บริษัท ประกันสุขภาพป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์อย่างไร

ภาพ Eric Audras ONOKY / Getty

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในการประกันสุขภาพเกิดขึ้นเมื่อผู้ป่วยหรือผู้ที่มีความเสี่ยงสูงกว่าต่อผู้ประกันตนให้ซื้อประกันสุขภาพในขณะที่ผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงไม่ได้ซื้อ การเลือกที่ไม่พึงประสงค์อาจเกิดขึ้นได้หากผู้ป่วยซื้อประกันสุขภาพมากขึ้นหรือแผนสุขภาพที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในขณะที่คนที่มีสุขภาพแข็งแรงจะซื้อความคุ้มครองน้อยลง

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์ทำให้ บริษัท ประกันมีความเสี่ยงสูงที่จะสูญเสียเงินจากการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนมากกว่าที่คาดการณ์ไว้ นั่นจะส่งผลให้เบี้ยประกันภัยสูงขึ้นซึ่งจะส่งผลให้เกิดการเลือกที่ไม่พึงประสงค์มากขึ้นเนื่องจากผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงเลือกที่จะไม่ซื้อความคุ้มครองที่มีราคาแพงขึ้นเรื่อย ๆ หากการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ได้รับอนุญาตให้ดำเนินการต่อโดยไม่เลือกผล "เกลียวมรณะ" ที่เกิดขึ้นจะทำให้ บริษัท ประกันสุขภาพไม่ได้ประโยชน์และเลิกกิจการไปในที่สุด

การเลือกไม่พึงประสงค์ทำงานอย่างไร

นี่คือตัวอย่างที่เรียบง่ายโดยรวม สมมติว่า บริษัท ประกันสุขภาพแห่งหนึ่งขายสมาชิกแผนสุขภาพในราคา $ 500 ต่อเดือน ผู้ชายอายุ 20 ปีที่มีสุขภาพดีอาจมองไปที่เบี้ยประกันรายเดือนและคิดว่า“ เฮ็คถ้าฉันไม่มีประกันฉันคงไม่ต้องเสียเงิน 500 เหรียญตลอดทั้งปีไปกับการดูแลสุขภาพ ฉันจะไม่เสียเงินไปกับเบี้ยประกันรายเดือน $ 500 เมื่อโอกาสที่ฉันจะต้องผ่าตัดหรือขั้นตอนการดูแลสุขภาพที่มีราคาแพงนั้นมีน้อยมาก”

ในขณะเดียวกันคนอายุ 64 ปีที่เป็นโรคเบาหวานและโรคหัวใจมีแนวโน้มที่จะมองไปที่เบี้ยประกันภัยรายเดือน $ 500 และคิดว่า "ว้าวเพียง $ 500 ต่อเดือน บริษัท ประกันสุขภาพนี้จะจ่ายค่าดูแลสุขภาพของฉันเป็นจำนวนมากสำหรับ ปี! ถึงแม้จะจ่ายค่าลดหย่อนแล้ว แต่ประกันนี้ก็ยังเหลืออีกมาก ฉันกำลังซื้อมัน!”

การเลือกที่ไม่พึงประสงค์นี้ส่งผลให้การเป็นสมาชิกของแผนสุขภาพซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้ที่มีปัญหาสุขภาพซึ่งคิดว่าพวกเขาอาจใช้จ่ายมากกว่า $ 500 ต่อเดือนหากพวกเขาต้องจ่ายค่าดูแลสุขภาพของตนเอง เนื่องจากแผนสุขภาพใช้เงินเพียง $ 500 ต่อเดือนต่อสมาชิก แต่จ่ายมากกว่า $ 500 ต่อเดือนต่อสมาชิกในการเรียกร้องแผนสุขภาพจึงสูญเสียเงิน หาก บริษัท ประกันสุขภาพไม่ดำเนินการบางอย่างเพื่อป้องกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมนี้ในที่สุด บริษัท จะสูญเสียเงินจำนวนมากจนไม่สามารถจ่ายค่าสินไหมทดแทนต่อไปได้

