ภาพ Musketeer / DigitalVision / Getty
การปฏิเสธการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณปฏิเสธที่จะจ่ายเงินสำหรับบางสิ่งบางอย่าง หากสิ่งนี้เกิดขึ้นหลังจากที่คุณได้รับบริการทางการแพทย์และมีการส่งข้อเรียกร้องแล้วจะเรียกว่าการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ บางครั้ง บริษัท ประกันยังระบุล่วงหน้าว่าจะไม่จ่ายค่าบริการบางอย่างในระหว่างขั้นตอนการอนุมัติล่วงหน้า สิ่งนี้เรียกว่าการให้สิทธิ์ล่วงหน้าหรือการให้สิทธิ์ล่วงหน้า - การปฏิเสธ ในทั้งสองกรณีคุณสามารถอุทธรณ์ได้และอาจขอให้ บริษัท ประกันของคุณกลับคำตัดสินและตกลงที่จะจ่ายค่าบริการอย่างน้อยบางส่วนที่คุณต้องการ
ภาพ Musketeer / DigitalVision / Getty
เหตุใด บริษัท ประกันสุขภาพจึงออกการปฏิเสธ
มีสาเหตุหลายร้อยประการที่แผนสุขภาพอาจปฏิเสธการจ่ายค่าบริการด้านสุขภาพ เหตุผลบางประการนั้นง่ายและแก้ไขได้ค่อนข้างง่ายในขณะที่บางเหตุผลก็ยากที่จะแก้ไข
สาเหตุทั่วไปของการปฏิเสธการประกันสุขภาพ ได้แก่ :
ข้อผิดพลาดด้านเอกสารหรือการผสมผสาน
ตัวอย่างเช่นสำนักงานแพทย์ของคุณได้ยื่นคำร้องสำหรับ John Q. Public แต่ บริษัท ประกันของคุณระบุว่าคุณเป็น John O. Public หรือบางทีสำนักงานแพทย์ส่งข้อเรียกร้องโดยมีรหัสการเรียกเก็บเงินไม่ถูกต้อง
คำถามเกี่ยวกับความจำเป็นทางการแพทย์
ผู้ประกันตนเชื่อว่าบริการที่ร้องขอไม่จำเป็นทางการแพทย์ มีสองสาเหตุที่เป็นไปได้สำหรับสิ่งนี้:
- คุณไม่ต้องการบริการที่ร้องขอจริงๆ
- คุณต้องการบริการ แต่คุณยังไม่มั่นใจในเรื่องนี้กับ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ บางทีคุณและแพทย์อาจต้องให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่าเหตุใดคุณจึงต้องการบริการที่ร้องขอ
การควบคุมต้นทุน
บริษัท ประกันต้องการให้คุณลองใช้ตัวเลือกอื่นที่มักจะมีราคาไม่แพงก่อน ในกรณีนี้หลาย ๆ ครั้งบริการที่ร้องขอจะได้รับการอนุมัติหากคุณลองใช้ตัวเลือกที่ราคาไม่แพงก่อนและไม่ได้ผล (การบำบัดแบบขั้นตอนสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์เป็นตัวอย่างที่พบบ่อย)
บริการไม่ครอบคลุมในแผนของคุณ
บริการที่ร้องขอไม่ใช่สิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุม นี่เป็นเรื่องปกติสำหรับสิ่งต่างๆเช่นการศัลยกรรมความงามหรือการรักษาที่ไม่ได้รับการรับรองจาก FDA นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องปกติสำหรับบริการที่ไม่อยู่ภายใต้คำจำกัดความของรัฐของคุณเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ Affordable Care Act หากแผนของคุณได้รับในตลาดรายบุคคลหรือกลุ่มย่อยซึ่งอาจรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นบริการฝังเข็มหรือไคโรแพรคติก (โปรดทราบว่าหากคุณมีแผนนายจ้างเป็นผู้ประกันตนหรือได้รับในตลาดกลุ่มใหญ่ผลประโยชน์ด้านสุขภาพที่จำเป็นของ ACA ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมตรวจสอบรายละเอียดแผนของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจว่าอะไรคืออะไรและไม่ใช่ อยู่ภายใต้นโยบายของคุณ)
