ข้อยกเว้นของ Network Gap

รูปภาพ Tetra Images / Getty

ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเป็นเครื่องมือที่ บริษัท ประกันสุขภาพใช้เพื่อชดเชยช่องว่างในเครือข่ายผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่ทำสัญญา เมื่อ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายหรือที่เรียกว่าข้อยกเว้นช่องว่างทางคลินิกจะช่วยให้คุณได้รับการดูแลสุขภาพจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในขณะที่จ่ายค่าธรรมเนียมการแบ่งปันต้นทุนในเครือข่ายที่ต่ำกว่า

ข้อยกเว้นของ Network Gap คืออะไร

หากไม่มีข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายเมื่อคุณเห็นผู้ให้บริการที่อยู่นอกเครือข่ายคุณจะต้องจ่ายมากกว่าที่จ่ายหากคุณเคยใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย หากคุณมี HMO หรือ EPO แผนสุขภาพของคุณมีแนวโน้มที่จะไม่จ่ายค่าบริการดูแลนอกเครือข่ายที่ไม่ใช่กรณีฉุกเฉินเว้นแต่คุณจะได้รับข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่าย หากคุณมีแผน PPO หรือ POS แผนสุขภาพของคุณจะช่วยให้คุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลที่คุณได้รับนอกเครือข่ายแม้จะไม่มีข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายก็ตามอย่างไรก็ตามการหักลดหย่อนการประกันเหรียญและการชำระเงินร่วมกันของคุณจะมีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการนอกเครือข่ายมากกว่าเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย

การขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายจาก บริษัท ประกันสุขภาพของคุณกำลังขอให้ บริษัท ประกันครอบคลุมการดูแลที่คุณได้รับจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายในอัตราที่อยู่ในเครือข่าย หากผู้รับประกันภัยของคุณให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายคุณจะต้องจ่ายค่าประกันการหักลดหย่อนในเครือข่ายค่า copay หรือการประกันภัยเหรียญที่ต่ำกว่าสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายนั้น ๆ

เหตุใดข้อยกเว้นของ Network Gap จึงสามารถช่วยได้

ก่อนอื่นโปรดทราบว่าแผนสุขภาพของคุณจะไม่กระตือรือร้นที่จะให้ข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่าย เป็นงานพิเศษสำหรับพวกเขาและอาจมีราคาแพงสำหรับพวกเขาเช่นกัน อย่างไรก็ตามหากแผนสุขภาพไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่อยู่ในพื้นที่ของคุณหรือหากผู้ให้บริการรายนั้นไม่สามารถให้บริการด้านการดูแลสุขภาพที่คุณต้องการได้ก็ไม่ยุติธรรมที่จะให้คุณจ่ายค่าใช้จ่ายร่วมกันที่สูงขึ้นเพียงเพราะ แผนสุขภาพไม่มีเครือข่ายผู้ให้บริการที่แข็งแกร่งเพียงพอ ดังนั้น บริษัท ประกันสามารถให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเพื่อให้คุณได้รับการดูแลที่คุณต้องการจากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายโดยไม่ต้องจ่ายเงินมากกว่าที่คุณควรจะต้องจ่าย

เครือข่ายแผนประกันแตกต่างกันไปมากในแต่ละกรมธรรม์ประกันสุขภาพ บริษัท ประกันบางรายเสนอเครือข่ายที่แข็งแกร่งมากด้วยการออกแบบ PPO ที่ช่วยให้สมาชิกสามารถเข้าถึงการดูแลภายนอกเครือข่ายได้ในขณะที่คนอื่นเสนอแผนด้วยเครือข่ายที่ จำกัด มากขึ้นและการออกแบบ HMO หรือ EPO ที่ต้องการให้สมาชิกใช้ผู้ให้บริการในเครือข่าย (หรือรับเครือข่าย ข้อยกเว้นของช่องว่าง)

เครือข่ายที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเป็นเรื่องปกติมากขึ้นในแผนสุขภาพที่นายจ้างให้การสนับสนุนในขณะที่เครือข่ายที่ จำกัด มากขึ้นนั้นพบได้ทั่วไปในแผนการที่ผู้คนซื้อเองในตลาดบุคคล / ครอบครัว (แบบแลกเปลี่ยนหรือแลกเปลี่ยนนอกระบบ) แต่มีกฎที่ บริษัท ประกันต้องปฏิบัติตามในแง่ของการจัดหาเครือข่ายที่เพียงพอสำหรับสมาชิกของพวกเขาหากคุณคิดว่าผู้ประกันตนของคุณไม่ปฏิบัติตามกฎคุณสามารถติดต่อแผนกประกันของรัฐของคุณซึ่งควบคุมแผนสุขภาพของแต่ละบุคคล / ครอบครัวทั้งหมด ขายในรัฐ (และแผนที่นายจ้างให้การสนับสนุนหากพวกเขาไม่ได้ประกันตนเอง)

เหตุผลที่คุณอาจได้รับข้อยกเว้นของ Network Gap

คุณไม่น่าจะได้รับการยกเว้นช่องว่างเครือข่ายเว้นแต่ว่าจะเป็นจริงต่อไปนี้:

1. การดูแลที่คุณร้องขอเป็นผลประโยชน์ที่ครอบคลุมและมีความจำเป็นทางการแพทย์
2. ไม่มีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการที่คุณต้องการได้ในระยะทางที่เหมาะสม แผนสุขภาพแต่ละแผนกำหนดเองว่าระยะทางที่เหมาะสมคืออะไร ในแผนสุขภาพบางแผนอาจอยู่ที่ 50 ไมล์ ในบางกรณีอาจเป็นระยะทางที่มากขึ้นหรือน้อยลง

