เคล็ดลับเมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณจะไม่จ่ายเงิน

หากคุณมีประกันสุขภาพและต้องการการดูแลทางการแพทย์ที่สำคัญหรือบางครั้งอาจถึงขั้นดูแลเล็กน้อยคุณอาจประสบกับสถานการณ์ที่ บริษัท ไม่ยอมจ่ายเงินให้ พวกเขาอาจปฏิเสธข้อเรียกร้องเต็มจำนวนหรือเกือบทั้งหมด คุณต้องยอมรับการปฏิเสธที่จะครอบคลุมการเรียกร้องทางการแพทย์ของคุณหรือไม่? ไม่จริงมีหลายสิ่งที่คุณทำได้ นี่คือเคล็ดลับบางประการที่จะช่วยได้

อ่านนโยบายของคุณอย่างละเอียดเพื่อตรวจสอบว่าการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธโดยชอบด้วยกฎหมายหรือไม่

บริษัท ประกันสุขภาพของคุณอาจตีความมาตราในนโยบายของคุณแตกต่างจากที่คุณเข้าใจ เคารพความรู้สึกเป็นธรรมของคุณและสิ่งที่คุณคาดหวังว่านโยบายจะครอบคลุม หากคำตัดสินไม่ยุติธรรมก็มีโอกาสที่จะไม่เป็นเช่นนั้น อย่างน้อยที่สุดหากการเรียกร้องถูกปฏิเสธคุณควรติดต่อ บริษัท ประกันภัยเพื่อขอคำอธิบายอย่างละเอียดเกี่ยวกับการปฏิเสธ

ขอความช่วยเหลือจากตัวแทนประกันภัยหรือฝ่ายทรัพยากรบุคคล

ตัวแทนประกันที่คุณซื้อประกันหรือผู้จัดการผลประโยชน์ด้านสุขภาพในที่ทำงานของคุณ (ในแผนกทรัพยากรบุคคล) มีหน้าที่ตรวจสอบให้แน่ใจว่าความคุ้มครองนั้นคุ้มครองผลประโยชน์ของคุณ ติดต่อพวกเขาเพื่อรับการสนับสนุนในการโต้แย้งการปฏิเสธข้อเรียกร้องด้านการดูแลสุขภาพใด ๆ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์พวกเขาจะสามารถช่วยให้คุณเข้าใจการเรียกร้องและกระบวนการอุทธรณ์ทำความเข้าใจกับคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์ของคุณและติดต่อ บริษัท ประกันในนามของคุณ

และหากคุณสามารถขอความช่วยเหลือจากแพทย์สำหรับข้อเรียกร้องของคุณได้คุณจะมีโอกาสที่ดีกว่าในการท้าทายการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์

ติดต่อ บริษัท ประกันภัยโดยตรง

หากตัวแทนประกันหรือฝ่ายบุคคลของคุณไม่สามารถช่วยแก้ไขปัญหาของคุณได้ภายใน 30 วันให้โทรติดต่อ บริษัท ประกันภัยด้วยตัวคุณเอง สุภาพ แต่ยืนกรานและก้าวขึ้นบันไดขององค์กรต่อไป อย่าลืมบันทึกรายละเอียดของการโทรทั้งหมดรวมถึงชื่อและตำแหน่งของทุกคนที่คุณพูดด้วยตลอดจนหมายเลขอ้างอิงการโทร (บางครั้งเรียกว่าหมายเลขตั๋ว) ที่เกี่ยวข้องกับการโทร ติดตามการโทรแต่ละครั้งด้วยจดหมายสั้น ๆ ที่ระบุความเข้าใจในการสนทนาของคุณและขอให้ตอบกลับเป็นลายลักษณ์อักษรภายใน 30 วัน

