Aromatase Inhibitors เพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม

Aromatase inhibitors เป็นกลุ่มยาที่ใช้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจน ยาเหล่านี้กำหนดไว้สำหรับสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนร่วมกับการรักษาด้วยการปราบปรามรังไข่และสำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งเต้านมที่ไม่สามารถทานทาม็อกซิเฟนได้

ทำงานโดยการลดระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายดังนั้นจึงมีฮอร์โมนน้อยลงเพื่อกระตุ้นการเติบโตของเซลล์มะเร็งที่ไวต่อฮอร์โมน สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ได้อนุมัติสารยับยั้งอะโรมาเทส 3 ชนิด:

• อะโรมาซิน (exemestane)
• Arimidex (อะนาสโตรโซล)
• เฟมารา (letrozole)

สำหรับผู้หญิงสำหรับมะเร็งเต้านมมีหลักฐานเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ว่าสารยับยั้งอะโรมาเทสมีประสิทธิภาพมากกว่ายาทาม็อกซิเฟนซึ่งเป็นยาที่ใช้ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม นอกจากนี้การวิจัยทางคลินิกยังชี้ให้เห็นถึงวันที่อาจใช้สารยับยั้ง aromatase เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคเพิ่มขึ้น

แม้จะมีประโยชน์เหล่านี้ แต่สารยับยั้งอะโรมาเทสอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่สำคัญรวมถึงการสูญเสียมวลกระดูกที่เร็วขึ้นซึ่งนำไปสู่โรคกระดูกพรุน

วิธีการทำงาน

ในผู้หญิงที่ไม่ได้รับการหมดประจำเดือนฮอร์โมนเอสโตรเจนส่วนใหญ่ผลิตในรังไข่และในระดับที่น้อยกว่าในเนื้อเยื่อรอบข้างเช่นหน้าอกตับสมองผิวหนังกระดูกและตับอ่อน ในสตรีวัยหมดประจำเดือนซึ่งรังไข่ไม่ทำงานอีกต่อไปเนื้อเยื่อส่วนปลายเป็นแหล่งที่มาของฮอร์โมนเอสโตรเจน

สารยับยั้ง Aromatase ขัดขวางกระบวนการที่เกิดขึ้นภายในเซลล์เหล่านี้ที่เรียกว่า aromatization ซึ่งเป็นการเปลี่ยนฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนของเพศชายให้เป็นเอสโทรนและเอสตราไดออล (เอสโตรเจนทั้งสองรูปแบบหลัก) ผ่านทางเอนไซม์ที่เรียกว่าอะโรมาเทส

สารยับยั้ง Aromatase ทำงานโดยจับกับ aromatase และป้องกันไม่ให้เกิด aromatization การผลิตฮอร์โมนเอสโตรเจนอาจลดลงได้มากถึง 95% ในสตรีวัยหมดประจำเดือน

สารยับยั้ง Aromatase แตกต่างจาก tamoxifen ตรงที่ tamoxifen จับกับตัวรับเอสโตรเจนในเซลล์แทนที่จะเป็น aromatase กลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่างกันทำให้ได้ผลลัพธ์ที่คล้ายคลึงกัน แต่มีอัตราประสิทธิภาพที่แตกต่างกัน

จากการศึกษาในปี 2015 ในมีดหมอสารยับยั้งอะโรมาเทสมีประสิทธิภาพมากขึ้น 30% ในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมและสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลง 15% หลังจาก 5 ปีเมื่อเทียบกับทาม็อกซิเฟน

ข้อบ่งใช้

สารยับยั้งอะโรมาเทสได้รับการอนุมัติเพื่อลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในสตรีวัยหมดประจำเดือนที่เป็นมะเร็งเต้านมที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจนและยังสามารถใช้ในการรักษามะเร็งเต้านมระยะลุกลามรวมถึงมะเร็งเต้านมระยะที่ 4 ซึ่งมะเร็งแพร่กระจายไปยัง ส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย

สำหรับผู้ชายที่เป็นมะเร็งเต้านมแนวทางของ American Society of Clinical Oncology ปี 2020 แนะนำให้ใช้ tamoxifen แทนสารยับยั้ง aromatase เพื่อลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม อย่างไรก็ตามอาจมีการพิจารณาตัวยับยั้ง aromatase (ร่วมกับการรักษาด้วยการปราบปรามรังไข่) สำหรับผู้ชายที่ไม่สามารถทาน tamoxifen ได้ด้วยเหตุผลบางประการ