หากสถานการณ์ของคุณตรงตามข้อกำหนดข้างต้นและคุณได้พบผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่ตรงกับความต้องการทั้งหมดของคุณคุณอาจส่งคำขอไปยัง บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายในบางกรณี - ของผู้ให้บริการเครือข่ายอาจเต็มใจที่จะทำเพื่อคุณ ในกรณีอื่น ๆ คุณจะต้องดำเนินการเอง

คุณควรขอยกเว้นช่องว่างเครือข่ายก่อนเข้ารับการดูแล. หากคุณรอจนกว่าจะได้รับการดูแลแผนสุขภาพของคุณจะดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเนื่องจากอยู่นอกเครือข่ายและคุณจะต้องจ่ายเงินเพิ่ม

ข้อยกเว้นของช่องว่างเป็นเพียงชั่วคราวและครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการเท่านั้น

ข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายไม่ได้ทำให้คุณสามารถหาผู้ให้บริการนอกเครือข่ายสำหรับบริการที่คุณต้องการได้ทุกเมื่อที่คุณต้องการ แต่เมื่อ บริษัท ประกันให้ข้อยกเว้นช่องว่างเครือข่ายข้อยกเว้นมักจะครอบคลุมบริการเฉพาะหนึ่งบริการที่จัดหาโดยผู้ให้บริการนอกเครือข่ายเฉพาะในช่วงเวลาที่ จำกัด

สิ่งที่คุณต้องการสำหรับคำขอยกเว้นของคุณ

ข้อมูลที่คุณต้องการเมื่อขอยกเว้นช่องว่างเครือข่าย ได้แก่ :

• รหัส CPT หรือ HCPCS ที่อธิบายถึงบริการด้านการดูแลสุขภาพหรือขั้นตอนที่คุณต้องการ
• รหัส ICD-10 อธิบายการวินิจฉัยของคุณ
• ข้อมูลติดต่อของผู้ให้บริการนอกเครือข่าย
• ช่วงวันที่ที่คุณคาดว่าจะได้รับบริการที่ร้องขอ ตัวอย่างเช่นตั้งแต่วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2021 ถึง 31 กรกฎาคม 2021
• ชื่อของผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษเดียวกันภายในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณพร้อมทั้งคำอธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการในเครือข่ายรายนั้นจึงไม่สามารถให้บริการได้

เพื่อให้แน่ใจว่าข้อยกเว้นของช่องว่างเครือข่ายมีบริการที่คุณต้องการรับรหัส CPT รหัส HCPCS และรหัส ICD-10 จากผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณ หากทำได้ยากเนื่องจากคุณยังไม่ได้นัดหมายกับผู้ให้บริการรายนั้นจริงๆแพทย์ที่แนะนำคุณอาจสามารถให้รหัสทางการแพทย์ที่จำเป็นแก่คุณได้

อธิบายว่าเหตุใดผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณจึงไม่ตัดมัน

หากมีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่มีความเชี่ยวชาญพิเศษเช่นเดียวกับผู้ให้บริการนอกเครือข่ายที่คุณกำลังขอยกเว้นช่องว่างของเครือข่ายคุณจะต้องอธิบายให้ บริษัท ประกันสุขภาพของคุณทราบว่าเหตุใดคุณจึงไม่สามารถใช้บริการในเครือข่ายได้ ผู้ให้บริการ.

นี่คือตัวอย่าง สมมติว่าคุณต้องการการผ่าตัดหูและกำลังขอยกเว้นช่องว่างของเครือข่ายเพื่อให้ครอบคลุมแพทย์หูคอจมูกที่อยู่นอกเครือข่ายที่ทำการผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายอยู่ในพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ของคุณ

แพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายเป็นผู้สูงอายุมีอาการมือสั่นจึงไม่ทำการผ่าตัดอีกต่อไป หากคุณไม่ได้อธิบายแผนสุขภาพของคุณในเชิงรุกว่าเหตุใดแพทย์หูคอจมูกในเครือข่ายจึงไม่สามารถให้บริการที่คุณต้องการได้คำขอของคุณอาจถูกปฏิเสธ

จะทำอย่างไรหากคำขอของคุณถูกปฏิเสธ

อย่ายอมแพ้แม้ว่าคำขอของคุณจะถูกปฏิเสธก็ตาม โทรหา บริษัท ประกันสุขภาพของคุณเพื่อหาสาเหตุ บางครั้งคำขอถูกปฏิเสธด้วยเหตุผลง่ายๆเช่น:

• ผู้รับประกันภัยไม่สามารถติดต่อสำนักงานของผู้ให้บริการนอกเครือข่ายได้
• บริษัท ประกันคิดว่ามีผู้ให้บริการในเครือข่ายที่สามารถให้บริการเดียวกันได้
• บริษัท ประกันไม่มีที่อยู่ที่ถูกต้องของคุณดังนั้นจึงคิดว่าคุณอยู่ใกล้ชิดกับผู้ให้บริการในเครือข่ายมากกว่าที่คุณทำ

ข้อผิดพลาดทั้งหมดนี้สามารถเคลียร์ได้ เมื่อคุณเข้าใจว่าเหตุใดคำขอจึงถูกปฏิเสธคุณสามารถอุทธรณ์คำตัดสินนั้นหรือส่งคำขอใหม่ล่าสุดที่มีข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนคำขอของคุณ