ผิวหนังคัน (เรียกอีกอย่างว่าอาการคัน) อาจเป็นอาการของมะเร็งหรือแม้กระทั่งสัญญาณแรกของมะเร็งแม้ว่าสาเหตุอื่น ๆ ของอาการคันจะพบได้บ่อยกว่าก็ตาม มะเร็งที่มักเกี่ยวข้องกับอาการคัน ได้แก่ มะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งถุงน้ำดีและมะเร็งตับ อย่างไรก็ตามมะเร็งอื่น ๆ อีกหลายชนิดอาจเกี่ยวข้องด้วยเช่นกัน
อาการคันอาจเกิดจากการระคายเคืองโดยตรงของผิวหนัง (เช่นมะเร็งผิวหนังหรือการแพร่กระจายของผิวหนัง) จากการสะสมของเกลือน้ำดีหรือเนื่องจากสารที่หลั่งจากเนื้องอกหรือโดยร่างกายเพื่อตอบสนองต่อเนื้องอก
แม้ว่าจะเป็นเรื่องยากที่จะแยกความแตกต่างของอาการคันเนื่องจากมะเร็งจากอาการคันเนื่องจากสาเหตุที่ไม่เป็นอันตราย แต่ก็มีเงื่อนงำบางประการที่ควรทำให้เกิดความสงสัย คุณควรรู้อะไรบ้างเกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างมะเร็งกับอาการคัน?
ภาพประกอบโดย Brianna Gilmartin, Verywell
อุบัติการณ์
ไม่แน่ใจว่าอาการคันเกิดขึ้นบ่อยเพียงใดเป็นอาการหรืออาการแรกของมะเร็ง แต่คิดว่าโรคที่เป็นระบบ (ทั่วร่างกาย) มีอยู่ใน 10 เปอร์เซ็นต์ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ของคนที่มีอาการคันทั่วไปโดยไม่มีผื่น
ในการศึกษาหนึ่งที่ดูผู้คนเกือบ 17,000 คนผู้ที่มีอาการคันโดยทั่วไปมีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งที่อยู่ใต้ผิวหนัง (มีโอกาสมากขึ้น 5.76 เท่า) มากกว่าผู้ที่ไม่พบอาการคัน มะเร็งที่เกี่ยวข้องกันมากที่สุด ได้แก่ มะเร็งตับมะเร็งถุงน้ำดีมะเร็งท่อน้ำดีมะเร็งที่เกี่ยวกับเลือดเช่นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งผิวหนัง
ในการศึกษานี้คนผิวดำมีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งผิวหนังมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน (เช่น sarcomas) และมะเร็งที่เกี่ยวกับเลือดซึ่งเป็นสาเหตุของอาการคันในขณะที่คนผิวขาวมีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งตับมะเร็งปอด มะเร็งในระบบทางเดินอาหารและมะเร็งของระบบสืบพันธุ์เพศหญิงเช่นมะเร็งรังไข่
ในบรรดาผู้เข้าร่วมที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง 30 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin, 15 เปอร์เซ็นต์ที่เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ไม่ใช่ Hodgkin, 5 เปอร์เซ็นต์ที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมากกว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของผู้ที่มีความผิดปกติของ myeloproliferative มีอาการคันอย่างมีนัยสำคัญ
มะเร็งทำให้เกิดอาการคันหรือไม่?
อาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งบางครั้งก็เหมือนกับอาการคันที่เกี่ยวข้องกับสภาพผิวหนังหรือสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่เป็นอันตราย แต่มีลักษณะบางอย่างที่อาจแตกต่างกัน
ลักษณะของอาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งอาจรวมถึง:
- อาการคันที่ตอบสนองต่อน้ำ (อาการคันจากน้ำ)
- ไม่มีผื่นหรือลมพิษ (แม้ว่าบางครั้งจะมีผื่นขึ้นเนื่องจากการเกาซ้ำ ๆ )
- การปรากฏตัวของอาการอื่น ๆ เช่นดีซ่าน (ผิวหนังเปลี่ยนสีเป็นสีเหลือง) และอาการ B ของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (มีไข้น้ำหนักลดและเหงื่อออกตอนกลางคืนเปียกโชก)
นอกจากนี้อาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งมักจะรู้สึกแย่ที่สุดที่ขาส่วนล่างและหน้าอกและอาจเกี่ยวข้องกับความรู้สึกแสบร้อน
มะเร็งทำให้เกิดอาการคันได้อย่างไร?