ช่องว่างที่สำคัญในสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุมเป็นเรื่องปกติเช่นกันหากคุณซื้อแผนที่ไม่ได้รับการควบคุมโดยกฎ Affordable Care Act (เช่นแผนสุขภาพระยะสั้นหรือแผนการชดใช้ค่าเสียหายคงที่) ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องครอบคลุมบริการที่คุณ หรืออาจคาดหวังว่าแผนสุขภาพจะครอบคลุมสิ่งต่างๆเช่นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์การดูแลสุขภาพจิตการดูแลการคลอดบุตรเป็นต้น
ปัญหาเครือข่ายผู้ให้บริการ
ขึ้นอยู่กับโครงสร้างระบบการดูแลที่มีการจัดการของแผนสุขภาพของคุณคุณอาจมีความครอบคลุมสำหรับบริการที่จัดเตรียมโดยแพทย์และสิ่งอำนวยความสะดวกที่เป็นส่วนหนึ่งของเครือข่ายผู้ให้บริการแผนของคุณเท่านั้นหากคุณออกไปนอกเครือข่ายผู้ให้บริการคุณสามารถคาดหวังให้ผู้ประกันตนของคุณได้ เพื่อปฏิเสธการอ้างสิทธิ์
หากคุณกำลังขอการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการที่จะดำเนินการโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายผู้ประกันตนอาจปฏิเสธการอนุญาต แต่ยินดีที่จะพิจารณาหากคุณเลือกผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพรายอื่น อีกวิธีหนึ่งคุณอาจพยายามโน้มน้าว บริษัท ประกันภัยว่าผู้ให้บริการที่คุณเลือกเป็นผู้ให้บริการรายเดียวที่สามารถให้บริการนี้ได้ ในกรณีนี้พวกเขาสามารถยกเว้นและให้ความคุ้มครองได้ โปรดทราบว่าผู้ให้บริการอาจปรับยอดเรียกเก็บเงินจากคุณสำหรับความแตกต่างระหว่างสิ่งที่ บริษัท ประกันของคุณจ่ายและสิ่งที่ผู้ให้บริการเรียกเก็บเนื่องจากผู้ให้บริการรายนี้ไม่ได้ลงนามในข้อตกลงเครือข่ายกับ บริษัท ประกันของคุณ แต่ขึ้นอยู่กับสถานการณ์รัฐของคุณอาจมีข้อ จำกัด บนแปลกใจปรับสมดุลการเรียกเก็บเงินเพื่อป้องกันไม่ให้คุณเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหากการรักษานอกเครือข่ายเป็นการดูแลฉุกเฉินหรือการดูแลที่ได้รับจากผู้ให้บริการทางการแพทย์นอกเครือข่ายที่สถานพยาบาลในเครือข่าย
ไม่มีรายละเอียด
อาจมีข้อมูลไม่เพียงพอที่มาพร้อมกับการเรียกร้องหรือการขออนุมัติล่วงหน้า ตัวอย่างเช่นคุณได้ขอ MRI ของเท้าของคุณ แต่สำนักงานแพทย์ของคุณไม่ได้ส่งข้อมูลใด ๆ เกี่ยวกับสิ่งที่ผิดปกติกับเท้าของคุณ
คุณไม่ได้ปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพของคุณ
สมมติว่าแผนสุขภาพของคุณกำหนดให้คุณต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับการทดสอบที่ไม่ฉุกเฉินโดยเฉพาะ คุณได้ทำการทดสอบโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าจาก บริษัท ประกันของคุณ ผู้ประกันตนของคุณมีสิทธิ์ที่จะปฏิเสธการชำระเงินสำหรับการทดสอบนั้นแม้ว่าคุณจะต้องการจริงๆก็ตามเพราะคุณไม่ได้ปฏิบัติตามกฎของแผนสุขภาพ