เริ่มต้นด้วยบุคคลที่ปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณจากนั้นเขียนถึงหัวหน้างานของบุคคลนั้น ระบุหมายเลขกรมธรรม์สำเนาแบบฟอร์มใบเรียกเก็บเงินและเอกสารประกอบที่เกี่ยวข้องทั้งหมดและคำอธิบายปัญหาที่ชัดเจนและกระชับ คุณควรขอให้ บริษัท ประกันตอบกลับเป็นลายลักษณ์อักษรภายในสามสัปดาห์ เก็บสำเนาการติดต่อทั้งหมด อย่าลืมส่งจดหมายทางไปรษณีย์ลงทะเบียนและเก็บสำเนาใบเสร็จไว้ อธิบายว่าการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณมีผลเสียอย่างไร ใช้น้ำเสียงที่สุภาพปราศจากอารมณ์และหลีกเลี่ยงข้อความที่หยาบคายหรือตำหนิ

สิทธิ์ของคุณในการอุทธรณ์การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ได้รับการคุ้มครอง

ตราบเท่าที่แผนสุขภาพของคุณไม่ได้เป็นปู่ย่าตายายพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) รับรองสิทธิ์ของคุณในการอุทธรณ์การปฏิเสธการอ้างสิทธิ์คุณมีสิทธิ์อุทธรณ์ภายในซึ่งดำเนินการโดย บริษัท ประกันภัย แต่หากพวกเขายังคงปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ของคุณคุณก็มีสิทธิ์ในการอุทธรณ์ภายนอกที่เป็นอิสระ ขั้นตอนการอุทธรณ์นี้ใช้กับทั้งการให้บริการก่อนและหลังการปฏิเสธบริการดังนั้นหากคุณกำลังพยายามขอการอนุญาตล่วงหน้าสำหรับการดูแลที่คุณยังไม่ได้รับและผู้ประกันตนของคุณปฏิเสธคำขอของคุณสิทธิ์ในการอุทธรณ์ของคุณจะได้รับการคุ้มครอง

บทวิจารณ์ภายนอกอาจเป็นเครื่องมือที่มีประสิทธิภาพ ตัวอย่างเช่นแผนกการดูแลสุขภาพที่มีการจัดการของรัฐแคลิฟอร์เนียซึ่งดำเนินการตรวจสอบภายนอกที่เป็นอิสระได้ถูกปฏิเสธระหว่าง 60 ถึง 80% ของการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์ที่พวกเขาตรวจสอบในปี 2559 ไม่มีอันตรายใด ๆ ในการขออุทธรณ์ภายในจากนั้นจึงส่งต่อไป สิ่งที่ดึงดูดใจจากภายนอกและมันอาจจะจบลงด้วยความโปรดปรานของคุณ

แม้กระทั่งก่อนที่สิทธิ์ในการอุทธรณ์ที่ขยายออกไปของ ACA จะมีผล แต่การศึกษาโดยสำนักงานความรับผิดชอบของรัฐบาลพบว่าส่วนสำคัญของการเรียกร้องที่ยื่นอุทธรณ์ได้ถูกตัดสินโดยความโปรดปรานของผู้ถือนโยบาย (การวิเคราะห์ครอบคลุมหลายรัฐและการอุทธรณ์ส่งผลให้ผู้ประกันตนกลับคำตัดสิน ใน 39 ถึง 59% ของกรณี)

กรมประกันภัยของรัฐของคุณอาจช่วยคุณได้

แต่ละรัฐมีนายทะเบียนประกันภัยที่รับผิดชอบดูแลผลิตภัณฑ์ประกันภัยภายในรัฐ คุณสามารถค้นหาสำนักงานประกันภัยและกรมการประกันภัยของรัฐของคุณได้โดยไปที่เว็บไซต์ National Association of Insurance Commissioners การช่วยเหลือผู้บริโภคที่มีปัญหาด้านการประกันภัยเป็นส่วนสำคัญของงานของแผนกประกันภัยดังนั้นอย่าอายที่จะขอความช่วยเหลือ