สำหรับผู้หญิงบางคนที่ได้รับการรักษาด้วย tamoxifen อาจแนะนำให้เปลี่ยนเป็น aromatase inhibitor ในบางครั้งทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ (ก่อนที่จะทำการเปลี่ยนแปลงในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนควรเริ่มการรักษาด้วยการปราบปรามรังไข่หรือวัยหมดประจำเดือนควรได้รับการบันทึกโดยการตรวจเลือดในผู้ที่อายุต่ำกว่า 60 ปี) อาจแนะนำให้ใช้สารยับยั้งอะโรมาเทสในสตรีที่เป็นมะเร็งระยะลุกลามในขณะที่ใช้ยาทาม็อกซิเฟน

สารยับยั้ง aromatase แต่ละตัวมีข้อบ่งชี้เฉพาะของตัวเอง

Arimidex ถูกระบุเพื่อใช้เป็น:

• การบำบัดเสริมสำหรับมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น
• การรักษาขั้นแรกสำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม
• การรักษามะเร็งขั้นสูงหากดำเนินไปด้วย tamoxifen

Aromasin ถูกระบุเพื่อใช้เป็น:

• การบำบัดแบบเสริมบรรทัดที่สองสำหรับมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นหลังจากใช้ tamoxifen เป็นเวลาสองถึงสามปี
• การรักษามะเร็งขั้นสูงหากดำเนินไปด้วย tamoxifen

Femara ถูกระบุเพื่อใช้เป็น:

• การบำบัดเสริมสำหรับมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้น
• การบำบัดแบบเสริมบรรทัดที่สองสำหรับมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นหลังจากใช้ tamoxifen เป็นเวลาห้าปี
• การรักษาขั้นแรกสำหรับมะเร็งเต้านมระยะลุกลาม
• การรักษาขั้นที่สองสำหรับมะเร็งเต้านมขั้นสูงหากดำเนินไปด้วย tamoxifen

สารยับยั้งอะโรมาเทสไม่ได้ผลในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนเว้นแต่จะใช้ร่วมกับการรักษาด้วยการปราบปรามรังไข่เนื่องจากแหล่งที่มาหลักของฮอร์โมนเอสโตรเจนก่อนวัยหมดประจำเดือนคือรังไข่ (ไม่ใช่การเปลี่ยนแอนโดรเจนไปเป็นเอสโตรเจนโดยใช้อะโรมาเทส) นอกจากนี้ยังใช้ไม่ได้ผลกับมะเร็งเต้านมที่รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเนื่องจากการเติบโตของเนื้องอกไม่ได้รับอิทธิพลจากฮอร์โมนเอสโตรเจน

การรักษาด้วย Aromatase inhibitor จะเริ่มขึ้นหลังจากการรักษาหลักเสร็จสิ้น ซึ่งรวมถึงการผ่าตัดมะเร็งเต้านมและอาจใช้เคมีบำบัดและ / หรือรังสีบำบัด ก่อนการรักษาต้องได้รับตัวอย่างเนื้อเยื่อเพื่อตรวจสอบสถานะตัวรับฮอร์โมนไม่ว่าจะผ่านการตรวจชิ้นเนื้อเต้านมหรือระหว่างการผ่าตัดเต้านม

การลดการกำเริบในช่วงปลาย

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเราได้เรียนรู้ว่าสำหรับผู้ที่มีเนื้องอกในเชิงบวกของตัวรับฮอร์โมนเอสโตรเจนความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำจะไม่ลดลงเมื่อเวลาผ่านไป ในความเป็นจริงมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นที่มีฮอร์โมนบวกมีแนวโน้มที่จะกลับมาเป็นซ้ำหลังจาก5 ปีกว่าใน 5 ปีแรก คิดว่าความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำยังคงคงที่ (โอกาสที่จะเกิดซ้ำในแต่ละปี) เป็นเวลาอย่างน้อย 20 ปีหลังจากการวินิจฉัยเดิม โชคดีที่ในขณะที่เคมีบำบัดไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในช่วงปลายได้อย่างมีนัยสำคัญการรักษาด้วยฮอร์โมน (เช่นสารยับยั้งอะโรมาเทส) สามารถลดความเสี่ยงได้

ปริมาณ

Aromatase inhibitors จะถูกจัดส่งในรูปแบบแท็บเล็ตและกำหนดเป็นขนาดยาวันละครั้ง Arimidex และ Femara สามารถรับประทานได้ทั้งที่มีหรือไม่มีอาหาร ควรรับประทานอะโรมาซินหลังอาหารเนื่องจากไขมันในอาหารช่วยในการดูดซึมของยา