มีกลไกหลายอย่างที่มะเร็งสามารถนำไปสู่อาการคันได้ ร่างกายมีปลายประสาทที่ทำให้เกิดอาการคัน (คล้ายกับตัวรับความเจ็บปวด) โดยทั่วไปสิ่งที่ทำให้ปลายประสาทระคายเคืองอาจทำให้เกิดอาการคันได้
การอักเสบโดยตรง
มะเร็งที่เกี่ยวข้องกับผิวหนังหรือเยื่อเมือกไม่ทางใดก็ทางหนึ่งเป็นสาเหตุของอาการคันที่ชัดเจนที่สุด ซึ่งอาจรวมถึงมะเร็งผิวหนังประเภทต่างๆมะเร็งเต้านมเช่นมะเร็งเต้านมอักเสบโรค Paget ของหัวนมและมะเร็งใด ๆ ที่แพร่กระจาย (แพร่กระจาย) ไปที่ผิวหนัง
การอักเสบโดยตรงอาจก่อให้เกิดอาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งปากช่องคลอดและทวารหนัก
การสร้างเกลือน้ำดี
การอุดตันของท่อน้ำดีหรือการสลายเม็ดเลือดแดงอาจทำให้เกิดการสะสมของเกลือน้ำดีในผิวหนัง สิ่งนี้มักนำไปสู่อาการคันอย่างรุนแรง
สิ่งนี้อาจเกิดขึ้นกับมะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลือง (เนื่องจากการสลายตัวของเซลล์) มะเร็งในช่องท้องเช่นตับและถุงน้ำดีและมะเร็งที่แพร่กระจายไปที่ตับ (เช่นเต้านมปอดลำไส้ใหญ่และอื่น ๆ )
บางครั้งการสะสมของเกลือน้ำดีจะเกี่ยวข้องกับโรคดีซ่าน (มีลักษณะเป็นสีเหลืองที่ผิวหนัง) แม้ว่าจะไม่เสมอไป
การหลั่งสารเคมี
สารที่หลั่งจากเนื้องอก (ซึ่งทำให้เกิดอาการ paraneoplastic) หรือสารที่ร่างกายปล่อยออกมาเพื่อตอบสนองต่อเนื้องอกอาจทำให้เกิดอาการคัน อาการคันนี้มักรุนแรงที่สุดที่ขา ในบางกรณีอาการ paraneoplastic เช่นอาการคันอาจเกิดขึ้นก่อนหน้าการวินิจฉัยมะเร็งหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนเช่นมะเร็งปอดที่ไม่ใช่เซลล์ขนาดเล็กหรือต่อมน้ำเหลือง
สารเคมีบางชนิดที่เกี่ยวข้องกับผลกระทบนี้ ได้แก่ ไซโตไคน์ (สารเคมีอักเสบที่ปล่อยออกมาจากเซลล์ภูมิคุ้มกันมักตอบสนองต่อต่อมน้ำเหลือง) สาร P, นิวโรเปปไทด์, พรอสตาแกลนดินและอื่น ๆ
สารเคมีเหล่านี้บางชนิดออกฤทธิ์โดยตรงที่ปลายประสาทเพื่อทำให้เกิดอาการคันในขณะที่สารอื่น ๆ อาจทำให้เกิดการปลดปล่อยฮีสตามีนโดยมาสต์เซลล์และกลไกอื่น ๆ
อาการคันเป็นอาการ paraneoplastic อาจเกิดขึ้นเพียงอย่างเดียวหรืออาจเกี่ยวข้องกับผื่นเช่นเม็ดเลือดแดง, acanthosis nigricans, dermatomyositis, Grover's disease หรือ eruptive seborrheic keratosis
การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน
การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือการรักษามะเร็งอาจทำให้เกิดอาการคันได้ในไม่กี่วิธี วัยหมดประจำเดือนในผู้หญิง (ไม่ว่าจะเกิดจากธรรมชาติการผ่าตัดหรือโดยสาเหตุทางการแพทย์เช่นมะเร็งเต้านม) อาจทำให้เกิดความแห้งกร้านได้ การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนอาจทำให้เกิดอาการร้อนวูบวาบ อาการร้อนวูบวาบเหล่านี้มักจะตามมาด้วยเหงื่อออกสามารถนำไปสู่อาการคันได้ง่าย
กลไกอื่น ๆ
มะเร็งอาจทำให้เกิดอาการคันได้หลายวิธี ตัวอย่างเช่นมาสต์เซลล์ (ซึ่งรับผิดชอบต่อปฏิกิริยาการแพ้และปล่อยฮีสตามีน) อาจทำให้เกิดมะเร็งบางชนิดมากเกินไปโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อสัมผัสกับน้ำร้อนเช่นระหว่างอาบน้ำร้อน โรคนี้มักเกิดกับมะเร็งที่เกี่ยวกับเลือดและความผิดปกติของ myeloproliferative
