เป็นมาตรฐานที่กำหนดโดยศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid สำหรับวงเงินความคุ้มครองเริ่มต้นด้วยเช่นกันความคุ้มครองภัยพิบัติจะยังคงอยู่เพื่อปกป้องคุณจากค่าใช้จ่ายในกระเป๋าที่มากเกินไป
วิธีการลงทะเบียนใน Medicare Part D
