คำจำกัดความของการอนุมัติล่วงหน้าในการประกันสุขภาพ

การอนุมัติล่วงหน้าเกิดขึ้นเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณยอมรับว่าบริการทางการแพทย์ที่คุณจะต้องมีนั้นมีความจำเป็นทางการแพทย์และอยู่ภายใต้เงื่อนไขของนโยบายของคุณ

แต่การอนุมัติล่วงหน้าซึ่งอาจเรียกได้ว่าเป็นการอนุญาตล่วงหน้าการอนุญาตล่วงหน้าหรือการรับรองล่วงหน้าไม่ได้หมายความว่า บริษัท ประกันของคุณรับประกันว่าพวกเขาจะจ่ายค่าบริการ - การเรียกร้องยังคงต้องส่งหลังจากให้บริการแล้วและการอ้างสิทธิ์ ไม่รับประกันว่าจะได้รับเงิน

หากผู้รับประกันภัยของคุณต้องการการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการบางอย่างและคุณมีบริการใดบริการหนึ่งเหล่านั้นโดยไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้าผู้ประกันตนของคุณสามารถปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้เนื่องจากไม่มีการอนุมัติล่วงหน้าแม้ว่าพวกเขาจะครอบคลุมค่าใช้จ่ายเป็นอย่างอื่นก็ตาม

ซึ่งหมายความว่าคุณหรือแพทย์ของคุณต้องติดต่อ บริษัท ประกันของคุณเพื่อขออนุมัติก่อน เพื่อรับการดูแล กฎการอนุมัติล่วงหน้าจะแตกต่างกันไปในแต่ละ บริษัท ประกันสุขภาพ แต่โดยทั่วไปแล้วยิ่งบริการมีราคาแพงมากเท่าใดก็มีโอกาสมากขึ้นที่ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า ดังนั้นสิ่งต่างๆเช่นการผ่าตัดหรือการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมักจะต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้ามากกว่าการเยี่ยมชมสำนักงาน แต่หากคุณมีข้อสงสัยควรติดต่อ บริษัท ประกันของคุณล่วงหน้าเพื่อขอรับการดูแลสุขภาพประเภทใดก็ได้

หากคุณได้รับการดูแลจากแพทย์หรือสถานพยาบาลในเครือข่ายพวกเขามักจะสามารถดำเนินขั้นตอนการอนุมัติล่วงหน้าในนามของคุณได้ แต่ถ้าคุณกำลังออกนอกเครือข่ายแผนของคุณ (และสมมติว่าแผนของคุณครอบคลุมค่าใช้จ่ายบางส่วนของการดูแลนอกเครือข่าย) คุณอาจต้องจัดระเบียบขั้นตอนการอนุมัติล่วงหน้าด้วยตนเอง ไม่ว่าในสถานการณ์ใดคุณควรตรวจสอบแผนประกันของคุณอีกครั้งก่อนที่จะได้รับการดูแลเพื่อให้แน่ใจว่าทุกอย่างที่เกี่ยวข้องกับการอนุมัติล่วงหน้าของคุณเสร็จสมบูรณ์ตามที่กำหนดเนื่องจากคุณเป็นคนหนึ่งที่จะต้องติดอยู่กับใบเรียกเก็บเงินในที่สุด หากการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธเนื่องจากไม่ได้รับการอนุมัติล่วงหน้า

หรือเรียกอีกอย่างว่า: การรับรองความถูกต้องหรือการอนุญาตล่วงหน้า

มีสาเหตุหลายประการที่ผู้ให้บริการประกันสุขภาพต้องการการอนุมัติล่วงหน้า พวกเขาต้องการให้แน่ใจว่า:

1. บริการหรือยาที่คุณร้องขอมีความจำเป็นทางการแพทย์อย่างแท้จริง (ตัวอย่างเช่นยาที่มักใช้ในการรักษาสภาพเครื่องสำอางอาจมีแนวโน้มที่จะมีอัตราที่สูงกว่าข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้โดยผู้ประกันตนจำเป็นต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าเป็นยา กำหนดให้รักษาทางการแพทย์มากกว่าเครื่องสำอางสภาพ)