ในสถานการณ์ที่ไม่ฉุกเฉินทางออกที่ดีที่สุดของคุณคือติดต่อ บริษัท ประกันของคุณก่อนกำหนดขั้นตอนทางการแพทย์เพื่อให้แน่ใจว่าคุณปฏิบัติตามกฎใด ๆ ที่พวกเขามีเกี่ยวกับเครือข่ายผู้ให้บริการการอนุญาตล่วงหน้าการบำบัดตามขั้นตอน ฯลฯ
จะทำอย่างไรเกี่ยวกับการปฏิเสธ
ไม่ว่าแผนสุขภาพของคุณจะปฏิเสธการเรียกร้องค่าบริการที่คุณได้รับไปแล้วหรือปฏิเสธคำขอการอนุมัติล่วงหน้าการปฏิเสธก็เป็นเรื่องที่น่าหงุดหงิด แต่การปฏิเสธไม่ได้หมายความว่าคุณไม่ใช่ได้รับอนุญาตที่จะมีบริการด้านการดูแลสุขภาพโดยเฉพาะ แต่หมายความว่าผู้รับประกันภัยของคุณจะไม่จ่ายค่าบริการหรือคุณต้องอุทธรณ์คำตัดสินและอาจครอบคลุมถึงกรณีที่การอุทธรณ์ของคุณประสบความสำเร็จ
หากคุณยินดีที่จะจ่ายค่ารักษาด้วยตัวเองแบบไม่ต้องเสียเงินคุณอาจจะได้รับบริการดูแลสุขภาพโดยไม่รอช้า
หากคุณไม่สามารถจ่ายเงินออกจากกระเป๋าได้หรือไม่ต้องการคุณอาจต้องการตรวจสอบสาเหตุของการปฏิเสธเพื่อดูว่าคุณสามารถยกเลิกได้หรือไม่ กระบวนการนี้เรียกว่าการอุทธรณ์การปฏิเสธและสามารถทำได้เพื่อตอบสนองต่อการปฏิเสธการให้สิทธิ์ก่อนหน้านี้หรือการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์หลังการให้บริการ
แผนสุขภาพที่ไม่ได้รับการดูแลทั้งหมดมีกระบวนการในการอุทธรณ์การปฏิเสธซึ่งได้รับการประมวลผลโดยพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (โดยทั่วไปแผนสำหรับผู้ที่ไม่ได้รับการดูแลจะมีกระบวนการอุทธรณ์ของตนเอง แต่ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดเฉพาะของ ACA สำหรับ กระบวนการอุทธรณ์ภายในและภายนอก) ขั้นตอนการอุทธรณ์จะระบุไว้ในข้อมูลที่คุณได้รับเมื่อคุณได้รับแจ้งว่าการอ้างสิทธิ์หรือคำขอการอนุมัติล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธ
ปฏิบัติตามขั้นตอนการอุทธรณ์แผนสุขภาพของคุณอย่างรอบคอบ เก็บบันทึกที่ดีของแต่ละขั้นตอนที่คุณทำเมื่อคุณก้าวไปและใครที่คุณพูดด้วยหากคุณทำสิ่งต่างๆทางโทรศัพท์ ในกรณีส่วนใหญ่สำนักงานแพทย์ของคุณจะมีส่วนเกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดในขั้นตอนการอุทธรณ์เช่นกันและจะจัดการเอกสารที่จำเป็นจำนวนมากที่ต้องส่งไปยังผู้ประกันตน
หากคุณไม่สามารถแก้ไขปัญหาโดยดำเนินการภายในแผนสุขภาพของคุณคุณสามารถขอให้มีการตรวจสอบการปฏิเสธจากภายนอกได้ ซึ่งหมายความว่าหน่วยงานของรัฐหรือบุคคลภายนอกอื่น ๆ ที่เป็นกลางจะตรวจสอบการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณ (ไม่มีการรับประกันว่าจะสามารถเข้าถึงการตรวจสอบจากภายนอกได้หากแผนสุขภาพของคุณเป็นแบบแกรนด์ฟอร์ด แต่แผนอาจยังเสนอสิ่งนี้โดยสมัครใจ)
