ประเภทและวัตถุประสงค์ของการสละสิทธิ์ Medicaid

Medicaid ได้รับการสนับสนุนร่วมกันจากรัฐบาลกลางและรัฐบาลของรัฐเพื่อให้ความช่วยเหลือแก่บุคคลและครอบครัวที่มีรายได้น้อยที่ขาดประกันสุขภาพและผู้ที่ดูแลสุขภาพจะเป็นภาระทางการเงินที่สำคัญ Medicaid ได้รับการจัดการโดยแต่ละรัฐและกฎการมีสิทธิ์จะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ

การสละสิทธิ์ Medicaid ช่วยให้รัฐสามารถทดสอบและพัฒนาวิธีการส่งมอบโปรแกรมที่ได้รับการสนับสนุนจาก Medicaid ของตัวเองซึ่งแตกต่างจากโปรแกรมมาตรฐานของรัฐบาลกลาง โปรแกรมเหล่านี้อาจมีข้อกำหนดคุณสมบัติเฉพาะหรือโปรแกรมอาจดำเนินการเหมือนองค์กรดูแลที่มีการจัดการ ตัวอย่างเช่นโปรแกรม Medicaid อาจได้รับการออกแบบมาสำหรับกลุ่มประชากรที่ต้องการความช่วยเหลือเช่นผู้สูงอายุหรือสตรีมีครรภ์

ในสหรัฐอเมริกา Medicaid เป็นบริการทางสังคมที่ได้รับทุนมากที่สุดสำหรับความต้องการทางการแพทย์และการดูแลสุขภาพของประชากรที่มีรายได้น้อย แม้ว่าในปัจจุบันทุกรัฐจะยอมรับการระดมทุนของ Medicaid และมีโปรแกรม Medicaid ของตัวเอง แต่โปรแกรมเหล่านี้ก็แตกต่างกันไป นอกเหนือจากความสามารถในการยื่นขอการยกเว้น Medicaid แล้วรัฐต่างๆยังอาจ "เลือกไม่ใช้" ในการรับเงินทุนและข้อกำหนดใหม่ของ Medicaid อีกด้วย

การสละสิทธิ์อาจใช้กับโครงการประกันสุขภาพสำหรับเด็ก (CHIP) ซึ่งให้เงินของรัฐบาลกลางเพื่อให้ตรงกับกองทุนของรัฐที่ใช้เพื่อครอบคลุมเด็กที่ไม่มีประกันในครอบครัวที่มีรายได้ค่อนข้างต่ำ แต่ไม่เพียงพอสำหรับคุณสมบัติของ Medicaid (คุณสมบัติของ CHIP แตกต่างกันไปมากจาก รัฐหนึ่งไปยังอีกรัฐหนึ่ง แต่ขยายไปถึงครัวเรือนที่มีรายได้อย่างน้อย 200% ของระดับความยากจนในเกือบทุกรัฐในนิวยอร์กเด็ก ๆ มีสิทธิ์ได้รับ CHIP โดยมีรายได้ครัวเรือนสูงถึง 400% ของระดับความยากจน)

การยกเว้น Medicaid

การยกเว้น Medicaid สามารถทำได้หลายชื่อ ชื่อเหล่านี้รวมถึงการสละสิทธิ์ 1115 รายการ (ได้รับอนุญาตตามมาตรา 1115 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม) การสละสิทธิ์ พ.ศ. 2458 (ได้รับอนุญาตตามมาตรา 1915 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม) บริการการสละสิทธิ์โปรแกรมการสละสิทธิ์การยกเว้นบริการที่บ้านและชุมชน (HCBS) ชื่อเฉพาะสำหรับรัฐเฉพาะ

การยกเว้น Medicaid มีหลายประเภทแม้ว่าจะอยู่ภายใต้อำนาจของมาตรา 1115 และ 1915 ของพระราชบัญญัติประกันสังคม:

• การยกเว้นมาตรา 1115 อนุญาตให้มีการวิจัยและโครงการสาธิตที่ออกแบบมาเพื่อทดสอบการขยายสิทธิ์หรือตัวเลือกความคุ้มครองชั่วคราวตลอดจนวิธีการจัดหาเงินทุนและการส่งมอบ Medicaid การยกเว้นมาตรา 1115 โดยพื้นฐานแล้วจะอนุญาตให้มีโปรแกรม "นำร่อง" หรือ "สาธิต" ที่คาดว่าจะเพิ่มหรือส่งเสริมความครอบคลุมและประสิทธิภาพ ด้วยการขยายตัวของ Medicaid ภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงการสละสิทธิ์ 1115 ได้กลายเป็นที่นิยมมากขึ้นเนื่องจากรัฐต่างๆมองหาวิธีที่ไม่เหมือนใครในการดำเนินการขยาย Medicaid และใช้เงินทุนเพิ่มเติมของรัฐบาลกลางที่ไหลไปยังรัฐเพื่อขยายการเข้าถึงความครอบคลุม มูลนิธิตระกูลไกเซอร์ติดตามการอนุมัติและรอการสละสิทธิ์ 1115 รายการและวัตถุประสงค์ของพวกเขาโดยรัฐ ข้อมูลนี้เปิดเผยต่อสาธารณะทางออนไลน์เพื่อให้ได้รับการอนุมัติข้อเสนอการสละสิทธิ์มาตรา 1115 จะต้องเป็นกลางด้านงบประมาณสำหรับรัฐบาลกลาง (กล่าวคือรัฐบาลกลางไม่สามารถใช้จ่ายกับการสละสิทธิ์ได้มากกว่าที่พวกเขาจะใช้จ่ายโดยไม่มีมัน ). มูลนิธิตระกูลไกเซอร์ติดตามการอนุมัติและรอการสละสิทธิ์ 1115 รายการและวัตถุประสงค์ของพวกเขาโดยรัฐ ข้อมูลนี้เผยแพร่สู่สาธารณะทางออนไลน์ตั้งแต่ปี 2018 ฝ่ายบริหารของ Trump ได้อนุมัติข้อกำหนดการทำงานของ Medicaid สำหรับหลายรัฐผ่านกระบวนการสละสิทธิ์ 1115 แม้ว่าหลายรัฐจะได้รับการอนุมัติ แต่บางรัฐยังอยู่ในกระบวนการอุทธรณ์ทางกฎหมายสำหรับข้อกำหนดนี้ก่อนปี 2018 มีการเสนอข้อกำหนดเกี่ยวกับการทำงานของ Medicaid โดยรัฐต่างๆ แต่ไม่ได้รับการอนุมัติจากรัฐบาลกลาง
• มาตรา 1915 (b) การยกเว้นอนุญาตให้รัฐพัฒนาแผนการดูแลที่มีการจัดการของ Medicaid หน่วยงานของรัฐ Medicaid สามารถทำสัญญากับองค์กรการดูแลที่มีการจัดการ (MCO) เพื่อช่วยจัดการคุณภาพการใช้ประโยชน์และค่าใช้จ่ายในขณะเดียวกันก็ทำงานเพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพของแผนและผลลัพธ์ของผู้ป่วย MCO ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแก่ผู้รับผลประโยชน์จาก Medicaid และรับการชำระเงินสำหรับบริการเหล่านี้จากกองทุน Medicaid ของรัฐ ในปี 2560 69% ของผู้รับประโยชน์ Medicaid ทั่วประเทศได้รับการลงทะเบียนใน MCO
• มาตรา 1915 (c) การยกเว้นบริการที่บ้านและชุมชน (HCBS) อนุญาตให้ผู้รับผลประโยชน์ได้รับผลประโยชน์การดูแลสุขภาพระยะยาวที่บ้านหรือในชุมชนนอกสถานที่ตั้งของสถาบันเช่นสถานพยาบาล ชนเผ่าอเมริกันพื้นเมืองสามารถทำสัญญากับรัฐเพื่อจัดการการยกเว้นในปี 1915 (c) ผ่าน Indian Health Services ภายในขอบเขตของ HCBS รัฐต่างๆยังสามารถเสนอการสละสิทธิ์ในปี 1915 (i), 1915 (j) และ 1915 (k) ได้ทั้งหมด ซึ่งให้ความยืดหยุ่นเพิ่มเติมในการจัดหา HCBS ให้กับผู้อยู่อาศัยที่มีสิทธิ์
• การยกเว้นมาตรา 1915 (b) และ 1915 (c) ที่รวมกันหรือเกิดขึ้นพร้อมกันทำให้รัฐสามารถให้บริการที่ระบุไว้ในมาตรา 1915 (c) โดยทำสัญญากับองค์กรดูแลที่มีการจัดการซึ่งกำหนดไว้ในมาตรา 1915 (b) องค์กรดูแลที่ได้รับการจัดการตามสัญญาให้บริการดูแลสุขภาพตามบ้านและชุมชน

หลักเกณฑ์และกระบวนการอนุมัติการสละสิทธิ์

การสละสิทธิ์ Medicaid แต่ละประเภทมีกฎต่างๆที่บังคับใช้ ข้อเสนอการสละสิทธิ์ของรัฐจะได้รับการประเมินและอนุมัติ / รอดำเนินการ (หรือถูกปฏิเสธ) เป็นกรณี ๆ ไปการสละสิทธิ์มาตรา 1115 จะได้รับการอนุมัติเป็นเวลาสูงสุดห้าปีในขั้นต้นโดยมีการต่ออายุสามปี การผ่อนผันมาตรา 1915 เคยได้รับการอนุมัติเป็นระยะเวลาสองปี แต่ในบางสถานการณ์อาจได้รับการอนุมัติเป็นเวลาห้าปี

การดูแลสถาบันและบริการที่บ้านและชุมชนคืออะไร?

สำหรับบุคคลที่ต้องการการดูแลระยะยาวเช่นผู้สูงอายุ Medicaid จะช่วยจ่ายค่าดูแลนี้ในสถาบันต่างๆเช่นสถานพยาบาล อย่างไรก็ตามสิ่งนี้อาจไม่สามารถทำได้สำหรับหรือเป็นประโยชน์ต่อผู้รับผลประโยชน์เสมอไป มาตรา 1915 (c) การยกเว้นบริการตามบ้านและชุมชนของ Medicaid ให้บริการแก่ผู้ที่ไม่ได้อาศัยอยู่ในสถานพยาบาลผู้รับผลประโยชน์อาจอาศัยอยู่ในบ้านของตนเองแทนหรืออาจอาศัยอยู่กับสมาชิกในครอบครัวหรือผู้ดูแลคนอื่น ๆ หรือในกรณีพิเศษ ช่วยเหลือผู้อยู่อาศัยหรือผู้สูงอายุที่อยู่อาศัยและชุมชนนอกเหนือจากบ้านหรือสถานพยาบาลของตนเอง

Medicaid "เลือกไม่ใช้"

นอกเหนือจากการสละสิทธิ์ในการสร้างโปรแกรม Medicaid ที่ไม่เหมือนใครแล้วรัฐอาจเลือกที่จะ "เลือกไม่ใช้" การระดมทุนของ Medicaid แต่ยังคงเก็บเงินทุนที่กำหนดไว้ก่อนหน้านี้

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ให้เงินทุนสำหรับการขยาย Medicaid สำหรับครอบครัวที่มีรายได้น้อยและฝ่ายนิติบัญญัติตั้งใจที่จะยอมรับการระดมทุนดังกล่าวโดยที่รัฐไม่สามารถรักษาเงินทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางที่มีอยู่ได้หากพวกเขาไม่ยอมรับการขยาย Medicaid เงินทุน. แต่ศาลฎีกาตัดสินในปี 2555 ว่ารัฐไม่สามารถมีภาระผูกพันในการยอมรับเงินทุนใหม่ (และในทางกลับกันครอบคลุมส่วนของค่าใช้จ่ายในการขยาย Medicaid ของรัฐ) การพิจารณาคดีนี้ยังหมายความว่ารัฐจะไม่สูญเสียเงินทุน Medicaid ที่มีอยู่ หากปฏิเสธการระดมทุนเพื่อการขยายตัวของ Medicaid

เป็นผลให้มี 14 รัฐที่ไม่ได้ขยาย Medicaid แต่ยังคงได้รับเงินทุน Medicaid ของรัฐบาลกลางก่อน ACA รัฐเหล่านี้ไม่ต้องใช้การผ่อนผันในการดำเนินการนี้ พวกเขาไม่ได้เปลี่ยนแนวทางการมีสิทธิ์ของ Medicaid และยังไม่ยอมรับเงินทุนของรัฐบาลกลางที่พวกเขาจะได้รับหากพวกเขาต้องการขยาย Medicaid

อย่างไรก็ตามหลายรัฐเลือกที่จะใช้การสละสิทธิ์ 1115 เพื่อขยายโปรแกรม Medicaid ของตนในลักษณะที่แตกต่างจากแนวทางการขยายที่ระบุไว้ใน ACA ตัวอย่างเช่นรัฐอาร์คันซอใช้การระดมทุนเพื่อการขยายตัวของ Medicaid เพื่อซื้อแผนส่วนตัวในการแลกเปลี่ยนการประกันสุขภาพของรัฐสำหรับประชากรที่ขยายตัวของ Medicaid และรัฐได้รับการผ่อนผัน 1115 เพื่ออนุญาตสิ่งนี้เบี้ยประกันภัยรายเดือนสำหรับผู้ลงทะเบียนส่วนขยาย Medicaid บางรายเป็นบทบัญญัติอื่นที่หลายรัฐ ได้ดำเนินการภายใต้การยกเว้น 1115