2. บริการหรือยาทำตามคำแนะนำที่เป็นปัจจุบันสำหรับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังเผชิญอยู่และจะไม่โต้ตอบในทางลบกับการรักษาหรือยาอื่นที่คุณได้รับ

3. ขั้นตอนหรือยาเป็นทางเลือกในการรักษาที่ประหยัดที่สุดสำหรับอาการของคุณ ตัวอย่างเช่นยา C (ราคาถูก) และยาอี (ราคาแพง) ต่างก็รักษาอาการของคุณได้ หากแพทย์สั่งจ่ายยา E แผนสุขภาพของคุณอาจต้องการทราบว่าเหตุใดยา C จึงไม่ได้ผลเช่นกัน หากคุณและแพทย์ของคุณสามารถแสดงให้เห็นว่ายาอีเป็นตัวเลือกที่ดีกว่าไม่ว่าโดยทั่วไปหรือในสถานการณ์เฉพาะของคุณอาจได้รับอนุญาตล่วงหน้า หากไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ว่าทำไมจึงเลือกใช้ยาอีมากกว่ายาซีที่ถูกกว่าแผนสุขภาพของคุณอาจปฏิเสธที่จะอนุญาตยาอีหรืออาจกำหนดให้คุณลองใช้ยาซีก่อนและดูว่าได้ผลหรือไม่ หากไม่เป็นเช่นนั้นพวกเขาจะพิจารณาอนุมัติยาอีวิธีการทดลองใช้ยาที่ถูกกว่าครั้งแรกนี้เรียกว่าการบำบัดแบบขั้นตอน

4. บริการไม่ซ้ำซ้อน นี่เป็นข้อกังวลเมื่อมีผู้เชี่ยวชาญหลายคนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลของคุณ ตัวอย่างเช่นแพทย์ด้านปอดของคุณอาจสั่งให้ทำ CT scan ทรวงอกโดยไม่ทราบว่าเมื่อสองสัปดาห์ที่แล้วคุณได้รับ CT ทรวงอกโดยแพทย์มะเร็งของคุณ ในกรณีนี้ บริษัท ประกันของคุณจะไม่อนุญาตการสแกนครั้งที่สองล่วงหน้าจนกว่าจะแน่ใจว่าแพทย์ปอดของคุณได้เห็นการสแกนที่คุณได้รับเมื่อสองสัปดาห์ก่อนและเชื่อว่าจำเป็นต้องมีการสแกนเพิ่มเติม

5. บริการที่เกิดขึ้นต่อเนื่องหรือเป็นประจำช่วยคุณได้จริง ตัวอย่างเช่นหากคุณได้รับการบำบัดทางกายภาพเป็นเวลาสามเดือนและคุณกำลังขออนุมัติอีกสามเดือนกายภาพบำบัดจะช่วยได้จริงหรือไม่ หากคุณดำเนินการช้าและสามารถวัดผลได้สามเดือนที่เพิ่มขึ้นอาจได้รับการอนุมัติล่วงหน้า หากคุณไม่ก้าวหน้าใด ๆ เลยหรือถ้า PT ทำให้คุณรู้สึกแย่ลงจริง ๆ แผนสุขภาพของคุณอาจไม่อนุญาตให้มีการประชุม PT เพิ่มเติมใด ๆ จนกว่าจะพูดคุยกับแพทย์ของคุณเพื่อทำความเข้าใจให้ดีขึ้นว่าเหตุใดเขาหรือเธอจึงคิดอีกสามเดือน PT จะช่วยคุณ