ผลข้างเคียง

เช่นเดียวกับยาอื่น ๆ สารยับยั้งอะโรมาเทสอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงและอาการไม่พึงประสงค์ได้ อาการที่พบบ่อยบางอย่างเกี่ยวข้องกับการลดฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายซึ่งนำไปสู่อาการวัยหมดประจำเดือนและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่อาจร้ายแรงกว่า

ผลข้างเคียงระยะสั้นทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับสารยับยั้งอะโรมาเทสทั้งสาม ได้แก่ :

• ร้อนวูบวาบ
• อาการปวดข้อ
• เจ็บกล้ามเนื้อ
• ปวดหัว
• เหงื่อออกตอนกลางคืน
• ผมร่วง
• นอนไม่หลับ
• คลื่นไส้
• ท้องเสีย
• ท้องร่วง
• ความเหนื่อยล้า
• อาการซึมเศร้า
• อาการบวมน้ำ (เนื้อเยื่อบวม)

ในจำนวนนี้อาการปวดข้อและกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่องเป็นสาเหตุที่อ้างถึงโดยทั่วไปสำหรับการยุติการรักษา อาการร้อนวูบวาบเป็นผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้หญิงมากถึง 59% ที่ได้รับสารยับยั้ง aromatase จากการศึกษาในปี 2014โรคมะเร็ง.

ความเสี่ยงโรคกระดูกพรุน

ผลกระทบในระยะยาวของสารยับยั้งอะโรมาเทสมีความเกี่ยวข้องมากกว่า ซึ่งแตกต่างจาก tamoxifen สารยับยั้ง aromatase มีแนวโน้มที่จะเร่งการเกิด osteopenia (การสูญเสียกระดูก) ในสตรีสูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อปัญหากระดูกอยู่แล้ว

ผู้หญิงที่ใช้สารยับยั้งอะโรมาเทสมีความเสี่ยงต่อการสูญเสียกระดูกเพิ่มขึ้นสองและสี่เท่าเมื่อเทียบกับผู้หญิงที่จับคู่กันในประชากรทั่วไปการทบทวนในปี 2558 ในวารสารมะเร็งกระดูก.

การสูญเสียเหล่านี้อาจนำไปสู่โรคกระดูกพรุนซึ่งเป็นภาวะที่มีลักษณะการยุบตัวของกระดูกสันหลังท่าก้มตัวการสูญเสียความสูงและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของกระดูกหัก

หลังจากใช้ไป 5 ปีผู้หญิงประมาณ 1 ใน 10 คนที่ได้รับสารยับยั้งอะโรมาเทสจะมีอาการกระดูกหักเนื่องจากโรคกระดูกพรุนที่เกิดจากยา

การรักษาด้วย tamoxifen เป็นเวลาสองถึงห้าปีก่อนที่สารยับยั้ง aromatase อาจชะลออัตราการสูญเสียกระดูก ในทำนองเดียวกันยา bisphosphonate เช่น Zometa (zoledronic acid) อาจช่วยต่อต้านโรคกระดูกพรุนแม้ว่าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคกระดูกพรุนของขากรรไกร

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

สารยับยั้งอะโรมาเทสยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดเช่นไขมันในเลือดสูง (คอเลสเตอรอลสูง) หัวใจเต้นผิดจังหวะ (จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ) ปัญหาลิ้นหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ (การอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ) เหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดที่ร้ายแรงหรือเป็นอันตรายถึงชีวิตเช่นหัวใจวายหรือโรคหลอดเลือดสมองไม่พบบ่อยในผู้หญิงที่ใช้สารยับยั้งอะโรมาเทสมากกว่าคนที่ไม่ได้ใช้

การศึกษาในปี 2018 ในวารสารมะเร็งวิทยาคลินิกนอกจากนี้ยังตั้งข้อสังเกตว่าความเสี่ยงของโรคเบาหวานในผู้หญิงที่ได้รับสารยับยั้ง aromatase มากกว่าคนทั่วไปถึง 240% แม้ว่าความเสี่ยงจะต่ำกว่ามากเมื่อใช้ tamoxifen แต่สารยับยั้ง aromatase ก็ไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (ลิ่มเลือด) หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก tamoxifen ทำ

การโต้ตอบ

สารยับยั้ง Aromatase สามารถโต้ตอบกับยาบางชนิดได้ ปฏิกิริยาบางอย่างอาจลดความเข้มข้นของสารยับยั้งอะโรมาเทสในเลือดและต้องมีการปรับขนาดยาเพื่อชดเชยผลกระทบ

