การรักษาแบบใหม่ 5 วิธีที่ช่วยยืดอายุการใช้งาน ได้แก่ Provenge, Zytiga, Xtandi, Xofigo และ Jevtana ซึ่งสามารถใช้รักษามะเร็งต่อมลูกหมากได้ในช่วงห้าปีที่ผ่านมา โชคดีที่การรักษาแบบสแตนด์บายแบบเก่าเช่นการฉายรังสี Lupron และ Taxotere ยังคงมีประสิทธิภาพเช่นกัน โดยทั่วไปแล้วมะเร็งต่อมลูกหมากจะดำเนินไปค่อนข้างช้าซึ่งหมายความว่าการเสียชีวิตสามารถเลื่อนออกไปได้เป็นระยะเวลานานมาก
รูปภาพของ Kay Chernush / Getty
แม้จะมีแง่มุมที่น่าหวังเหล่านี้ แต่ผู้ชาย 28,000 คนต้องเสียชีวิตด้วยโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในแต่ละปี ในกรณีส่วนใหญ่การเสียชีวิตเกิดขึ้นเนื่องจากมะเร็งในที่สุดก็ดื้อต่อการรักษามาตรฐานทั้งหมดที่ระบุไว้ข้างต้น หากสิ่งนี้เกิดขึ้นขั้นตอนต่อไปคือการพิจารณาการรักษาที่ไม่ติดฉลากเช่นยาที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสำหรับมะเร็งชนิดอื่นเช่นมะเร็งไตหรือมะเร็งปอดเป็นต้น ปัญหาคือการเลือกตัวเลือกที่ดีที่สุดจากตัวเลือกมากมาย
ตัวแทนนอกป้าย: เรื่องราวของผู้ป่วย
การแสวงหาตัวแทนนอกป้ายที่มีประสิทธิภาพอาจมีการจ่ายเงินจำนวนมากหากคุณโชคดี จากมุมมองของ FDA อาจมีการใช้ยาที่ได้รับการรับรองสำหรับการใช้งานที่ไม่ได้รับการรับรองเมื่อผู้ให้บริการด้านการแพทย์รู้สึกว่ามีความเหมาะสมทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยไม่ว่าจะเป็นเพราะไม่มียาที่ได้รับการรับรองในการรักษาสภาพที่กำหนดหรือเนื่องจากผู้ป่วยได้พยายามที่จะได้รับการอนุมัติทั้งหมด การรักษาโดยไม่เห็นผล
ให้ฉันเล่าเรื่องราวของ Bill เขาได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกในปลายปี 2010 โดยมีค่า PSA 4.2 และคะแนน Gleason เท่ากับ 3 + 4 และได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาต่อมลูกหมากออก สัญญาณแรกของปัญหาเพิ่มเติมคือรายงานพยาธิวิทยาของเขาพบมะเร็งนอกขอบของต่อมลูกหมาก คะแนน Gleason ของเขาได้รับการอัพเกรดเป็น 4 + 5 = 9 และ PSA ของเขาไม่เคยลดลงถึงศูนย์หลังจากที่เอาต่อมลูกหมากออก
บิลได้รับการฉายรังสีไปยังบริเวณของร่างกายที่เคยเป็นของต่อมลูกหมาก แต่ PSA ยังคงอยู่ในระดับต่ำในช่วงเวลาสั้น ๆ จากนั้นเขาก็เริ่ม Lupron แต่เนื้องอกของเขาก็ดื้อยาภายในหนึ่งปี ในอีกสามปีข้างหน้าเขาได้รับการรักษาด้วยยาที่ระบุไว้ข้างต้น Provenge, Zytiga, Xtandi และ Taxotere ต่อมาในปีนั้นมะเร็งของเขาได้แพร่กระจายไปทั่วไขกระดูก เริ่มการรักษาด้วย Xofigo น่าเสียดายที่ Bill ได้พัฒนาความล้มเหลวของไขกระดูกแบบก้าวหน้าซึ่งเป็นพัฒนาการที่พบได้บ่อยในผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากที่ไม่สามารถควบคุมได้ การผลิตเม็ดเลือดแดงของเขาบกพร่องมากจนสามารถรักษาให้มีชีวิตอยู่ได้ด้วยการถ่ายเลือดทุกเดือน เมื่อ Xofigo หยุดทำงาน PSA ก็เพิ่มขึ้นเป็น 120 ตัวโอกาสของ Bill ในการมีชีวิตอยู่ต่อไปอีกหกเดือนนั้นน้อยกว่าหนึ่งใน 10
Bill เริ่มใช้ยานอกฉลากชื่อ Mekinist Mekinist เป็นยาที่ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับมะเร็งผิวหนังชนิดแพร่กระจาย เนื่องจากการใช้สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมาก (การใช้นอกฉลาก) ไม่อยู่ในประกันบิลจึงซื้อยาด้วยตัวเองในราคา 10,000 ดอลลาร์ต่อเดือน อย่างไรก็ตามการลงทุนของเขาให้ผลตอบแทน สี่ปีหลังจากการวินิจฉัยของเขา PSA ของ Bille ลดลงเหลือ 18.96 ไขกระดูกของเขาเริ่มทำงานอีกครั้งและเขาไม่จำเป็นต้องได้รับการถ่ายเลือดอีกต่อไป
สุขภาพของบิลดีขึ้นมากจนกลับไปทำงานเต็มเวลาและยังเดินทางบ่อยครั้งกับครอบครัวไปยุโรปและสถานที่ต่างๆในสหรัฐฯในช่วงสองปีถัดมา Mekinist ได้รับการยอมรับอย่างดีโดยไม่มีผลข้างเคียงใด ๆ แต่น่าเสียดายที่มะเร็งต่อมลูกหมากของเขาดื้อยา Mekinist ในที่สุดและมะเร็งก็เริ่มลุกลาม ความพยายามอย่างต่อเนื่องของเราในการค้นหากระสุนวิเศษอีกอันไม่ประสบความสำเร็จและเขาต้องยอมจำนนต่อโรคนี้หกปีหลังจากได้รับการวินิจฉัย
Bill’s Mekinist เป็นผู้โชคดีที่น่าอัศจรรย์ใจ หลังจากแสดงอาการตอบสนองต่อมะเร็งที่ยอดเยี่ยมแล้วเขาก็ยังสามารถโน้มน้าวให้ บริษัท ประกันของเขาออกค่าใช้จ่ายได้ ความสำเร็จของการหายจากมะเร็งในระยะสุดท้ายของโรคเป็นสิ่งที่น่าทึ่งอย่างแท้จริงซึ่งเป็นข้อพิสูจน์ถึงผลิตภัณฑ์ที่ก้าวล้ำที่ได้รับการพัฒนาในอุตสาหกรรมยา เนื่องจากมีการพัฒนาตัวแทนใหม่จำนวนมากโอกาสในการเสี่ยงโชคเช่นกรณีของ Bill ที่จะทำซ้ำจึงได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น
การทดสอบทางพันธุกรรม: วิธีการเลือกอย่างชาญฉลาด
ปัญหาตอนนี้คือมีตัวแทนใหม่จำนวนมากที่ได้รับการอนุมัติในมะเร็งทุกประเภท คุณจะรู้ได้อย่างไรว่าจะเลือกตัวแทนใด? Mekinist ได้รับการทดลองในผู้ป่วยรายอื่นที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากโดยไม่เห็นประโยชน์ที่ Bill มี ไม่น่าแปลกใจเมื่อพิจารณาว่ามะเร็งต่อมลูกหมากไม่ใช่ความเจ็บป่วยเพียงครั้งเดียว เราได้สังเกตเห็นความเปลี่ยนแปลงที่หลากหลายในการตอบสนองของผู้ป่วยต่อตัวแทนที่แตกต่างกันมาเป็นเวลานาน อย่างไรก็ตามมีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีอย่างรวดเร็วอีกด้านหนึ่งที่อาจช่วยให้เราจัดเรียงผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเฉพาะได้ การถือกำเนิดของการทดสอบทางพันธุกรรมของเซลล์เนื้องอกในที่สุดอาจทำให้หมดยุคของการเลือกวิธีการรักษาแบบสุ่ม