มะเร็งที่อาจทำให้เกิดอาการคัน
ตามที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้มีมะเร็งบางชนิดที่มีอาการคันมากกว่ามะเร็งชนิดอื่น ๆ บางครั้งอาการคันจะรุนแรงในขณะที่บางครั้งอาจเกิดขึ้นเป็นระยะ ๆ หรือหลังจากอาบน้ำร้อนหรืออาบน้ำเท่านั้น
Leukemias, Lymphomas และ Multiple Myeloma
มะเร็งที่เกี่ยวกับเลือดทุกชนิดอาจมีอาการคัน แต่สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ มะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin มะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทีเซลล์ผิวหนัง (เช่น mycosis fungoides และ Sezary syndrome)
ด้วยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง T cell มะเร็งอาจทำให้เกิดอาการคันได้ทั้งจากการมีส่วนร่วมของผิวหนังโดยตรงและเนื่องจากการหลั่งของสารที่ทำให้เกิดการอักเสบเช่น interleukin-31
ความผิดปกติของ Myelodysplastic เช่น polycythemia vera มักมีอาการคันร่วมด้วย
ด้วยทั้ง T cell lymphomas และ myeloproliferative disorder อาจมีอาการคันที่ผิวหนังเนื่องจากการสัมผัสกับน้ำปีก่อนที่จะวินิจฉัยมะเร็ง
มะเร็งผิวหนัง
มะเร็งผิวหนังเป็นมะเร็งชนิดที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดอาการคัน อาการคันมักเกิดจากมะเร็งเซลล์ต้นกำเนิดและมะเร็งเซลล์สความัสมากกว่ามะเร็งผิวหนัง
มะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก
อาการคันในบริเวณปากช่องคลอดและช่องคลอดหรือบริเวณทวารหนักมักเกิดจากสาเหตุอื่น แต่บางครั้งก็ยังพบได้ในมะเร็งในภูมิภาคเหล่านี้
โรคมะเร็งเต้านม
อาการคันตามอาการของมะเร็งเต้านมไม่ใช่เรื่องปกติ แต่อาจเกิดขึ้นได้ มะเร็งเต้านมอักเสบมักมีลักษณะเหมือนผื่นหรือการติดเชื้อที่เต้านม (เต้านมอักเสบ) ซึ่งแตกต่างจากมะเร็งเต้านมที่พบบ่อย
บางครั้งอาการเริ่มต้นด้วยอาการคันและผื่นเล็ก ๆ ที่อาจถูกมองว่าเป็นแมลงกัดก่อนที่อาการจะแย่ลง โรค Paget ของเต้านมอาจมีอาการคันซึ่งมักเกี่ยวข้องกับผื่นที่หัวนมแห้งและเป็นสะเก็ด
มะเร็งตับท่อน้ำดีตับอ่อนและถุงน้ำดี
มะเร็งใด ๆ ที่รบกวนท่อน้ำดีสามารถนำไปสู่การอุดตันและผลที่ตามมาของเกลือน้ำดีในผิวหนัง สำหรับมะเร็งตับอ่อนโดยเฉพาะมักเกิดกับมะเร็งที่อยู่บริเวณส่วนหัวของตับอ่อน อาการอื่น ๆ อาจรวมถึงดีซ่านปวดท้องน้ำในช่องท้อง (การสะสมของของเหลวในช่องท้อง) และปวดท้อง
มะเร็งระยะแพร่กระจาย
มะเร็งแพร่กระจายสู่ผิวหนัง (การแพร่กระจายของผิวหนัง) อาจมีอาการคัน ในผู้หญิงมะเร็งเต้านมเป็นสาเหตุของการแพร่กระจายของผิวหนังที่พบบ่อยที่สุด ในผู้ชายมักพบมะเร็งปอด มะเร็งอื่น ๆ อาจแพร่กระจายไปที่ผิวหนังเช่นมะเร็งลำไส้ใหญ่และอื่น ๆ
การแพร่กระจายของตับอาจทำให้เกิดอาการคันเช่นเดียวกับอาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งตับขั้นต้น มะเร็งที่แพร่กระจายไปยังตับส่วนใหญ่ ได้แก่ มะเร็งปอดมะเร็งเต้านมมะเร็งลำไส้และมะเร็งผิวหนัง
อาการคันเนื่องจากการรักษามะเร็ง
มีการรักษามะเร็งหลายวิธีที่สามารถนำไปสู่อาการคันได้ ที่พบมากที่สุด ได้แก่ การรักษาแบบกำหนดเป้าหมายและยาภูมิคุ้มกันบำบัดบางชนิดโดยเฉพาะ interferon และ interleukin-2 ยาหลายชนิดอาจทำให้เกิดอาการแพ้หรือการอักเสบของตับซึ่งจะทำให้เกิดอาการคันได้
การรักษาด้วยรังสีมักทำให้เกิดอาการคันโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการรักษาในภายหลังเมื่อผิวหนังเริ่มหายเป็นปกติ
การวินิจฉัย
อาการคันที่ไม่สามารถอธิบายได้ควรได้รับการประเมินโดยแพทย์ของคุณ ขั้นตอนแรกในการวินิจฉัย ได้แก่ การซักประวัติอย่างรอบคอบและการตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุที่ชัดเจนของอาการคัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจรวมถึงการตรวจนับเม็ดเลือดและการตรวจการทำงานของตับ หากสงสัยว่าเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวมะเร็งต่อมน้ำเหลืองหรือโรค myeloproliferative มักจำเป็นต้องมีการทดสอบไขกระดูกเพื่อยืนยันหรือแยกแยะปัญหา
อาจจำเป็นต้องมีการทดสอบภาพเช่นกัน อาการ Paraneoplastic ไม่ใช่เรื่องผิดปกติสำหรับมะเร็งปอดและการประเมินอาจรวมถึงการสแกน CT ทรวงอก (การเอกซเรย์ทรวงอกอาจทำให้เกิดมะเร็งปอดได้ถึง 25%) หากมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นมะเร็งช่องท้องอาจต้องใช้ CT scan ในช่องท้องและการทดสอบภาพอื่น ๆ
แม้ว่าการประเมินจะเป็นลบ แต่ก็จำเป็นต้องติดตามผลอย่างรอบคอบหากไม่พบสาเหตุ ดังที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้อาการคันอาจเกิดขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนก่อนที่จะมีอาการอื่น ๆ ของมะเร็งปอดและอาการคันอาจปรากฏขึ้นหลายปีก่อนที่จะมีการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลือง T cell
หากไม่ได้ระบุสาเหตุทางการแพทย์ที่ชัดเจน (ไม่ว่าจะเป็นอันตรายหรือเป็นมะเร็ง) การจดบันทึกอาการก็เป็นประโยชน์ในบางครั้งรวมทั้งแจ้งให้แพทย์ทราบหากมีอาการใหม่ ๆ เกิดขึ้น
การจัดการ
การจัดการกับอาการคันที่เป็นมะเร็งมีความสำคัญมากในการปรับปรุงคุณภาพชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออาการคันรุนแรงเช่นการแพร่กระจายของตับหรือ T cell lymphomas
บ่อยครั้งการรักษามะเร็งที่เป็นสาเหตุช่วยลดอาการคันได้ อย่างไรก็ตามสิ่งนี้ไม่สามารถทำได้เสมอไปตัวอย่างเช่นในโรคมะเร็งขั้นสูง อาจต้องใช้เวลาสักพักในการแก้อาการคัน
มาตรการการดำเนินชีวิต
มาตรการง่ายๆในการจัดการกับผิวหนังที่คันเนื่องจากการรักษามะเร็ง ได้แก่ :
- คงความชุ่มชื้นได้ดี
- ใช้โลชั่นและครีมที่มีคุณภาพ (หลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่มีกลิ่นหอม)
- ใช้เบกกิ้งโซดาหรือข้าวโอ๊ตผสมกับผิว
- การใช้เครื่องเพิ่มความชื้นในบ้านหากอากาศแห้ง
- หลีกเลี่ยงการโกน
- อาบน้ำอุ่นมากกว่าน้ำร้อน
- พยายาม จำกัด การอาบน้ำทุก ๆ สองสามวันแทนที่จะเป็นทุกวันและหลีกเลี่ยงการนั่งในอ่างนานกว่า 30 นาที
- ปล่อยให้ผิวแห้งตามธรรมชาติหลังอาบน้ำแทนที่จะใช้ผ้าขนหนูถูผิว
- สวมเสื้อผ้าที่สบายและหลวม
- หลีกเลี่ยงเสื้อผ้าที่ทำให้เกิดการเสียดสีหรือเสื้อผ้าหยาบเช่นขนสัตว์ ผ้าฝ้ายและผ้าลินินเป็นที่นิยมมากกว่าเสื้อผ้าใยสังเคราะห์
- การปรับอุณหภูมิให้ต่ำลงหรือปรับเครื่องปรับอากาศเพื่อลดการขับเหงื่อ (การขับเหงื่อจะทำให้อาการคันรุนแรงขึ้น)
- การใช้สิ่งที่ทำให้ไขว้เขวเช่นการสนทนาดนตรีหรืออะไรก็ได้เพื่อช่วยให้คุณหายจากอาการคันได้
- รักษาเล็บให้สั้นเพื่อไม่ให้เกิดรอยขีดข่วนเมื่อคุณนอนหลับ
- ใช้สเปรย์กำจัดแมลงเมื่อต้องออกไปข้างนอกเพื่อหลีกเลี่ยงสาเหตุเพิ่มเติมของอาการคัน
- การหลีกเลี่ยงอาการคันส่วนตัวของคุณ (บางครั้งการจดบันทึกอาการจะช่วยให้คุณระบุได้ว่าอะไรทำให้อาการคันแย่ลงและอะไรที่ช่วยได้มากที่สุด)
- การลดความเครียดเนื่องจากความเครียดทางอารมณ์สามารถทำให้อาการคันรุนแรงขึ้นได้
แน่นอนว่าการหลีกเลี่ยงการเกาเป็นสิ่งสำคัญ แต่มักพูดง่ายกว่าทำ ในการบรรเทาอาการคันคุณอาจลองตบบริเวณนั้นนวดกดเบา ๆ หรือสั่นสะเทือนแทนการเกา การประคบเย็นมีประโยชน์สำหรับบางคน
ยา
มีการใช้ยาหลายชนิดเพื่อช่วยบรรเทาอาการคัน อย่างไรก็ตามก่อนที่จะใช้การเตรียมการใด ๆ ที่ไม่ต้องสั่งโดยแพทย์ (OTC) อย่าลืมพูดคุยกับผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาของคุณ ยาบางชนิดอาจรบกวนการรักษามะเร็ง
ตัวอย่างเช่น Benadryl (diphenhydramine) ต่อต้านผลของยาทาม็อกซิเฟนมะเร็งเต้านม ตัวเลือก ได้แก่ :
- ยาแก้แพ้
- เตียรอยด์เฉพาะที่หรือในช่องปาก
- ยาต้านอาการคลื่นไส้ Zofran
- Questran (สารกักเก็บกรดน้ำดีที่อาจเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่มีอาการคันเนื่องจากการแพร่กระจายของตับหรือเนื้องอกที่ทำให้ท่อน้ำดีอุดตัน)
- Serotonin reuptake inhibitors เช่น Paxil (paroxetine)
- Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors เช่น Cymbalta (duloxetine)
- Neurontin (gabapentin) ยายึดหรือ Remeron (mirtrazapine) ยากล่อมประสาทผิดปกติซึ่งอาจเป็นประโยชน์สำหรับอาการคันที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับ T cell lymphomas
- Emend (aprepitant) ซึ่งเป็นยาที่มักใช้เพื่อป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกี่ยวข้องกับเคมีบำบัด ยานี้เป็นสาร P antagonist
- Tagamet (cimetidine) ที่มีหรือไม่มีแอสไพรินอาจช่วยให้มีอาการคันที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งต่อมน้ำเหลือง Hodgkin
คำจาก Verywell
ส่วนใหญ่อาการคันเกิดจากสิ่งอื่นที่ไม่ใช่มะเร็ง อย่างไรก็ตามอาจเป็นอาการหรือแม้แต่สัญญาณแรกของมะเร็งหลายชนิดในบางกรณี หากคุณมีอาการคันที่ไม่มีคำอธิบายเป็นอย่างอื่นสิ่งสำคัญคือต้องนัดพบแพทย์เพื่อหาสาเหตุ
นอกจากมะเร็งแล้วยังมีเงื่อนไขทางการแพทย์อื่น ๆ ตั้งแต่โรคตับไปจนถึงโรคไตที่อาจเป็นปัจจัยหนึ่งและการรักษาเงื่อนไขเหล่านี้หลายอย่างเช่นเดียวกับมะเร็งมักจะประสบความสำเร็จมากที่สุดเมื่อพบภาวะนี้เร็วกว่า ในภายหลัง.
ในที่สุดแม้ว่าบางคนอาจถือเป็น "อาการที่น่ารำคาญ" แต่อาการคันสามารถลดคุณภาพชีวิตของคุณได้อย่างจริงจัง การพูดคุยกับแพทย์ของคุณอาจช่วยให้คุณระบุทั้งสาเหตุที่แท้จริงและหาวิธีบรรเทาได้
วิธีจัดการผิวหนังคันเนื่องจากมะเร็ง
