จำนวนเงินที่สูญเสียไปกับการฉ้อโกงของ Medicare ทุกปีนั้นน่าตกใจ ไม่ใช่แค่แพทย์ที่ฉ้อโกงเท่านั้น เจ้าของคลินิกระบบโรงพยาบาล บริษัท ประกันภัยห้องปฏิบัติการพยาบาลเภสัชกรผู้ที่อยู่ใน Medicare ทุกคนสามารถกระทำการฉ้อโกงได้
ยิ่งกระทำการเสียและการละเมิดมากขึ้น ความแตกต่างคือการฉ้อโกงเกี่ยวข้องกับโครงการโดยเจตนาในขณะที่การเสียและการละเมิดแม้ว่าจะไม่ได้เจตนา แต่ก็ส่งผลให้ระบบการดูแลสุขภาพของเราต้องเสียค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น
รูปภาพ Shapecharge / Getty
กรณีการฉ้อโกง Medicare ที่เป็นที่รู้จัก
ดูกรณีเหล่านี้ตั้งแต่ปี 2020 และ 2019 น่าเสียดายที่จะต้องติดตามอีกมาก
- ในเดือนมกราคมปี 2020 แพทย์ชาวฟิลาเดลเฟียถูกตัดสินจำคุก 12 ปีและถูกเรียกเก็บค่าปรับ 100,000 ดอลลาร์หลังจากแจกจ่าย oxycodone ซึ่งไม่ได้มีไว้เพื่อวัตถุประสงค์ทางการแพทย์
- ในเดือนพฤศจิกายน 2019 แพทย์ในรัฐนิวเจอร์ซีย์ถูกตัดสินว่ามีความผิดในการรับสินบนและเงินใต้โต๊ะจาก บริษัท ยาเพื่อแลกกับการสั่งจ่ายยา Fentanyl อย่างผิดกฎหมายซึ่งส่งผลให้ Medicare จ่ายเงินมากกว่า 847,000 ดอลลาร์สำหรับใบสั่งยาที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์
- ในเดือนตุลาคม 2019 แพทย์ชาวแคลิฟอร์เนียถูกตัดสินว่ามีความผิดเนื่องจากบทบาทของเขาในโครงการมูลค่า 12 ล้านดอลลาร์เพื่อจัดหาขั้นตอนที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ให้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare การเรียกร้องค่ารหัสที่ส่งไปยัง Medicare (มีราคาแพงกว่า) และบรรจุสายสวนแบบใช้ครั้งเดียวซ้ำเพื่อนำกลับมาใช้ใหม่ ผู้ป่วย.
- ในเดือนกันยายน 2019 ในแคลิฟอร์เนียมีการตั้งข้อหากับบุคคลทั้งหมด 26 คนซึ่งในจำนวนนี้เป็นแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์ 14 คนเนื่องจากถูกกล่าวหาว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับแผนการฉ้อโกงของ Medicare และ Medicaid ซึ่งส่งผลให้มีรายได้รวม 257 ล้านดอลลาร์
เหตุใด Medicare Fraud จึงเป็นปัญหา
มีกองทุน Medicare ที่ จำกัด ในความเป็นจริงการใช้จ่ายของ Medicare คาดว่าจะเพิ่มขึ้นจาก 15% (ในปี 2018) เป็น 18% ของการใช้จ่ายของรัฐบาลกลางทั้งหมดภายในปี 2572 ดังนั้นสหรัฐอเมริกาจึงไม่สามารถจ่ายเงินให้กับการฉ้อโกงหรือการสูญเปล่าและการละเมิดได้
นั่นคือเหตุผลที่รัฐบาลกลางออกกฎหมายเพื่อลงโทษผู้ที่ใช้ประโยชน์จากระบบการดูแลสุขภาพและเพื่อกู้คืนเงินที่สูญเสียไป นี่คือกฎหมายวิธีการทำงานและบทลงโทษ โปรดทราบว่าบทลงโทษจะขึ้นอยู่กับอัตราเงินเฟ้อ
กฎหมายต่อต้านการคิกแบ็ก (AKS)
ประกาศใช้ภายใต้การแก้ไขความปลอดภัยทางสังคมปี 1972 ธรรมนูญต่อต้านการเตะคืน (42 USC § 1320a-7b (b)) ห้ามการแลกเปลี่ยน (หรือเสนอให้แลกเปลี่ยน) สิ่งที่มีค่า (เช่นสินบนเงินใต้โต๊ะการคืนเงิน) สำหรับการอ้างอิงสำหรับบริการที่ ได้รับค่าตอบแทนจากโครงการด้านการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง
ตัวอย่าง
บริษัท อุปกรณ์เกี่ยวกับหัวใจสามารถเสนอให้ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคหัวใจสามารถทำการผ่าตัดเพิ่มเติมด้วยอุปกรณ์ของพวกเขาได้
บทลงโทษ
โทษทางอาญาอาจรวมถึงการปรับและการจำคุก บทลงโทษทางแพ่งอาจสูงถึงสามเท่าของมูลค่าเงินคืนรวมทั้งเงินได้ถึง 100,000 ดอลลาร์ต่อเงินใต้โต๊ะนอกจากนี้ผู้ละเมิด AKS จะได้รับการยกเว้นจากการเข้าร่วมโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางเป็นเวลาอย่างน้อยห้าปี
กฎหมายการลงโทษทางการเงิน (CMP)