แนวคิดคือการเลือกการรักษาโดยการระบุลักษณะทางพันธุกรรมของเซลล์มะเร็งโดยการจัดลำดับยีน การเติบโตของเซลล์ที่ไม่สามารถควบคุมได้“ มะเร็ง” เป็นผลมาจากยีนที่ทำงานผิดปกติ ยีนที่กลายพันธุ์เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการเติบโตของเซลล์อาจถูกล็อกไว้ในตำแหน่ง "เปิด" การกลายพันธุ์เหล่านี้สามารถระบุได้โดยการจัดลำดับยีน มีการระบุยีนมากกว่า 50 ยีนที่ทำงานผิดปกติในมะเร็งต่อมลูกหมาก การวิเคราะห์ทางพันธุกรรมของเนื้อเยื่อเนื้องอกแสดงให้เห็นว่าในเซลล์มะเร็งโดยเฉลี่ยประมาณ 4 ยีนพบว่ามีการกลายพันธุ์ อย่างไรก็ตามจำนวนยีนที่ไม่ดีที่ตรวจพบอาจมีตั้งแต่ไม่กี่ยีนจนถึงมากกว่า 10 ตัว
น่าตื่นเต้นพอ ๆ กับคำมั่นสัญญาของเสียงการเลือกที่“ ฉลาด” ประเภทนี้ยังมีความท้าทายอีกมากมายที่ต้องเอาชนะ การจัดลำดับยีนสามารถระบุยีนที่ทำงานผิดปกติได้อย่างสม่ำเสมอตามชื่อ แต่ไม่ใช่หน้าที่ที่แท้จริงของยีนเสมอไป เมื่อเราทราบถึงหน้าที่แล้วเรามักไม่มียาเฉพาะที่จะแก้ไขปัญหาที่ยีนสร้างขึ้น แม้ว่าจะมียาที่ใช้งานอยู่เพื่อรักษายีนที่ทำงานผิดปกติเฉพาะในมะเร็งชนิดอื่น แต่ก็ไม่มีการรับประกันว่าการให้ยาจะได้ผลในมะเร็งต่อมลูกหมาก
ตัวอย่างเช่น Mekinist คิดว่ามีประสิทธิภาพในการยับยั้งเส้นทางที่เรียกว่า MAPK มียีนหลายยีนบน MAPK pathway ที่มักถูกยับยั้งโดย Mekinist เช่น MEK 1 หนึ่งในยีน MAPK pathway ที่ dysregulated ในบางกรณีของมะเร็งต่อมลูกหมากคือยีนที่เรียกว่าGNAS. อย่างไรก็ตามในขณะนี้เรายังไม่มีข้อมูลที่แสดงว่า Mekinist จะใช้ได้ผลกับผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากด้วยGNAS.
วิธีการทดสอบทางพันธุกรรม
ประสบการณ์ของเราเกี่ยวกับการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อให้ได้เซลล์เนื้องอกจากกระดูกสำหรับการทดสอบทางพันธุกรรมในผู้ป่วยมะเร็งต่อมลูกหมากประสบความสำเร็จเพียงครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เราพยายามทำการตรวจชิ้นเนื้อ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้การตรวจชิ้นเนื้อกระดูกเป็นวิธีเดียวในการเข้าถึงสารพันธุกรรมในเซลล์เนื้องอก อย่างไรก็ตามการตรวจชิ้นเนื้อกระดูกเป็นเรื่องยุ่งยากและไม่สะดวกโดยต้องใช้เข็มเจาะขนาดใหญ่ โชคดีที่เทคโนโลยียังคงก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ความก้าวหน้าล่าสุดคือการค้นพบว่า DNA ของเนื้องอกที่ปล่อยออกมาในเลือดจากเซลล์มะเร็งที่กำลังจะตายสามารถตรวจพบและทดสอบด้วยการตรวจเลือด
การตรวจดีเอ็นเอในเลือดนั้นง่ายกว่าการตรวจชิ้นเนื้อกระดูกมาก นอกจากปัจจัยด้านความสะดวกแล้ว DNA ในเลือดยังเป็น คอมโพสิต ของดีเอ็นเอที่ปล่อยออกมาจากเนื้องอกทั้งหมดทั่วร่างกาย สารพันธุกรรมที่ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อของเนื้องอกเพียงก้อนเดียวมักจะไม่บอกเล่าเรื่องราวทั้งหมดเนื่องจากมะเร็งมีความไม่แน่นอนทางพันธุกรรมซึ่งตำแหน่งของมะเร็งที่แตกต่างกันจากผู้ป่วยรายเดียวกันอาจมีความแตกต่างกันทางพันธุกรรม
