เคล็ดลับในการขออนุมัติก่อนการประกันสุขภาพ

ภาพยางบอล / Getty

หากคุณกำลังเผชิญกับข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหรือที่เรียกว่าข้อกำหนดการอนุญาตล่วงหน้าคุณต้องได้รับอนุญาตจากแผนสุขภาพของคุณก่อนที่คุณจะได้รับบริการดูแลสุขภาพหรือยาที่ต้องใช้ หากคุณไม่ได้รับอนุญาตจากแผนสุขภาพประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายค่าบริการ คุณจะติดขัดในการจ่ายบิลด้วยตัวเอง

แม้ว่าสำนักงานแพทย์ของคุณจะทำเรื่องขออนุญาตล่วงหน้าและทำงานร่วมกับ บริษัท ประกันของคุณเพื่อขออนุมัติ แต่คุณควรทำความเข้าใจว่ากระบวนการนี้ทำงานอย่างไรและสนับสนุนการดูแลของคุณเองหากจำเป็น

ต่อไปนี้เป็นเคล็ดลับบางประการที่จะช่วยให้คำขอการอนุญาตก่อนหน้านั้นได้รับการอนุมัติ

พูดคุยกับผู้ตัดสินใจ

แม้ว่าจะเป็น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณที่ต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้า แต่ก็ไม่จำเป็นต้องเป็น บริษัท ประกันสุขภาพของคุณที่ตัดสินใจว่าคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ของคุณได้รับการอนุมัติหรือถูกปฏิเสธ แม้ว่าแผนด้านสุขภาพบางแผนจะยังคงได้รับอนุญาตล่วงหน้าภายในองค์กร แต่หลายโครงการก็ทำสัญญากับงานเหล่านี้เพื่อเป็นประโยชน์ต่อ บริษัท จัดการ

แผนสุขภาพของคุณอาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการผลประโยชน์ด้านการถ่ายภาพรังสีเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตก่อนหน้านี้สำหรับสิ่งต่างๆเช่นการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก (MRI) และการสแกนเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT)

พวกเขาอาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการผลประโยชน์ด้านสุขภาพเชิงพฤติกรรมเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับผลประโยชน์ด้านสุขภาพจิตและพฤติกรรม แผนของคุณอาจทำสัญญากับ บริษัท จัดการสิทธิประโยชน์ของร้านขายยาเพื่อดำเนินการตามคำขออนุญาตล่วงหน้าสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือยาเฉพาะทาง

หากคุณจำเป็นต้องพูดคุยกับเจ้าหน้าที่เพื่อพยายามขออนุมัติก่อนหน้านี้ของคุณคนที่น่าจะช่วยคุณได้มากที่สุดคือผู้ตรวจสอบทางคลินิกที่ บริษัท จัดการผลประโยชน์ บุคคลนั้นเป็นผู้ตัดสินใจอนุมัติคำขออนุญาตก่อนหน้าของคุณไม่ใช่คนใน บริษัท ประกันสุขภาพของคุณ

หากคุณไม่แน่ใจว่า บริษัท จัดการสิทธิประโยชน์ใดที่จัดการคำขออนุญาตก่อนหน้านี้แผนสุขภาพของคุณจะชี้ให้คุณไปในทิศทางที่ถูกต้อง แต่อย่าไว้วางใจบุคลากรแผนสุขภาพของคุณว่าจะสามารถตัดสินใจเกี่ยวกับการอนุมัติหรือปฏิเสธของคุณได้ คำขอ. เก็บลมหายใจของคุณไว้จนกว่าคุณจะได้พูดคุยกับคนที่ตัดสินใจจริง

อ่านหลักเกณฑ์ทางคลินิกก่อน

ในบางกรณีคุณสามารถดูหลักเกณฑ์ทางคลินิกที่ผู้ตรวจสอบใช้ในการตัดสินใจได้ นี่เหมือนกับการดูคำตอบของแบบทดสอบก่อนทำแบบทดสอบเท่านั้นไม่ใช่การโกง

ไม่ทราบว่าหลักเกณฑ์ที่คุณสนใจออนไลน์อยู่หรือไม่ สอบถามแผนสุขภาพของคุณหรือ บริษัท จัดการผลประโยชน์ที่คุณติดต่อเพื่อขออนุมัติล่วงหน้า หากหลักเกณฑ์เป็นแนวทางออนไลน์ก็มักจะยินดีที่จะแบ่งปัน