เมื่อคุณอธิบายสถานการณ์ของคุณกับตัวแทนความช่วยเหลือผู้บริโภคแล้วพวกเขาจะแจ้งให้คุณทราบว่าขั้นตอนต่อไปของคุณควรเป็นอย่างไร อย่างไรก็ตามโปรดทราบว่าแผนกประกันของรัฐไม่ได้ควบคุมแผนประกันสุขภาพกลุ่มที่ประกันตนเองและแผนประกันตนเองครอบคลุมคนงานสองในสามที่มีนายจ้างเป็นผู้ให้ความคุ้มครองในแผนประกันตนเองของสหรัฐอเมริกาจะถูกควบคุมภายใต้ พระราชบัญญัติการรักษาความปลอดภัยรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงานปี 1974 ซึ่งเป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางดังนั้นหากคุณได้รับความคุ้มครองภายใต้แผนการที่นายจ้างให้การสนับสนุนด้วยตนเองแผนกประกันภัยในรัฐของคุณจะสามารถชี้ให้คุณไปในทิศทางที่ถูกต้องได้ แต่ อาจไม่สามารถมีส่วนร่วมโดยตรงในนามของคุณได้ แต่ข้อกำหนดของ ACA สำหรับการอุทธรณ์ภายในและภายนอกมีผลบังคับใช้กับแผนประกันตนเองตราบเท่าที่พวกเขาไม่ได้เป็นปู่

ตรวจสอบให้แน่ใจว่าการอ้างสิทธิ์ได้รับการเข้ารหัสและส่งอย่างถูกต้อง

ในกรณีส่วนใหญ่ผู้ถือกรมธรรม์จะไม่ยื่นข้อเรียกร้องกับผู้ประกันตน แพทย์และโรงพยาบาลยื่นข้อเรียกร้องในนามของผู้ป่วยแทน ตราบเท่าที่คุณอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการแผนประกันของคุณขั้นตอนการยื่นข้อเรียกร้องและในหลาย ๆ กรณีขั้นตอนการยืนยันตัวตนจะได้รับการจัดการโดยแพทย์คลินิกสุขภาพหรือโรงพยาบาลของคุณ

แต่บางครั้งเกิดข้อผิดพลาด รหัสการเรียกเก็บเงินอาจไม่ถูกต้องหรืออาจมีความไม่สอดคล้องกันในการอ้างสิทธิ์ หากคุณได้รับคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่ระบุว่าการอ้างสิทธิ์ถูกปฏิเสธและคุณควรจะจ่ายบิลด้วยตัวเองตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจสาเหตุทั้งหมดก่อนที่จะแยกสมุดเช็คของคุณออก โทรหาทั้ง บริษัท ประกันและสำนักงานแพทย์หากคุณสามารถเรียกประชุมทางโทรศัพท์ได้ก็จะยิ่งดีไปกว่านั้น ตรวจสอบให้แน่ใจว่าไม่มีข้อผิดพลาดในการอ้างสิทธิ์และเหตุผลในการปฏิเสธนั้นได้ระบุไว้สำหรับคุณ เมื่อถึงเวลานั้นการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์อาจยังคงผิดพลาดและคุณยังมีสิทธิ์อุทธรณ์ แต่อย่างน้อยคุณก็มั่นใจได้ว่าไม่ใช่เรื่องง่ายเหมือนรหัสเรียกเก็บเงินที่ไม่ถูกต้องซึ่งเป็นสาเหตุของการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์

หากคุณพบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายคุณอาจต้องยื่นคำร้องด้วยตัวเอง แพทย์หรือโรงพยาบาลอาจให้คุณจ่ายเงินล่วงหน้าจากนั้นขอเงินคืนจาก บริษัท ประกันของคุณ จำนวนเงินที่คุณคาดว่าจะได้รับนั้นขึ้นอยู่กับประเภทของความคุ้มครองที่คุณมีว่าคุณมียอดหักลดหย่อนนอกเครือข่ายหรือไม่และรายละเอียดเฉพาะของสิทธิประโยชน์ของคุณ (บางแผนไม่ครอบคลุมถึงนอกเครือข่าย ดูแลเลยในขณะที่คนอื่น ๆ จะจ่ายส่วนหนึ่งของค่าใช้จ่าย) ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณเข้าใจข้อกำหนดของแผนสำหรับการยื่นคำร้องนอกเครือข่ายเนื่องจากโดยทั่วไปแล้วจะต้องส่งภายในกรอบเวลาที่กำหนด (เป็นเรื่องปกติหนึ่งปีหรือสองปี)หากคุณไม่แน่ใจเกี่ยวกับวิธีการส่งการเรียกร้องโปรดติดต่อ บริษัท ประกันของคุณและขอความช่วยเหลือ และหากคุณได้รับการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์โปรดโทรหาพวกเขาและขอให้พวกเขาแนะนำคุณถึงเหตุผลเนื่องจากอาจเป็นไปได้ว่าอาจเป็นเพียงข้อผิดพลาดในการยื่นคำร้อง

หากการรักษาของคุณไม่อยู่นอกเครือข่ายจะไม่มีอัตราการต่อรองกับเครือข่ายที่ใช้กับบริการทางการแพทย์ที่คุณได้รับ โดยทั่วไปแม้ว่าแผนสุขภาพของคุณจะครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่าย แต่พวกเขาก็ต้องการจ่ายน้อยกว่าค่าแพทย์มากและแพทย์ไม่จำเป็นต้องยอมรับจำนวนเงินของผู้ประกันตนเป็นการชำระเงินเต็มจำนวน (นี่คือที่ การเรียกเก็บเงินสมดุลเข้ามามีบทบาท) แต่ถ้า บริษัท ประกันของคุณจ่ายเงินน้อยกว่าที่คุณคาดไว้สำหรับการดูแลให้ตรวจสอบรอบ ๆ เพื่อดูว่าอัตราปกติและตามธรรมเนียมสำหรับบริการนั้นอยู่ในพื้นที่ของคุณและรู้ว่าคุณสามารถท้าทายผู้รับประกันภัยของคุณได้หากดูเหมือนว่าเป็นจำนวนเงินตามปกติและตามธรรมเนียม อนุญาตต่ำกว่าค่าเฉลี่ย (อีกครั้งสมมติว่าแผนสุขภาพของคุณมีความครอบคลุมสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายหากคุณมี EPO หรือ HMO คุณอาจไม่มีความครอบคลุมเลยสำหรับการดูแลที่ไม่ฉุกเฉินที่ได้รับจากภายนอกของคุณ เครือข่ายผู้ให้บริการตามแผน)

ทำความเข้าใจกับความต้องการนอกกระเป๋าของคุณ

บางครั้งผู้คนมักคิดว่าการอ้างสิทธิ์ของพวกเขาถูกปฏิเสธเมื่อพวกเขาเพียงแค่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าที่เกี่ยวข้องกับความคุ้มครองของพวกเขา สิ่งสำคัญคือต้องอ่านคำอธิบายเกี่ยวกับผลประโยชน์ที่ บริษัท ประกันของคุณส่งให้คุณเนื่องจากจะชี้แจงว่าเหตุใดคุณจึงถูกขอให้จ่ายค่าสินไหมทดแทนบางส่วนหรือทั้งหมด

ตัวอย่างเช่นสมมติว่าคุณมีแผนหักลดหย่อน 5,000 ดอลลาร์และคุณยังไม่ได้รับการดูแลสุขภาพใด ๆ ในปีนี้ จากนั้นคุณจะมี MRI (การถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็ก) ซึ่งเรียกเก็บเงิน 2,000 เหรียญ สมมติว่าศูนย์ถ่ายภาพอยู่ในเครือข่ายแผนสุขภาพของคุณผู้ประกันตนของคุณอาจมีส่วนลดที่ต่อรองกับเครือข่ายกับศูนย์ถ่ายภาพสมมติว่าราคา 1,300 เหรียญ จากนั้น บริษัท ประกันจะแจ้งให้ทั้งคุณและศูนย์ถ่ายภาพทราบว่าพวกเขาไม่ได้จ่ายเงินใด ๆ จากการเรียกเก็บเงินใด ๆ เนื่องจากคุณยังไม่ถึงยอดหักลดหย่อนของคุณ 1,300 ดอลลาร์ทั้งหมดจะถูกนำไปหักลดหย่อน 5,000 ดอลลาร์ของคุณและศูนย์การถ่ายภาพจะส่งใบเรียกเก็บเงินให้คุณในราคา 1,300 ดอลลาร์