ในบรรดาปฏิกิริยาระหว่างยาที่อ้างถึงโดยทั่วไป:

• ไม่ควรรับประทาน Arimidex ร่วมกับยาที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนเช่นฮอร์โมนคุมกำเนิดที่มี ethinylestradiol หรือ Premarin (conjugated estrogen) ที่ใช้ในการรักษาอาการร้อนวูบวาบ Tamoxifen ยังสามารถลดความเข้มข้นของ Arimidex และควรหลีกเลี่ยง
• Aromasin อาจโต้ตอบกับยาหลายชนิดที่ใช้เอนไซม์เดียวกัน (CYP 3A4) สำหรับการเผาผลาญซึ่งรวมถึงยาปฏิชีวนะยาแก้ซึมเศร้ายาต้านเชื้อรายารักษาโรคจิตยารักษาโรคหัวใจและยาเอชไอวีเป็นต้นรวมทั้งเซนต์จอห์น อาหารเสริมสาโท อาจจำเป็นต้องเพิ่มขนาดยาได้ถึง 50 มิลลิกรัมต่อวัน
• Femara อาจโต้ตอบกับ tamoxifen ทำให้ความเข้มข้นของ Femara ลดลงได้มากถึง 38%

ให้คำแนะนำแก่ผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาของคุณเกี่ยวกับยาที่คุณกำลังใช้ไม่ว่าจะเป็นยายาที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์การพักผ่อนหย่อนใจหรือแบบดั้งเดิมเพื่อหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาระหว่างยา

ข้อห้าม

ไม่ควรใช้สารยับยั้ง Aromatase ในผู้ที่มีความรู้สึกไวต่อส่วนผสมที่ใช้งานอยู่หรือไม่ได้ใช้งานในยา ด้วยเหตุนี้การแพ้ยาจึงไม่เกิดขึ้นบ่อยกับสารยับยั้ง aromatase ซึ่งมีผลต่อผู้ใช้น้อยกว่าหนึ่งใน 10,000 คน

Armidex, Aromasin และ Femara จัดอยู่ในกลุ่มยาตั้งครรภ์ประเภท X ซึ่งหมายความว่าอาจทำให้ทารกในครรภ์ได้รับอันตรายและไม่ควรใช้หากมีโอกาสตั้งครรภ์เพื่อเป็นการป้องกันแนะนำให้ทำการทดสอบการตั้งครรภ์ 7 วันก่อนวัน เริ่มการรักษาหากไม่ทราบสถานะการหมดประจำเดือนของผู้หญิง

การวิจัยอย่างต่อเนื่อง

มีหลักฐานเพิ่มขึ้นว่าอะโรมาเทสอาจให้ประโยชน์มากกว่าสตรีวัยหมดประจำเดือน การศึกษาจำนวนหนึ่งแสดงให้เห็นว่ายานี้อาจเป็นประโยชน์ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่รังไข่ถูกยับยั้งด้วยตัวเร่งปฏิกิริยาฮอร์โมนที่ปล่อยโกนาโดโทรปิน (GnHRa)

การศึกษาในปี 2015 ในวารสารการแพทย์นิวอิงแลนด์รายงานว่าการใช้ Aromasin ในสตรีในการรักษาด้วยการปราบปรามรังไข่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังจากใช้ยา tamoxifen เป็นเวลา 5 ปีผลที่คล้ายกันนี้ได้รับการเห็นจาก Arimidex และ Femara

สิ่งที่น่าประทับใจยิ่งกว่าคือการศึกษาทางคลินิกหลายชิ้นชี้ให้เห็นว่าสารยับยั้งอะโรมาเทสอาจมีประสิทธิภาพในการป้องกันมะเร็งเต้านมเช่นเดียวกับการป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม

จากการศึกษาห้าปีที่เกี่ยวข้องกับสตรีวัยหมดประจำเดือน 3,862 คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมการใช้ Arimidex ทุกวันช่วยลดความเสี่ยงมะเร็งได้ 53% โดยมีอัตราผลข้างเคียงที่แตกต่างกันเล็กน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอก

แม้ว่าองค์การอาหารและยาจะยังไม่ได้อนุมัติสารยับยั้งอะโรมาเทสสำหรับวัตถุประสงค์เหล่านี้ แต่หลายคนเชื่อว่าวันหนึ่งการวิจัยสนับสนุนจะขยายคำแนะนำการรักษาในปัจจุบัน