ประกันสุขภาพมีปัญหาอะไรบ้าง?

ในการประกันสุขภาพปัญหาการรับประกันหมายถึงสถานการณ์ที่มีการเสนอนโยบายการดูแลสุขภาพให้กับผู้สมัครที่มีสิทธิ์ทุกคนโดยไม่คำนึงถึงสถานะสุขภาพ ปัญหาที่ได้รับการรับประกันช่วยให้บุคคลที่มีปัญหาทางการแพทย์เป็นเวลานานได้รับการประกันสุขภาพเนื่องจากประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาจะไม่ถูกนำมาพิจารณา

ปัญหาการรับประกันภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA)

ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงนโยบายการประกันสุขภาพส่วนบุคคลทั้งหมดที่มีผลบังคับใช้ในเดือนมกราคม 2014 หรือหลังจากนั้นจะต้องขายตามเกณฑ์การรับประกัน ผู้ประกันตนไม่สามารถมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์ของผู้สมัครอีกต่อไปและเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วจะไม่สามารถแยกออกจากแผนใหม่ได้อีกต่อไป

นี่ไม่ใช่กรณีก่อนพระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง ในปี 2012 หกรัฐได้รับประกันปัญหาสำหรับผลิตภัณฑ์ทั้งหมดและผู้อยู่อาศัยทั้งหมดในขณะที่ห้ารัฐมีผู้ให้บริการ Blue Cross Blue Shield ที่กำหนดให้เป็นผู้ออกทางเลือกสุดท้าย (หมายความว่าพวกเขาออกความคุ้มครองให้กับทุกคนที่สมัคร) และสี่รัฐได้รับประกันปัญหา สำหรับบุคคลที่มีสิทธิ์ HIPAA เท่านั้นในขณะที่อีก 4 คนเสนอปัญหาที่รับประกันให้กับ HIPAA ที่มีสิทธิ์และผู้อยู่อาศัยรายอื่น ๆ ที่มีความคุ้มครองต่อเนื่อง ในอีก 32 รัฐที่เหลือ บริษัท ประกันตรวจสอบเวชระเบียนของผู้สมัครแต่ละรายและผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนแล้วอย่างมีนัยสำคัญหรือบางครั้งก็ค่อนข้างน้อยถูกปฏิเสธความคุ้มครอง

นอกเหนือจากการรับประกันปัญหาแล้วตอนนี้ยังมีการออกความครอบคลุมในตลาดบุคคลและกลุ่มย่อยพร้อมกับการจัดอันดับชุมชนที่แก้ไขอันเป็นผลมาจาก ACA นั่นหมายความว่าเบี้ยประกันภัยไม่สามารถอ้างอิงจากประวัติทางการแพทย์ได้ ซึ่งอาจแตกต่างกันไปตามอายุการใช้ยาสูบและรหัสไปรษณีย์เท่านั้น ปัญหาที่รับประกันและการให้คะแนนชุมชนที่แก้ไขเป็นข่าวดีสำหรับผู้ที่มีอาการป่วยอยู่ก่อนแล้ว

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญคือต้องหารือเกี่ยวกับเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อนของคุณกับนายหน้าผู้ช่วยการลงทะเบียนหรือผู้ที่ดูแลแผนกทรัพยากรบุคคลของนายจ้างของคุณก่อนที่คุณจะเลือกแผน นั่นเป็นเพราะเครือข่ายผู้ให้บริการและสูตรยาตามใบสั่งแพทย์จะแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละแผน หากคุณมีอาการที่เป็นอยู่ก่อนแล้วคุณจะต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าหากเป็นไปได้แผนการที่คุณเลือกมีแพทย์ของคุณอยู่ในเครือข่ายและครอบคลุมยาที่คุณทาน ข้อมูลเฉพาะของการแบ่งปันต้นทุนของแผน (หักลดหย่อน, ประกันเหรียญและโคเปย์) จะมีความสำคัญเช่นกันหากคุณมีเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วเนื่องจากคุณจะต้องมีความเข้าใจที่ดีว่าคุณมีแนวโน้มที่จะต้องจ่ายเท่าไร ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าในระหว่างปี

ปัญหาการรับประกันหากคุณกำลังซื้อประกันสุขภาพสำหรับ บริษัท ขนาดเล็ก

กฎหมายของรัฐบาลกลางกำหนดให้แผนการดูแลสุขภาพทั้งหมดที่วางตลาดกับ บริษัท ที่มีพนักงานสองถึง 50 คนจะต้องได้รับการเสนอตามปัญหาที่รับประกัน เป็นเช่นนี้ตั้งแต่ HIPAA มีผลบังคับใช้ในปี 1997 เป็นเวลาสองทศวรรษที่ บริษัท ประกันไม่สามารถปฏิเสธการให้ความคุ้มครองนายจ้างรายย่อยตามสถานะสุขภาพของพนักงานได้

อย่างไรก็ตาม HIPAA ไม่ได้ป้องกันผู้ประกันตนจากการคิดเบี้ยประกันภัยสำหรับกลุ่มย่อยตามประวัติทางการแพทย์โดยรวมของกลุ่ม นั่นหมายความว่าเว้นแต่รัฐจะไม่อนุญาต บริษัท ประกันสามารถเสนอส่วนลดให้กับกลุ่มที่มีสุขภาพดีและเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีพนักงานที่มีสุขภาพดีน้อยและ / หรือผู้อยู่ในอุปการะพวกเขายังสามารถเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีอาชีพที่ถือว่าเป็นอันตรายแม้ว่าจะมีข้อเท็จจริงก็ตาม พนักงานที่ทำงาน (ตรงข้ามกับประกันสุขภาพของพนักงาน) ครอบคลุมการบาดเจ็บจากการทำงาน