การอนุมัติล่วงหน้าและการคุ้มครองผู้บริโภค

การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนสำคัญของการควบคุมค่าใช้จ่ายและ บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ใช้รวมถึงโปรแกรมสาธารณะเช่น Medicaid และ Medicare แต่มีข้อบังคับเพื่อให้แน่ใจว่าแผนสุขภาพสามารถตอบสนองคำขออนุมัติล่วงหน้าได้อย่างทันท่วงที ภายใต้กฎของรัฐบาลกลาง (ซึ่งมีผลบังคับใช้กับแผนทั้งหมดที่ไม่ใช่ปู่ย่าตายาย) แผนสุขภาพต้องตัดสินใจล่วงหน้าภายใน 15 วันสำหรับการดูแลที่ไม่เร่งด่วนและภายใน 72 ชั่วโมงสำหรับขั้นตอนหรือบริการที่ถือว่าเร่งด่วน

และหลายรัฐมีการคุ้มครองผู้บริโภคที่เข้มงวดยิ่งขึ้นเกี่ยวกับกฎการอนุมัติล่วงหน้าสำหรับแผนสุขภาพ ตัวอย่างเช่นรัฐเคนตักกี้ได้ออกกฎหมายในปี 2019 ซึ่งกำหนดให้ บริษัท ประกันต้องตอบสนองต่อคำขอก่อนการอนุมัติภายใน 24 ชั่วโมงสำหรับความต้องการทางการแพทย์ที่เร่งด่วนและภายในห้าวันสำหรับสถานการณ์ที่ไม่เร่งด่วน

แต่สมาคมการแพทย์อเมริกันตั้งข้อสังเกตมานานแล้วว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัติเป็น "ภาระและอุปสรรคในการดูแลผู้ป่วยที่จำเป็น" ในปี 2018 AMA ได้ร่วมกับองค์กรอื่น ๆ หลายแห่งรวมถึงแผนประกันสุขภาพของอเมริกา (AHIP) เพื่อเผยแพร่แถลงการณ์ที่เป็นเอกฉันท์เกี่ยวกับการปฏิรูประบบการอนุญาตก่อนหน้านี้ แต่จากการสำรวจของแพทย์ในช่วงปลายปี 2018 พบว่าบทบัญญัติส่วนใหญ่ในแถลงการณ์ฉันทามติยังไม่ได้ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย ณ จุดนั้น

และตามคำแถลงของ AMA อีกฉบับล่าสุดยังคงเป็นเช่นนั้นจนถึงกลางปี ​​2020 คำสั่งของ AMA ขอให้สภาคองเกรสดำเนินการเพื่อปรับปรุงความโปร่งใสและมาตรฐานการอนุญาตก่อนหน้านี้ แต่กฎหมายของ AMA ที่กล่าวถึง H.R.3107 ไม่ได้เลื่อนออกจากคณะกรรมการในการประชุมสภานิติบัญญัติปี 2020

การปรับปรุงกระบวนการอนุญาตก่อนหน้านี้ยังคงเป็นปัญหาที่ AMA และสมาชิกของแพทย์กำลังดำเนินการแก้ไขอยู่ มีความกังวลว่าข้อกำหนดก่อนการอนุมัติจะเป็นภาระของผู้ป่วยและแพทย์ทำให้การดูแลผู้ป่วยหยุดชะงักและไม่ชัดเจนเสมอไป (แพทย์ส่วนใหญ่รายงานว่า "ยากที่จะระบุ" ว่าการรักษาที่กำหนดต้องได้รับอนุญาตก่อนหรือไม่ ).

แต่ในทางกลับกัน บริษัท ประกันสุขภาพจะต้องมีกลไกในการตรวจสอบการใช้จ่ายและการกำจัดข้อกำหนดก่อนการอนุมัติทั้งหมดอาจส่งผลให้เกิดค่าใช้จ่ายที่หลีกเลี่ยงไม่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับบริการต่างๆเช่นการถ่ายภาพและยาพิเศษ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียกำลังพยายามหาจุดศูนย์กลางที่มั่นคงซึ่งให้ความสำคัญกับการดูแลผู้ป่วยเป็นอันดับแรก แต่ในขณะนี้การอนุมัติล่วงหน้าเป็นส่วนหนึ่งของระบบประกันสุขภาพของสหรัฐอเมริกา