การตรวจเลือดสำหรับ DNA ของเนื้องอกมีวางจำหน่ายทั่วไปแล้ว ขณะนี้มีหลาย บริษัท ที่ทำการทดสอบรวมถึง Guardant Health และ Foundation Medicine การทดสอบ Guardant360 เป็นการทดสอบเฉพาะการกลายพันธุ์ที่พบบ่อยที่สุด 70 ชนิดในมะเร็ง มีการศึกษาเพื่อทดสอบว่ายีนผิดปกติที่ตรวจพบในเลือดตรงกับยีนผิดปกติที่ตรวจพบโดยการตรวจชิ้นเนื้อเนื้องอกแบบดั้งเดิมในผู้ป่วยรายเดียวกันหรือไม่ การตรวจเลือดดูเหมือนจะทำงานได้ดีมาก
หลังจากตรวจพบยีนผิดปกติ
กลับไปที่หัวข้อหลักของเราในการใช้ข้อมูลที่ได้จากพันธุกรรมเพื่อเลือกวิธีการรักษามะเร็งแบบไม่ติดฉลากในผู้ชายที่เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากซึ่งใช้ตัวเลือกการรักษาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA หมดแล้ว เมื่อตรวจพบยีนที่ผิดปกติมีผลลัพธ์ที่เป็นไปได้สี่ประการ:
- ไม่มีการบำบัดที่เป็นที่รู้จักที่เกี่ยวข้องกับยีนมะเร็งที่ผิดปกตินี้โดยเฉพาะ
- มีการรักษาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากสำหรับยีนเฉพาะนี้
- มีการรักษาที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาซึ่งใช้ได้ผลกับมะเร็งชนิดอื่น (ปอดไตมะเร็งผิวหนัง ฯลฯ ) ที่อาจมีฤทธิ์ต้านมะเร็งในมะเร็งต่อมลูกหมากที่มีความผิดปกติของยีนเฉพาะนี้
- มีสารใหม่ที่ได้รับการประเมินสำหรับความผิดปกติทางพันธุกรรมที่เฉพาะเจาะจงนี้ในการทดลองทางคลินิกทั้งในมะเร็งต่อมลูกหมากหรือมะเร็งชนิดอื่น ผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ประเภทนี้อาจมีแนวโน้มที่จะตอบสนองต่อตัวแทนรายนี้โดยพิจารณาจากรูปแบบการดำเนินการที่ทราบของตัวแทน
การอ้างอิงข้างต้นในแง่ปฏิบัติผลลัพธ์สองประการแรกจะไม่ช่วยผู้ป่วยได้มากนัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผลลัพธ์ที่สองผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ได้รับการทดสอบทางพันธุกรรมสำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากได้ใช้ตัวเลือกการรักษาที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมลูกหมากแล้ว ผลลัพธ์ที่สามและสี่เป็นผลลัพธ์ที่อาจชี้ถึงประเภทของการบำบัดที่อาจสูญหายไปในเบื้องหลังของตัวเลือกนอกฉลากมากมายที่ต้องพิจารณา
ผลกระทบของ Mekinist ที่มีต่ออายุยืนยาวและคุณภาพชีวิตของ Bill นั้นน่าทึ่งมาก ณ จุดนี้เราไม่ทราบว่าการตอบสนองที่ดีของเขาเกิดขึ้นเนื่องจากเขามีความผิดปกติของ GNAS ยีนอื่นหรือการรวมกันของยีนที่เฉพาะเจาะจง อย่างไรก็ตามขณะนี้ด้วยการเข้าถึงข้อมูลทางพันธุกรรมได้อย่างง่ายดายผ่านการตรวจเลือดเราจะสามารถเรียนรู้ว่าการรักษาใดมีแนวโน้มที่จะก่อให้เกิดการตอบสนองของมะเร็งโดยพิจารณาจากลักษณะทางพันธุกรรมเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละราย
.jpg)
.jpg)