แต่ ACA ยุติการปฏิบัติโดยใช้เบี้ยประกันภัยตามประวัติทางการแพทย์ของกลุ่มเล็ก ๆ หรือประเภทของอุตสาหกรรม นอกเหนือจากการรับประกันปัญหาแล้วความครอบคลุมของกลุ่มย่อยยังเป็นไปตามกฎการให้คะแนนชุมชนที่ได้รับการแก้ไขแบบเดียวกับที่ใช้ในแต่ละตลาด: เบี้ยประกันภัยอาจแตกต่างกันไปตามอายุการใช้ยาสูบและรหัสไปรษณีย์เท่านั้น

รับประกันปัญหาสำหรับกลุ่มนายจ้างขนาดใหญ่

นายจ้างรายใหญ่จะต้องเสนอความคุ้มครองให้กับพนักงานของตนภายใต้ ACA เพื่ออำนวยความสะดวกนี้ บริษัท ประกันไม่ได้รับอนุญาตให้กำหนดข้อกำหนดการมีส่วนร่วมขั้นต่ำอีกต่อไปเมื่อนายจ้างรายใหญ่ต้องการความคุ้มครองสำหรับพนักงานของตนอย่างไรก็ตามการประกันตนเองแบบกลุ่มใหญ่มากทำให้จุดนี้เป็นประเด็นที่น่าสงสัย

แม้ว่า บริษัท ประกันจะต้องเสนอความคุ้มครองกลุ่มใหญ่ตามปัญหาที่รับประกัน (กล่าวคือไม่สามารถปฏิเสธกลุ่มทั้งหมดได้) การครอบคลุมกลุ่มใหญ่ไม่จำเป็นต้องปฏิบัติตามกฎการให้คะแนนชุมชนที่แก้ไขซึ่งใช้กับแผนกลุ่มย่อยและแผนส่วนบุคคล นั่นหมายความว่าอัตราสำหรับกลุ่มใหญ่ยังคงเป็นไปตามประสบการณ์การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของกลุ่มโดยมีส่วนลดสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดีและอัตราที่สูงขึ้นสำหรับกลุ่มที่มีสุขภาพดีน้อย

สำหรับการอ้างอิงโดยทั่วไป "กลุ่มใหญ่" หมายถึงพนักงานมากกว่า 50 คนแม้ว่าจะมีบางรัฐที่ใช้กับกลุ่มที่มีพนักงานมากกว่า 101 คนก็ตาม

ความคุ้มครองที่ได้รับการยกเว้นจากกฎ ACA

ยังคงมีความคุ้มครองหลายประเภทที่ไม่ได้รับการควบคุมโดย ACA และไม่จำเป็นต้องขายแบบรับประกัน ซึ่งรวมถึงสิ่งต่างๆเช่นการประกันสุขภาพระยะสั้นแผนการเจ็บป่วยที่สำคัญความครอบคลุมของกระทรวงการแบ่งปันการดูแลสุขภาพและนโยบายการประกันชีวิตส่วนบุคคล ผู้สมัครประเภทความคุ้มครองเหล่านี้มักจะต้องพิสูจน์ว่าพวกเขามีสุขภาพแข็งแรงเพื่อที่จะได้รับการยอมรับและสามารถปฏิเสธหรือเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยที่สูงขึ้นได้หากพวกเขามีเงื่อนไขทางการแพทย์ที่มีอยู่ก่อน

Medicare, Medicaid และ CHIP

ประกันสุขภาพที่ออกโดยรัฐบาลรวมถึง Medicare, Medicaid และโครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) เป็นประกัน ผู้สมัครจะต้องมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครอง แต่ประวัติทางการแพทย์ของพวกเขาไม่ใช่ปัจจัย เช่นเดียวกับความคุ้มครองเพิ่มเติมส่วนตัวส่วนใหญ่ที่เสนอให้กับผู้รับผลประโยชน์ของ Medicare

แต่แผน Medigap ที่ขายนอกช่วงการลงทะเบียนครั้งแรกถือเป็นข้อยกเว้น เมื่อบุคคลอายุ 65 ปีและลงทะเบียนใน Medicare Parts A และ B จะมีกรอบเวลาหกเดือนในระหว่างที่แผน Medigap ใด ๆ ที่ขายในพื้นที่นั้นรับประกันปัญหา แต่หลังจากหน้าต่างนั้นปิดลงแผน Medigap ในรัฐส่วนใหญ่สามารถใช้การจัดจำหน่ายทางการแพทย์ (กล่าวคือดูประวัติทางการแพทย์ของบุคคลนั้น ๆ ) เพื่อพิจารณาว่าผู้สมัครมีสิทธิ์ได้รับความคุ้มครองหรือไม่และควรเรียกเก็บเงินในราคาเท่าใดมีการลงทะเบียนพิเศษบางอย่างที่ จำกัด ช่วงเวลาที่แผน Medigap ได้รับการรับประกันปัญหาและบางรัฐได้ตั้งค่ากรอบเวลารับประกันประจำปีสำหรับแผน Medigap แต่ในรัฐส่วนใหญ่ไม่มีระยะเวลาการลงทะเบียนรายปีสำหรับ Medigap เหมือนกับที่มีอยู่สำหรับแผน Medicare Advantage และ Medicare Part D

ปัญหาที่รับประกันนอกสหรัฐอเมริกา

ในขณะที่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงทำให้การทำประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาง่ายขึ้นมากสำหรับผู้ที่มีเงื่อนไขที่มีอยู่ก่อน แต่ก็มีข้อ จำกัด พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงมีผลต่อการประกันสุขภาพในสหรัฐอเมริกาเท่านั้น ประเทศนอกสหรัฐอเมริกามีกฎที่แตกต่างกันในการขายประกันสุขภาพ