ยิ่งคุณและแพทย์ของคุณทราบเกี่ยวกับหลักเกณฑ์ที่ใช้ในการอนุมัติหรือปฏิเสธคำขอก่อนการอนุญาตมากเท่าไหร่คุณก็ยิ่งมีแนวโน้มที่จะส่งคำขอที่ง่ายสำหรับผู้ตรวจสอบในการอนุมัติ

คุณมีแนวโน้มที่จะได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็วมากขึ้นหากคุณให้ข้อมูลที่จำเป็นแก่ผู้ตรวจสอบอย่างถูกต้องเพื่อให้แน่ใจว่าคุณมีคุณสมบัติตรงตามหลักเกณฑ์สำหรับบริการที่คุณขอ

เมื่อแพทย์ของคุณส่งคำขอของคุณสำหรับการอนุญาตล่วงหน้าหรืออุทธรณ์การอนุมัติก่อนหน้านี้ที่ถูกปฏิเสธพวกเขาควร:

• รวมข้อมูลทางคลินิกที่แสดงให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าคุณได้ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์สำหรับการทดสอบบริการหรือยาที่คุณขอ อย่าถือว่าผู้ตรวจสอบรู้อะไรเกี่ยวกับสุขภาพของคุณนอกเหนือจากสิ่งที่คุณส่งมา
• หากคุณไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์โปรดส่งข้อมูลเพื่ออธิบายว่าเหตุใดจึงไม่เป็นเช่นนั้น

สมมติว่าแนวทางบอกว่าคุณควรลองและล้มเหลวยา A ก่อนที่จะได้รับการอนุมัติให้ใช้ยา B คุณไม่ได้ลองใช้ยา A เพราะคุณพยายามตั้งครรภ์อย่างจริงจังและยา A ไม่ปลอดภัยสำหรับทารกในครรภ์ที่กำลังพัฒนา สะกดคำนั้นให้ชัดเจนในคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณ

ส่งข้อมูลอย่างละเอียดและถูกต้อง

เมื่อคุณส่งคำขออนุญาตล่วงหน้าตรวจสอบให้แน่ใจว่าข้อมูลที่คุณส่งนั้นถูกต้องและครบถ้วนสมบูรณ์ คำขออนุญาตก่อนหน้านี้อาจถูกปฏิเสธหรือล่าช้าได้เนื่องจากข้อผิดพลาดที่ดูเหมือนเป็นเรื่องธรรมดา

ข้อผิดพลาดง่ายๆอาจเกิดจากการส่งคำขอสำหรับผู้ป่วยที่ชื่อ John Appleseed เมื่อบัตรประกันสุขภาพของสมาชิกแผนสุขภาพระบุชื่อสมาชิกเป็น Jonathan Q. Appleseed, Jr.

คอมพิวเตอร์อาจเป็น "บุคคล" คนแรกที่ดำเนินการตามคำขอของคุณ หากคอมพิวเตอร์ไม่พบสมาชิกแผนสุขภาพที่ตรงกับข้อมูลที่คุณส่งมาคุณอาจจมดิ่งลงไปก่อนที่จะเริ่มต้นด้วยซ้ำ

ในทำนองเดียวกันอาจเป็นคอมพิวเตอร์ที่เปรียบเทียบรหัสการวินิจฉัย ICD-10 กับรหัส CPT ขั้นตอนที่แพทย์ของคุณส่งในคำขออนุญาตก่อนหน้านี้โดยมองหาคู่ที่สามารถอนุมัติโดยอัตโนมัติโดยใช้อัลกอริทึมซอฟต์แวร์

หากรหัสเหล่านั้นไม่ถูกต้องคำขอที่อาจได้รับการอนุมัติอย่างรวดเร็วจากคอมพิวเตอร์จะถูกส่งไปยังคิวยาวเพื่อให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบวิเคราะห์แทนคุณจะต้องรออีกสองสามวันก่อนที่คุณจะได้รับบริการด้านสุขภาพจิตยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์หรือการสแกน MRI

หากคุณประสบปัญหาในการขออนุมัติล่วงหน้าหรือเคยถูกปฏิเสธคำขอการอนุญาตก่อนหน้านี้ให้ขอดูข้อมูลที่ส่งมาพร้อมกับคำขอ

บางครั้งเมื่อเจ้าหน้าที่ธุรการในสำนักงานของแพทย์ส่งคำขออนุญาตล่วงหน้าแพทย์ยังไม่ได้กรอกบันทึกทางคลินิกของตนเกี่ยวกับการเยี่ยมชมของคุณ

หากเจ้าหน้าที่สำนักงานส่งสำเนาบันทึกการเยี่ยมชมสำนักงานคู่สุดท้ายของคุณพร้อมกับคำขออนุญาตก่อนหน้านี้บันทึกที่ส่งอาจไม่มีรายละเอียดที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเกี่ยวกับปัญหาทางการแพทย์ที่คุณกำลังแก้ไขอยู่ในคำขออนุญาตก่อนหน้านี้

ด้วยข้อมูลทางคลินิกที่ไม่ตรงกับคำขอของคุณคุณจึงไม่น่าจะได้รับการอนุมัติคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณ

คำขอถูกปฏิเสธ? ลองอีกครั้ง

หากคำขออนุญาตล่วงหน้าของคุณถูกปฏิเสธคุณมีสิทธิ์ที่จะทราบสาเหตุ คุณสามารถสอบถามสำนักงานแพทย์ของคุณได้ แต่คุณอาจได้รับข้อมูลโดยละเอียดมากขึ้นโดยขอให้ บริษัท จัดการทางการแพทย์ที่ปฏิเสธคำขอตั้งแต่แรก

หากคุณไม่เข้าใจศัพท์แสงที่พวกเขาใช้ให้พูดและขอให้พวกเขาอธิบายเป็นภาษาอังกฤษล้วนเพราะเหตุใดคำขอจึงไม่ได้รับการอนุมัติ บ่อยครั้งสาเหตุของการปฏิเสธเป็นสิ่งที่คุณสามารถแก้ไขได้

ตัวอย่างเช่นสิ่งที่คุณร้องขออาจได้รับการอนุมัติหลังจากที่คุณได้ลองและล้มเหลวในการบำบัดที่มีราคาไม่แพงก่อนแล้วเท่านั้น ลองมัน; หากไม่ได้ผลให้ส่งคำขอใหม่ที่มีเอกสารว่าคุณได้ลองการบำบัดด้วย XYZ แล้ว แต่ไม่ได้ช่วยให้อาการของคุณดีขึ้น

หรือหากมีเหตุผลที่คุณไม่สามารถทำเช่นนั้นได้ (บางทีการรักษาที่คุณควรลองก่อนอาจมีข้อห้ามสำหรับคุณเนื่องจากเงื่อนไขหรือสถานการณ์อื่น ๆ ) คุณและแพทย์ของคุณสามารถจัดเตรียมเอกสารที่อธิบายว่าเหตุใดคุณจึงไม่สามารถปฏิบัติตามได้อย่างปลอดภัย โปรโตคอลของผู้ประกันตน

แม้ว่าคุณจะมีสิทธิ์อุทธรณ์การปฏิเสธคำขออนุญาตก่อนหน้านี้ แต่การส่งคำขอใหม่ทั้งหมดสำหรับสิ่งเดียวกันนั้นอาจทำได้ง่ายกว่า โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากคุณสามารถ "แก้ไข" ปัญหาที่ทำให้เกิดการปฏิเสธคำขอแรกของคุณได้

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผู้รับประกันภัยของคุณปฏิบัติตามกฎ

สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่า บริษัท ประกันของคุณปฏิบัติตามข้อบังคับของรัฐบาลกลางและรัฐที่เกี่ยวข้องเกี่ยวกับการอนุญาตก่อน

ตัวอย่างเช่นผู้ประกันตนไม่สามารถขออนุญาตล่วงหน้าเพื่อพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับการบำบัดสุขภาพจิตหรือการใช้สารเสพติดหากพวกเขาไม่มีโปรโตคอลที่คล้ายกันสำหรับการรักษาทางการแพทย์ / การผ่าตัด

แผนส่วนใหญ่ไม่สามารถต้องได้รับการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่สมาชิกจะเห็น OB-GYN หรือก่อนที่จะได้รับบริการฉุกเฉินและหลาย ๆ รัฐกำหนดข้อกำหนดของตนเองสำหรับแผนสุขภาพที่อยู่ภายใต้การกำกับดูแลของรัฐ (เช่นไม่ใช่ผู้ประกันตนเอง) ในแง่ของ ระยะเวลาที่พวกเขาต้องดำเนินการตรวจสอบการอนุญาตก่อนและตอบกลับคำอุทธรณ์

สำนักงานแพทย์ของคุณมีความเชี่ยวชาญในกฎระเบียบที่เกี่ยวข้อง แต่ยิ่งคุณเข้าใจวิธีการทำงานมากเท่าไหร่คุณก็จะสามารถสนับสนุนความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของคุณได้ดีขึ้นเท่านั้น