แต่นั่นไม่ได้หมายความว่าการอ้างสิทธิ์ของคุณถูกปฏิเสธ ยังคง "ครอบคลุม" แต่บริการที่ครอบคลุมจะนับรวมเป็นค่าลดหย่อนของคุณจนกว่าคุณจะชำระเงินค่าลดหย่อนของคุณเต็มจำนวน หลังจากที่คุณได้รับค่าลดหย่อนของคุณแล้วว่าจะได้รับเงินทั้งหมดหรือบางส่วนโดยการประกันของคุณ (โปรดทราบว่าการเรียกร้องค่าบริการบางอย่างเช่นการเยี่ยมชมสำนักงานหรือใบสั่งยาอาจได้รับการชำระโดยแผนประกันของคุณ - เต็มจำนวน หรือกับคุณที่รับผิดชอบเพียง copay - ก่อนที่คุณจะได้รับค่าลดหย่อนของคุณสถานการณ์ที่เราอธิบายไว้ที่นี่พร้อมกับ MRI นั้นใช้ได้กับบริการที่มีการหักลดหย่อน) สมมติว่า MRI แสดงความเสียหายที่หัวเข่าของคุณซึ่งต้องได้รับการผ่าตัดและผู้ประกันตนของคุณยอมรับว่าจำเป็นทางการแพทย์ หากการผ่าตัดสิ้นสุดลงด้วยค่าใช้จ่าย 30,000 เหรียญประกันของคุณจะจ่ายเงินเกือบทั้งหมดเนื่องจากคุณจะต้องจ่ายอีก 3,700 เหรียญเท่านั้นก่อนที่จะได้รับการหักลดหย่อน หลังจากนั้นคุณอาจมีหรือไม่มี coinsurance เพื่อจ่ายก่อนที่จะถึงขีด จำกัด สูงสุดของแผนของคุณ แต่บริการทั้งหมดรวมถึง MRI ยังถือว่าเป็นบริการที่ครอบคลุมและไม่มีการปฏิเสธการอ้างสิทธิ์แม้ว่าคุณจะต้องจ่ายค่า MRI เต็มจำนวน (ที่เจรจากับเครือข่าย)

หากทุกอย่างล้มเหลวโปรดติดต่อสื่อมวลชนหรือทนายความ

หากคุณมั่นใจว่าการอ้างสิทธิ์ของคุณควรได้รับการคุ้มครองและยังคงถูกปฏิเสธการติดต่อสื่อบางครั้งก็ใช้ได้ผล มีหลายกรณีในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาของการปฏิเสธข้อเรียกร้องที่ถูกย้อนกลับเมื่อผู้สื่อข่าวเข้าไปเกี่ยวข้อง

นอกจากนี้คุณยังสามารถติดต่อทนายความได้แม้ว่าค่าธรรมเนียมทนายความอาจทำให้ค่าใช้จ่ายนี้ไม่ได้ผลสำหรับการเรียกร้องที่น้อยลง

คำจาก Verywell

มีแหล่งข้อมูลอื่น ๆ ที่สามารถช่วยให้คุณมีข้อมูลและการสนับสนุนในการช่วยให้ได้รับความคุ้มครองด้านการดูแลสุขภาพและการชำระเงินคืนที่คุณสมควรได้รับ คุณสามารถติดต่อกลุ่มเหล่านี้เพื่อขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม

แนวร่วมผู้บริโภคเพื่อการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพ
1612 K St. , ห้องชุด 400
วอชิงตัน ดี.ซี. 2543 6
โทรศัพท์: 202-789-3606
เว็บไซต์: http://www.consumers.org

ผู้บริโภคสำหรับการดูแลคุณภาพ
1750 Ocean Park Ave. ห้องชุด 200
ซานตาโมนิกา 90405
โทรศัพท์: 310-392-0522
เว็บไซต์: https://consumers4qualitycare.org/

โครงการช่วยเหลือด้านการประกันสุขภาพของรัฐ Medicare (SHIP) มีให้บริการในทุกรัฐและสามารถเป็นแหล่งข้อมูลที่ดีเยี่ยมสำหรับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare ที่มีคำถามหรือปัญหาเกี่ยวกับความคุ้มครองหรือการปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ค้นหาโครงการของรัฐของคุณที่นี่