ความสามารถของผู้รับประกันภัย ACA Limited ในการป้องกันการเลือกไม่พึงประสงค์

บริษัท ประกันสุขภาพสามารถหลีกเลี่ยงหรือกีดกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมได้หลายวิธี อย่างไรก็ตามกฎระเบียบของรัฐบาลป้องกันไม่ให้ผู้ประกันสุขภาพใช้วิธีการเหล่านี้บางส่วนและ จำกัด การใช้วิธีการอื่น ๆ

ในตลาดประกันสุขภาพที่ไม่มีการควบคุมบริษัท ประกันสุขภาพจะใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์เพื่อพยายามหลีกเลี่ยงการเลือกที่ไม่เหมาะสม ในระหว่างขั้นตอนการจัดจำหน่ายผู้จัดการการจัดจำหน่ายจะตรวจสอบประวัติทางการแพทย์ข้อมูลประชากรการอ้างสิทธิ์ก่อนหน้านี้และทางเลือกในการดำเนินชีวิตของผู้สมัคร จะพยายามกำหนดความเสี่ยงที่ผู้รับประกันภัยจะต้องเผชิญในการประกันบุคคลที่ยื่นขอกรมธรรม์ประกันสุขภาพ

จากนั้นผู้ประกันตนอาจตัดสินใจที่จะไม่ขายประกันสุขภาพให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงเกินไปหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันที่สูงกว่าผู้ที่มีความเสี่ยงมากกว่าที่จะเรียกเก็บเงินจากคนที่มีแนวโน้มจะมีการเรียกร้องน้อย นอกจากนี้ บริษัท ประกันสุขภาพอาจจำกัดความเสี่ยงโดยกำหนดวงเงินคุ้มครองรายปีหรือตลอดชีพให้กับบุคคลใดบุคคลหนึ่งโดยยกเว้นเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนจากความคุ้มครองหรือโดยการยกเว้นผลิตภัณฑ์หรือบริการด้านการดูแลสุขภาพราคาแพงบางประเภทจากความคุ้มครอง

ในสหรัฐอเมริกา บริษัท ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้เทคนิคเหล่านี้ส่วนใหญ่อีกต่อไปแม้ว่าจะใช้กันอย่างแพร่หลายในตลาดบุคคล (ที่ไม่ใช่กลุ่ม) ก่อนปี 2014 ก็ตามพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง:

• ห้ามมิให้ บริษัท ประกันสุขภาพปฏิเสธที่จะขายประกันสุขภาพให้กับผู้ที่มีเงื่อนไขอยู่ก่อนแล้ว
• ห้ามมิให้ บริษัท ประกันเรียกเก็บเงินจากผู้ที่มีภาวะที่มีอยู่ก่อนเกินกว่าที่จะเรียกเก็บเงินจากผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรง
• กำหนดให้มีแผนสุขภาพรายบุคคลและกลุ่มย่อยเพื่อให้ครอบคลุมถึงประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น แผนสุขภาพไม่สามารถแยกบริการหรือผลิตภัณฑ์ด้านการดูแลสุขภาพที่มีราคาแพงบางอย่างออกจากความคุ้มครองได้
• ห้ามไม่ให้แผนสุขภาพกำหนดเงินดอลลาร์รายปีหรือตลอดชีพสำหรับบริการที่ถือเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็น (แผนสุขภาพกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องครอบคลุมผลประโยชน์ต่อสุขภาพที่จำเป็นแม้ว่าส่วนใหญ่จะทำ แต่หากเป็นเช่นนั้นก็ไม่สามารถกำหนดจำนวนเงินดอลลาร์ตลอดชีวิตหรือรายปีได้ จำนวนเงินที่พวกเขาจะจ่ายสำหรับบริการเหล่านั้น)
• ตัดการจัดจำหน่ายทางการแพทย์สำหรับการประกันสุขภาพที่ครอบคลุมทางการแพทย์เป็นหลัก (การจัดจำหน่ายยังคงได้รับอนุญาตสำหรับความคุ้มครองที่ไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA รวมถึงสิ่งต่างๆเช่นการประกันสุขภาพระยะสั้นนโยบายผลประโยชน์ที่ จำกัด และแผน Medigap ที่ซื้อหลังจากหน้าต่างการลงทะเบียนเริ่มต้นของผู้ลงทะเบียน ). สำหรับแผนการที่สอดคล้องกับ ACA ที่ขายในตลาดบุคคลธรรมดาและกลุ่มย่อยการใช้ยาสูบเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ / ไลฟ์สไตล์เพียงอย่างเดียวที่ บริษัท ประกันสามารถใช้เพื่อพิสูจน์การเรียกเก็บเงินจากผู้สมัครด้วยเบี้ยประกันภัยที่สูงกว่ามาตรฐานแม้ว่ารัฐสามารถแก้ไขหรือกำจัดตัวเลือกได้ สำหรับ บริษัท ประกันในการเรียกเก็บค่าธรรมเนียมยาสูบ

แต่ ACA ได้รับการออกแบบมาเพื่อช่วยผู้ประกันตนในการป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์

แม้ว่าพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงจะตัดหรือ จำกัด เครื่องมือหลายอย่างที่ บริษัท ประกันสุขภาพใช้เพื่อป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในแต่ละตลาด (และในระดับหนึ่งในตลาดกลุ่มเล็ก ๆ ) แต่ก็กำหนดวิธีการอื่นเพื่อช่วยป้องกันการเลือกที่ไม่เหมาะสมโดยไม่ได้ตรวจสอบ

ข้อกำหนดในการรักษาความครอบคลุม

ตั้งแต่ปี 2014 ถึงปี 2018 ACA กำหนดให้ผู้ที่อยู่อาศัยตามกฎหมายในสหรัฐอเมริกาทุกคนต้องทำประกันสุขภาพหรือจ่ายค่าปรับภาษี สิ่งนี้สนับสนุนให้คนที่อายุน้อยกว่าและมีสุขภาพดีซึ่งอาจถูกล่อลวงให้ประหยัดเงินโดยไม่ทำประกันสุขภาพเพื่อสมัครแผนสุขภาพ หากพวกเขาไม่ได้ลงทะเบียนพวกเขาจะต้องเผชิญกับการลงโทษทางภาษีอย่างหนัก

บทลงโทษถูกตัดออกหลังจากสิ้นปี 2018 อย่างไรก็ตามอันเป็นผลมาจากพระราชบัญญัติการลดภาษีและการจ้างงานซึ่งมีผลบังคับใช้ในปลายปี 2017 สำนักงานงบประมาณของรัฐสภาประเมินว่าการยกเลิกบทลงโทษของแต่ละบุคคลจะส่งผลให้เบี้ยประกันภัยในตลาดแต่ละรายการนั้น สูงกว่าที่ควรจะเป็น 10 เปอร์เซ็นต์ (ในแต่ละปี) มากกว่าที่จะเป็นหากบทลงโทษยังคงดำเนินต่อไปเบี้ยประกันภัยที่เพิ่มขึ้น (เมื่อเทียบกับสิ่งที่พวกเขาจะได้รับ) เป็นผลโดยตรงจากการเลือกที่ไม่พึงประสงค์เนื่องจากเป็นเพียงคนที่มีสุขภาพดีเท่านั้นที่มีแนวโน้ม เพื่อลดความคุ้มครองโดยไม่มีการคุกคามจากการถูกลงโทษส่งผลให้กลุ่มคนป่วยที่เหลืออยู่ในกลุ่มประกัน

เป็นที่น่าสังเกตว่าจำนวนผู้ที่มีความครอบคลุมตลาดส่วนบุคคลที่ซื้อผ่านการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพยังคงมีอยู่มากแม้ว่าจะมีการตัดการลงโทษตามข้อบังคับของแต่ละบุคคล (ส่วนใหญ่จะได้รับเครดิตภาษีพรีเมี่ยมหรือที่เรียกว่าเงินอุดหนุนพรีเมี่ยมซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการป้องกันไม่พึงประสงค์ การเลือกและจะกล่าวถึงในหัวข้อถัดไป) แต่จำนวนคนที่จ่ายราคาเต็มสำหรับการครอบคลุมตลาดแต่ละรายลดลงอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

ใน DC และสี่รัฐ (นิวเจอร์ซีย์แมสซาชูเซตส์โรดไอส์แลนด์และแคลิฟอร์เนีย) ผู้อยู่อาศัยยังคงต้องรักษาความคุ้มครองด้านสุขภาพหรือจ่ายค่าปรับในการคืนภาษีของรัฐ / เขต รัฐเหล่านี้ได้ดำเนินการด้วยตนเองเพื่อดำเนินการตามขั้นตอนนี้เพื่อป้องกันการเลือกที่ไม่พึงประสงค์ในตลาดประกันภัยของตน [ในแมสซาชูเซตส์ข้อกำหนดที่จะมีความคุ้มครองสุขภาพเกิดขึ้นก่อน ACA; ได้รับการยกย่องอย่างกว้างขวางว่าเป็นต้นแบบสำหรับการมอบอำนาจส่วนบุคคลของ ACA DC และรัฐอื่น ๆ กำหนดข้อบังคับของตนเองหลังจากที่รัฐบาลกลางยกเลิกบทลงโทษของรัฐบาลกลางเนื่องจากไม่มีความคุ้มครองที่จำเป็นขั้นต่ำ]

เงินอุดหนุนพรีเมี่ยม

ACA ให้เงินอุดหนุนในรูปของเครดิตภาษีพรีเมี่ยมเพื่อช่วยให้ผู้ที่มีรายได้ปานกลางซื้อประกันสุขภาพในการแลกเปลี่ยนประกันสุขภาพ ความช่วยเหลือทางการเงินโดยตรงเพื่อให้ความคุ้มครองด้านสุขภาพส่งผลให้คนที่มีสุขภาพแข็งแรงมีแนวโน้มที่จะลงทะเบียนในแผนสุขภาพมากขึ้น ปัจจัยนี้เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้ตลาดแต่ละแห่งที่เป็นไปตาม ACA ไม่ต้องเผชิญกับความตายแม้ว่าจะมีอัตราการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในปี 2560 และ 2561 (อัตราส่วนใหญ่คงที่ในปี 2562 ในส่วนใหญ่ของรัฐแทบจะไม่ขยับในปี 2563 และยังคงค่อนข้างคงที่อีกครั้งในปี 2564) เงินอุดหนุนพรีเมี่ยมเพิ่มขึ้นเพื่อให้ทันกับเบี้ยประกันซึ่งหมายถึงความคุ้มครองยังคงอยู่ในราคาที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนไม่ว่าราคาขายปลีกจะสูงเพียงใดก็ตาม

น่าเสียดายที่ในปัจจุบันยังไม่มีกลไกที่จะรักษาความคุ้มครองที่เหมาะสมสำหรับผู้ที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนแบบพรีเมียม คนที่มีสุขภาพดีในประชากรดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะลดความคุ้มครองเนื่องจากเบี้ยประกันภัยเพิ่มขึ้นและแม้ว่าการลงทะเบียนที่ได้รับเงินอุดหนุนจะยังคงอยู่ในระดับที่เป็นธรรม แต่การลงทะเบียนในกลุ่มผู้ที่ต้องจ่ายราคาเต็มได้ลดลงอย่างมากในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

Windows การลงทะเบียนแบบ จำกัด

ACA ยังกำหนดข้อ จำกัด ว่าเมื่อใดที่ผู้คนได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนในแผนสุขภาพของแต่ละตลาดเพื่อให้ผู้คนไม่สามารถรอซื้อประกันสุขภาพได้จนกว่าพวกเขาจะป่วยและรู้ว่าพวกเขาจะต้องเสียค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ ผู้คนจะได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนประกันสุขภาพในช่วงเปิดรับสมัครประจำปีทุกฤดูใบไม้ร่วงหรือในช่วงการลงทะเบียนพิเศษแบบ จำกัด เวลาที่เกิดจากเหตุการณ์ในชีวิตบางอย่างเช่นการสูญเสียประกันสุขภาพตามงานการแต่งงานหรือการย้ายไปยังพื้นที่ใหม่ (และกฎที่ตามมาได้ทำให้ข้อบังคับเกี่ยวกับช่วงเวลาการลงทะเบียนพิเศษเหล่านี้รัดกุมขึ้นโดยต้องมีการพิสูจน์เหตุการณ์ที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและในหลาย ๆ กรณีที่กำหนดให้บุคคลนั้นมีความครอบคลุมอยู่แล้วก่อนที่จะมีการคัดเลือก)

หน้าต่างการลงทะเบียนที่ จำกัด เหล่านี้ใช้กับการประกันสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนและ Medicare แล้ว แต่แผนการตลาดแต่ละรายการมีให้บริการตลอดทั้งปีก่อนปี 2014 แม้ว่าจะมีการจัดจำหน่ายทางการแพทย์ในเกือบทุกรัฐ

ในกรณีส่วนใหญ่การครอบคลุมจะไม่มีผลในทันที

กฎระเบียบของรัฐบาลกลางอนุญาตให้มีระยะเวลารอคอยสั้น ๆ ระหว่างเวลาที่มีคนลงทะเบียนในประกันสุขภาพและเวลาเริ่มครอบคลุม ความคุ้มครองจะมีผลในวันที่ 1 มกราคมหากมีผู้ลงทะเบียนในช่วงฤดูใบไม้ร่วงที่เปิดรับสมัคร (ซึ่งเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายนถึง 15 ธันวาคมในรัฐส่วนใหญ่) สำหรับผู้ที่ลงทะเบียนในช่วงการลงทะเบียนพิเศษความคุ้มครองจะมีผลในวันแรกของเดือนถัดไปหรือครั้งแรกของเดือนถัดไปขึ้นอยู่กับสถานการณ์ (ในกรณีของทารกใหม่หรือบุตรบุญธรรมความคุ้มครองจะย้อนหลังไปถึง วันเกิดหรือวันรับบุตรบุญธรรมการลงทะเบียนอื่น ๆ ทั้งหมดมีวันที่มีผลบังคับในอนาคต)

ค่าบริการยาสูบ

แม้ว่า ACA จะตัดการจัดจำหน่ายทางการแพทย์เกือบทั้งหมดในตลาดแต่ละแห่ง แต่ก็ช่วยให้ บริษัท ประกันสุขภาพในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยสามารถเรียกเก็บเงินจากผู้สูบบุหรี่ได้สูงกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ถึง 50% อย่างไรก็ตามบางรัฐได้ จำกัด หรือยกเลิกข้อกำหนดนี้

อัตราส่วนการให้คะแนน 3: 1 สำหรับผู้สมัครที่มีอายุมากกว่า

แม้ว่าเบี้ยประกันภัยในตลาดส่วนบุคคลและกลุ่มย่อยจะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานะสุขภาพหรือเพศ แต่ ACA อนุญาตให้ บริษัท ประกันสุขภาพเรียกเก็บเงินจากผู้สูงอายุได้มากกว่าที่เรียกเก็บเงินจากคนหนุ่มสาวถึงสามเท่า ผู้สูงอายุมักจะมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลมากกว่าผู้ที่อายุน้อยกว่าดังนั้นผู้ประกันตนจึงมีความเสี่ยงสูงกว่า

อย่างไรก็ตามมีบางรัฐที่ไม่อนุญาตให้ บริษัท ประกันเรียกเก็บเงินจากผู้สูงอายุมากกว่าผู้ที่อายุน้อยกว่าสามเท่า

ความแตกต่างของมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัย

ACA กำหนดระดับความคุ้มครองที่สม่ำเสมอตามมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยทำให้ บริษัท ประกันสามารถเรียกเก็บเงินสำหรับแผนสุขภาพได้มากขึ้นด้วยมูลค่าตามหลักคณิตศาสตร์ประกันภัยที่สูงขึ้น ในเกือบทุกกรณีแผนทองคำมีราคาสูงกว่าแผนทองสัมฤทธิ์ดังนั้นผู้บริโภคที่ต้องการความคุ้มครองที่แข็งแกร่งกว่าที่เสนอโดยแผนทองคำจะต้องจ่ายเงินมากขึ้นเพื่อให้ได้มา (โปรดทราบว่ามีความแปลกประหลาดในการกำหนดราคาในแต่ละตลาดอันเป็นผลมาจากทรัมป์ การตัดสินใจของฝ่ายบริหารในการหยุดการคืนเงินให้กับ บริษัท ประกันสำหรับการลดค่าใช้จ่ายร่วมกันในหลาย ๆ รัฐแผนเงินอาจมีราคาแพงกว่าแผนทองคำบางส่วน)