กฎหมายการลงโทษทางการเงิน (42 U.S.C. § 1320a-7a) กำหนดบทลงโทษทางแพ่งสำหรับการละเมิดธรรมนูญการต่อต้านการคิกแบ็ก (AKS) นอกเหนือจากการจัดการกับเงินใต้โต๊ะแล้วการแก้ไขกฎหมายโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะลงโทษผู้ละเมิดโดยเฉพาะสำหรับการจัดบริการกับหน่วยงานที่ไม่รวมอยู่ในโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางการแจ้งข้อความที่เป็นการฉ้อโกงเกี่ยวกับแอปพลิเคชันหรือสัญญากับโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลางการอ้างสิทธิ์ที่เป็นเท็จการไม่รายงาน การจ่ายเงินมากเกินไปและไม่สามารถให้รัฐบาลเข้าถึงบันทึกได้อย่างทันท่วงที
ตัวอย่าง
Medicare ร้องขอการตรวจสอบแผนภูมิสำหรับวันที่ที่ระบุ แต่สำนักงานแพทย์ไม่ได้จัดทำเวชระเบียนให้ตรงเวลา
บทลงโทษ
ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการละเมิดผู้ละเมิดอาจต้องจ่ายค่าเสียหายสูงถึงสามเท่าของจำนวนเงินที่เรียกร้องอย่างไม่เหมาะสม
พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จ (FCA)
พระราชบัญญัติการเรียกร้องเท็จหรือที่เรียกว่ากฎหมายของลินคอล์นเกิดขึ้นครั้งแรกในช่วงสงครามกลางเมืองเมื่อมีความกังวลเกี่ยวกับแผนการฉ้อโกงเพื่อขายเสบียงให้กับกองทัพสหภาพ เป็นกฎหมายที่ห้ามมิให้ผู้ใดจงใจส่งการเรียกร้องเท็จหรือฉ้อโกงไปยังรัฐบาลกลาง (Medicare หรือ Medicaid) เพื่อชำระเงิน
ตัวอย่าง
แพทย์ผิวหนังยื่นใบเรียกเก็บเงินสำหรับการตรวจชิ้นเนื้อผิวหนังที่เขาไม่เคยทำ
บทลงโทษ
บทลงโทษทางแพ่ง (31 U.S.C. §§ 3729-3733) รวมค่าปรับบวกความเสียหายสามเท่าที่รัฐบาลได้รับเนื่องจากการเรียกร้องที่เป็นเท็จบทลงโทษทางอาญา (18 U.S.C. § 287) รวมถึงการจำคุกและการปรับทางอาญาสูงถึง 500,000 ดอลลาร์สำหรับการเรียกร้องแต่ละครั้ง
ธรรมนูญการทุจริตการดูแลสุขภาพทางอาญา
ธรรมนูญการทุจริตด้านการดูแลสุขภาพทางอาญา (18 USC § 1347) เป็นบทบัญญัติของพระราชบัญญัติประกันสังคมซึ่งทำให้เป็นความผิดทางอาญาในการดำเนินการโดยเจตนา (หรือพยายามดำเนินการ) โครงการเพื่อฉ้อโกงโครงการผลประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพหรือใช้ข้อความเท็จเพื่อขอรับเงิน จากโครงการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง
ตัวอย่าง
เภสัชกรไม่จ่ายยา opioid ในจำนวนที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วย แต่เขาเปลี่ยนยาเพื่อขายให้กับลูกค้ารายอื่น ๆ
บทลงโทษ
โทษทางอาญาอาจรวมถึงค่าปรับนอกเหนือจากการจำคุก
Stark Statute (กฎหมายการส่งต่อตัวเองของแพทย์)
ธรรมนูญสตาร์ค (42 U.S.C. § 1395nn) ห้ามไม่ให้แพทย์ส่งต่อการให้บริการด้านสุขภาพไปยังหน่วยงานเมื่อแพทย์ (หรือสมาชิกในครอบครัวของเขาหรือเธอ) มีผลประโยชน์ในการเป็นเจ้าของ / การลงทุนหรือการจัดการค่าตอบแทน
ตัวอย่าง
แพทย์สามารถส่งต่อผู้ป่วยที่เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังไปยัง บริษัท จัดหาออกซิเจนที่ภรรยาของเขาเป็นเจ้าของ
บทลงโทษ
การลงโทษอาจรวมถึงค่าปรับและการยกเว้นจากโปรแกรมการดูแลสุขภาพของรัฐบาลกลาง
คำจาก Verywell
มีการเรียกเก็บเงินหลายพันล้านดอลลาร์จาก Medicare และ Medicaid ทุกปี ไม่ว่าจะมีการฉ้อโกงโดยเจตนาหรือการสูญเปล่าและการละเมิดเกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจมีกฎหมายที่ใช้เพื่อป้องกันความสูญเสียทางการเงินเหล่านั้นและลงโทษผู้ที่รับเงินจากรัฐบาลโดยมิชอบ
สิ่งที่เราต้องการคือการบังคับใช้กฎหมายเหล่านั้น อนาคตของกองทุน Medicare Trust ขึ้นอยู่กับมัน
